Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии


Полагают, что электрокардиографическое исследование при хронической пневмонии может помочь в установлении поражения миокарда, в выявлении легочного сердца и сердечной недостаточности. По данным В.Ф. Зеленина и Э.М. Гельштейна, А.А. Мелик-Адамяна, одним из ранних симптомов легочного сердца у взрослых является наклонность к право-грамме, а также уширение и увеличение зубца P во втором и третьем стандартном отведении.
По мнению М.Б. Тартаковского, для легочного сердца характерны признаки гипертрофии правого желудочка в сочетании с глубоким зубцом S в стандартных отведениях и малым вольтажем зубца R. Первые два признака встречаются и при врожденных пороках, но там они сочетаются с увеличением вольтажа зубца R. Часто наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса, высокий зубец P в ГО1 и ГО2, комплекс QRS от ГО1 до ГО2 в форме rS. В отведении уЛ—aVL зубец P изоэлектричен, в уН—aVF положителен. Если в этом отведении он меньше 0,5 мм, то, по мнению Ашмана и Чуала, легочно-сердечной недостаточности нет. По данным А.А. Мелик-Адамяна, электрокардиограмма помогает в решении вопроса о стадии болезни.
Электрокардиографическое исследование детей, больных хронической пневмонией, проводил Н.В. Готман и наблюдал у них нарушение частоты ритма, удлинение систолы желудочков, снижение зубцов T и Р, наличие у некоторых больных электрокардиограммы правого типа. По мнению этого автора, снижение зубцов P и T при хронической пневмонии связано с диффузными дистрофическими изменениями миокарда предсердий и желудочков и с усиленным влиянием блуждающего нерва, которое наблюдается во время обострения болезни. Все изменения электрокардиограммы у больных бронхоэктатической болезнью выражены значительнее. У дошкольников сердечно-сосудистые изменения, по Готману, меньшие, чем у школьников.
Данные Н.В. Готмана о характере электрокардиографических изменений при хронической пневмонии совпадают с данными других авторов.
По мнению Л. Н. Церковной, при хронической пневмонии с бронхоэктазами отмечается уширение зубца P в первом отведении, вольтаж зубцов во втором и третьем отведении, снижен и расщеплен комплекс QRS. Увеличение зубца P у детей, больных хронической пневмонией, находили также С.М. Миркис и Е.Р. Левин. По их данным, это увеличение идет параллельно тяжести заболевания. Б.Н. Семенов и В.Н. Марков, изучавшие электрокардиограммы 83 больных хронической пневмонией (вторая и третья стадия), не находили изменения зубца Р. Эти авторы часто наблюдали увеличение систолического показателя, правый тип электрокардиограммы и изменение формы и величины зубца Т.
Таким образом, литературные данные об особенностях электрокардиограммы у детей, больных хронической пневмонией, противоречивы.
Мы не нашли в доступной литературе работ, которые освещали бы изменения электрокардиограммы при хронической неспецифической пневмонии в однополюсных отведениях.
Нами электрокардиографическое исследование проведено у 101 ребенка. Получено 269 электрокардиограмм. Только у 9 больных электрокардиограммы оказались нормальными (табл. 83). У остальных они были изменены. Характер изменения определялся стадией болезни.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

В группе детей с затяжной пневмонией (подозрение на развитие хронической пневмонии) часто встречалась тахикардия (50%).
У многих был снижен зубец R, преимущественно в стандартных отведениях. Изменения его в большинстве случаев были стойкими.
Надя Б., 6 месяцев, поступила в клинику 6.I 1956 г. Диагноз — затяжная пневмония, рахит I (разгар). Больна два месяца, лечилась безуспешно в районной больнице. До данного заболевания ничем не болела. Состояние ребенка в клинике то улучшалось, то ухудшалось, периодически в легких появлялись влажные хрипы, усиливалась одышка; стойкое улучшение состояния наступило 4.II 1956 г. через три месяца от начала болезни. 11.II 1956 г. девочка выписана в удовлетворительном состоянии. На электрокардиограмме 9.I 1956 г. (рис. 110 а) зубец R в стандартных отведениях снижен; на электрокардиограмме 19.I (рис. 110 б), снятой в период улучшения состояния, зубец R все еще снижен. Удлинен систолический показатель, электрокардиограмма указывает на дистрофические изменения миокарда.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

У 7 больных зубец R был снижен в отведении ГO5 и одновременно отмечался правый тип электрокардиограммы, что вызывало подозрение в изменении правого сердца уже в этой стадии пневмонии.
Изменения зубца T при затяжной пневмонии наблюдались редко и выражались преимущественно в его снижении. Сниженный зубец T чаще встречался в первом и втором стандартном отведении и был нестойким.
Сережа Ш., 1 год 2 месяца. Поступил в клинику 6.VI 1959 г. с жалобами на высокую температуру, кашель, вялость. Болен один месяц. Диагноз— затяжная бронхопневмония, рахит I-II, гипотрофия I. Ранее ничем не болел. На грудном вскармливании. Состояние ребенка улучшилось с 11.VII, но явления в легких не исчезли. Выписан 25.VII 1959 г. для продолжения лечения по месту жительства. В клинике получал антибиотики, гемотрансфузии, витамины, УВЧ на грудную клетку.
На электрокардиограмме 5.VII (рис. 111 а) зубец T в первом стандартном отведении и отведении уЛ снижен. Значительно снижен зубец R в стандартных отведениях. Отмечалось умеренное отклонение электрической оси вправо. Тахикардия. На электрокардиограмме 11.VII (рис. 111 б) зубец R в стандартных отведениях по-прежнему снижен; тахикардия выражена еще значительнее. Все это свидетельствует о поражении миокарда, несмотря на улучшение общего состояния.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Смещенный сегмент RS—Т, расположенный выше изоэлектрической линии, наблюдался у 7 больных, чаще во втором отведении. У 5 больных был удлинен систолический показатель, у 3 это удлинение было большим; при улучшении состояния обычно наступала его нормализация.
Таким образом, для электрокардиограммы больных с затяжной пневмонией характерны тахикардия и снижение вольтажа зубца R, преимущественно в стандартных отведениях. Эти изменения являются длительными и не исчезают при улучшении состояния. Остальные изменения — сниженный зубец. Т, смещенный сегмент RS—Т, увеличенный систолический показатель и уширенный комплекс QRS — наблюдаются реже и нестойки.
У 40% больных первой стадией хронической пневмонии отмечалось снижение зубца R в стандартных отведениях, а иногда и в отведении ГО5. Изменения зубца R были стойкими и наблюдались в течение ряда лет.
Таня Ш., 2 лет, поступила в клинику 19.V 1955 г. Диагноз — хроническая пневмония первой стадии. До этого 4 раза болела воспалением легких. На первом году жизни перенесла корь. Родилась недоношенной весом 2100 г. Вскармливалась грудью. В клинике отмечались бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка (40 дыханий в минуту). В легких тимпанит в нижних отделах и много влажных хрипов с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 ударов в минуту. Печень не увеличена. Реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопия грудной клетки выявила тяжистый правый корень, усиление легочного рисунка в среднем поле справа. Анализ крови 20. V: эр. 4 060 000, Hв 56 ед., лейк. 10 700, э. 9, п. 2, с. 47, л. 36, м. 6, РОЭ 15 мм в час. Температура субфебрильная, периодически с подъемами до 38°. В результате лечения общее состояние девочки быстро улучшилось, исчезли влажные хрипы в легких, с конца мая прослушивалось только жесткое дыхание. При рентгеноскопии грудной клетки в период выздоровления отмечался широкий правый корень.
На электрокардиограмме 25.V 1955 г. (рис. 112) снижен зубец R в стандартных отведениях и отведении ГО5. Зубец T во втором отведении пологий. Выражена значительная тахикардия. Электрическая ось отклонена влево. По поводу обострения хронической пневмонии девочка повторно поступила через четыре года — в мае 1959 г. Так как в клинической картине; кроме некоторого понижения питания, особых изменений не произошло, диагноз оставался прежним. На электрокардиограмме 6.IV 1959 г. (рис. 113) зубец R в стандартных отведениях снижен, как и прежде. Тахикардия, имевшаяся ранее, не наблюдалась. Вместо отклонения электрической оси влево отмечалось нормальное положение электрической оси. Вольтаж зубца R в отведении ГО5 стал значительно выше.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Через три года, в марте 1962 г., девочка обследована повторно. Изменения в легких не прогрессировали. На электрокардиограмме (рис. 114) вольтаж зубца R в стандартных отведениях по-прежнему снижен, ритм изменен в сторону тахикардии. Снижен зубец T во втором отведении, PГО4 слабо отрицателен, РуН несколько увеличен. Изменена форма комплекса QRS в отведениях ГПз и ГО3, а также в ГО1.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Электрокардиограммы данной больной на протяжении семи лет указывают на стойкое поражение миокарда, выражавшееся в снижении зубца R. Тахикардия, отмеченная на последней электрокардиограмме, снижение зубца T во втором отведении, изменение зубца P дают основание диагностировать нарастающее поражение миокарда, хотя клинически прогрессирования болезни не отмечалось.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

У 42% детей с хронической пневмонией в первой стадии был изменен зубец Т: снижен, иногда сглажен или отрицателен; отрицательный зубец T наблюдался главным образом в отведении ГO5 или в однополюсных отведениях от конечностей. Изменения зубца T были стойкими, при улучшении состояния полной нормализации этого зубца не наступало.
Наряду с изменением зубца T в отдельных случаях наблюдалось смещение сегмента RS-T как в стандартных отведениях, так и в отведениях ГП5 и ГО5. Однако при улучшении состояния обычно наступала нормализация этого сегмента.
Тахикардия в первой стадии хронической пневмонии наблюдалась у трети больных (реже, чем при затяжной форме) и была нестойкой. При улучшении состояния ритм становился нормальным, а иногда отмечалась тенденция к его урежению (8 детей). У 11 больных брадикардия выявилась в начале болезни. Таким образом, брадикардия в разные периоды болезни наблюдалась у большинства больных в первой стадии хронической неспецифической пневмонии. Одновременно с этим почти всегда наблюдались другие изменения электрокардиограммы, что дало повод считать брадикардию в этом периоде одним из показателей поражения миокарда. У 4 детей был удлинен интервал P—Q.
Вова В., 4 лет, поступил в клинику 22.VIII 1956 г. на третий день болезни с жалобами на одышку, кашель, затрудненное дыхание, повышенную температуру. Диагноз — хроническая неспецифическая пневмония первой стадии, астматическое состояние. В четырехмесячном возрасте перенес воспаление легких, после чего часто болел бронхитом и пневмонией. При поступлении состояние тяжелое. Отмечались резко выраженная одышка (60—70 дыханий в минуту), втяжение межреберий, раздувание крыльев носа. Питание понижено (вес 15,5 кг). В легких справа на всем протяжении определялось укорочение перкуторного звука, слева снизу звук был с тимпаническим оттенком. С обеих сторон выслушивалось много сухих, влажных и крепитирующих хрипов. Границы сердца нормальны. Тоны приглушены. Пульс 120—140 ударов в минуту. При рентгеноскопии грудной клетки на фоне эмфизематозного просветления легочных полей усилен легочный рисунок. Co стороны крови умеренный лейкоцитоз. Температура субфебрильная. Состояние ребенка постепенно улучшалось. К 30.VIII в легких прослушивалось только жесткое дыхание. Выписан 6.X 1956 г. в удовлетворительном состоянии. На электрокардиограмме 12.IX 1956 г. (рис. 115) интервал P—Q равен 0,24" (вместо 0,12" в норме), в отведении ГП1—CR1, дыхательные изменения зубца R. Электрическая ось отклонена Вправо. Через полгода мальчик поступил повторно с обострением пневмонии. В его состоянии особых перемен не произошло. На электрокардиограмме 9.III 1957 г. зубец P в отведении ГО5 увеличен, а в первом отведении снижен; частичная атриовентрикулярная блокада выражена по-прежнему (Р—Q—0,25").
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Вопреки литературным данным, увеличение зубца P в стандартных отведениях у больных хронической пневмонией первой стадии встречалось редко. Чаще, чем при затяжной пневмонии, отмечалось отклонение электрической оси вправо, правда, оно было нестойким. В отдельных случаях одновременно с отклонением электрической оси сердца вправо наблюдалось снижение зубца R в отведении ГО5. Это было основанием для предположения об изменениях правого сердца. На диагностическое значение отклонения электрической оси вправо при хронической неспецифической пневмонии указывают ряд авторов.
В.Ф. Зеленин, Э.М. Гельштейн, С.В. Шестаков считают, что отклонение электрической оси сердца вправо у взрослых с хроническими процессами в легких вначале связано с изменением положения сердца вследствие эмфиземы легких. Позднее электрическая ось может сместиться в результате ухудшения проведения возбуждения в правом желудочке. Уменьшение зубца RГО5 считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка. Естественно, что сочетание правого типа электрокардиограммы и снижения зубца R го свидетельствует о заинтересованности правого сердца.
Следовательно, для электрокардиограммы, снятой в первой стадии хронической неспецифической пневмонии, характерно стойкое снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях и более выраженное, чем при затяжной пневмонии, изменение зубца Т. Тахикардия в начале болезни отмечается лишь у некоторых больных. Наряду с другими изменениями электрокардиограммы часто наблюдается брадикардия, которая может трактоваться как показатель поражения сердца. Чаще, чем при затяжной пневмонии, электрическая ось отклонена вправо и одновременно снижен зубец R в отведении ГО5, что, несмотря на нестойкость этого показателя, может быть признаком изменения правого сердца уже в этом периоде болезни.
Во второй стадии хронической пневмонии особенно часто наблюдается изменение зубца T (57%). Он обычно снижен или сглажен в стандартных отведениях и отведении ГО5.
Вася Б., 1 год 7 месяцев, поступил в клинику 12.V 1959 г. в очень тяжелом состоянии с жалобами на повышенную температуру, затрудненное дыхание, кашель. Диагноз — хроническая неспецифическая пневмония второй стадии, рахит I. Первый раз заболел воспалением легких в семь месяцев, после чего отмечались частые обострения болезни. Кашель, серый цвет лица и частое дыхание наблюдались и вне обострений. Ребенок резко пониженного питания (вес 7420 г). Выражен цианоз губ, конечностей, дыхание стонущее; лицо одутловатое, веки отечные. В легких, в нижних отделах справа, при перкуссии тимпанит. Выслушивается жесткое дыхание. Количество дыханий 48 в минуту. Правая граница сердца расширена на 1,5 см. На верхушке сердца и в пятой точке систолический шум. Пульс 120—130 в минуту. Печень увеличена на 4 см, селезенка — у края реберной дуги. Рентгенограмма грудной клетки показала неравномерное затемнение в верхнесреднем поле слева. Эмфизематозно просветлены легочные поля справа. Диафрагма подвижна. Значительно увеличены все сегменты сердца. Реакция Пирке отрицательная. Анализ крови: эр. 3 436 000, Нв 57 ед., лейк. 3150, п. 3, с. 23, л. 72, м. 2. Биохимические исследования крови: белка 5,8%, альб. 3,2%, глоб. 2,6%, билирубина 1,09 мг%, реакция Ван-ден-Берга прямая, холестерина 100 мг"%, мочевины 22,4 мг%. В моче белка 0,066%, л. 1—2, эритроциты единичные, гиалиновые цилиндры единичные.
Состояние в клинике все время тяжелое, 19. V по настоянию матери ребенок выписан в тяжелом состоянии. На электрокардиограмме 15. V 1959 г. (рис. 116) T1-ГО5-уЛ-уН сглажен. Снижен зубец R в стандартных отведениях и отведении ГO5. Зубец P в первом, втором и уН отведениях высокий. Резко удлинен систолический показатель. Электрокардиограмма выявила значительное поражение миокарда. Изменение формы комплекса QRS в отведении ГO5 свидетельствует о поражении правого сердца.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Степень изменения зубца T у больных хронической пневмонией второй стадии иногда возрастала в течение болезни.
Тоня А., 4 лет. Поступила в клинику 4.II 1961 г. с жалобами на повышенную температуру, кашель с мокротой, одышку, слабость. Диагноз — хроническая пневмония второй стадии. Остаточные явления рахита. Болела корью в 9 месяцев, коклюшем в 2 года, часто воспалением легких. В течение последнего года болезнь обострялась три раза. Вес при рождении 3600 г. Была на грудном вскармливании. В клинике отмечались вялость, бледность, пониженное питание (вес 13 кг), некоторое увеличение периферических лимфатических желез. В легких прослушивалось жесткое дыхание, влажные хрипы с обеих сторон, количество дыханий 30 в минуту. Левая и правая границы сердца расширены на 0,5 см. Тоны сердца приглушены. Кровяное давление 110/60 мм рт. ст. Печень увеличена на 1,5 см. Реакция Пирке отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки видна тяжистость в нижнемедиальном углу справа. Расширен и тяжист правый корень. Температура субфебрильная с периодическим повышением до 38°. С 11.11 общее состояние девочки улучшилось, физикальные изменения в легких держались длительно. Выписана 3.111 1961 г. в удовлетворительном состоянии. На электрокардиограмме 9.11 (рис. 117 а) зубец Т2_уН снижен; на электрокардиограмме 3.III 1961 г. (рис. 117 б), снятой в период улучшения состояния, зубец T во втором отведении и TГО5 снижен в отведении уН сглажен, снижен также зубец R в стандартных отведениях и отведении ГО5. Отмечалось отклонение электрической оси вправо. Электрокардиограмма указывала на значительное поражение миокарда и давала основание предположить развивающееся поражение правого сердца (сниженный зубец R в отведении ГО5 и отклонение электрической оси вправо).
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Сниженный зубец R в отведении ГO5 одновременно с отклонением электрической оси вправо трактовались как признак поражения правого сердца и у больных во второй стадии хронической пневмонии наблюдались чаще, чем в первой стадии болезни. Однако в период улучшения в ряде случаев отмечалась нормализация этих показателей, что указывает на обратимость изменений правого сердца в этом периоде болезни. У некоторых больных одновременно с отклонением электрической оси вправо и снижением зубца R в отведении ГО5 менялась форма комплекса QRS в отведении ГО1. В этом отведении комплекс QRS становился низковольтным. Эти изменения у многих больных стойко держались, что явилось основанием считать их признаком гипертрофии правого желудочка.
Геннадий Д., 6,5 лет. Поступил в клинику 5.XI 1961 г. с жалобами на кашель, повышенную температуру в течение трех недель. Диагноз — хроническая пневмония второй стадии. До данного заболевания 6 раз болел воспалением легких и очень часто катарами. Вне обострений продолжал кашлять, при ходьбе отмечалась одышка.
В раннем детстве развивался нормально. Ребенок вял, пониженного питания, наблюдается отставание правого угла лопатки. В легких укорочен перкуторный звук в нижних долях с обеих сторон. Много влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, нестойкий систолический шум. Пульс 100—110 ударов в минуту. Реакция Пирке отрицательная. Рентгенограмма грудной клетки: расширены и тяжисты оба корня; грубая тяжистость в нижнелегочном поле справа. Сердце без изменений. Анализ крови: эр. 4 700 000, Hb 85 ед., 14,17 г°/о, лейк. 15 500, э. 14, п. 1, с. 27, л. 54, м. 4, РОЭ 10 мм в час. Количество билирубина 0,71 мг%, реакция прямая, холестерина 145 мг%, мочевины 38 мг%, белка 7,5°/о, альбуминов 3,6%, глобулинов 3,9%. Общее состояние мальчика быстро улучшилось. Физикальные же явления держались стойко. На электрокардиограмме 21.XII (рис. 118) зубец R в отведении ГO5 снижен. Комплекс QRS в отведении ГO1 имеет форму Q—S, которая не встречается у здоровых детей. Электрическая ось значительно отклонена вправо (+100°). На электрокардиограмме, снятой в период улучшения, форма комплекса QRS в отведении ГO1 и ГО5 по-прежнему изменена, электрическая ось отклонена вправо. Электрокардиограмма давала возможность предположить наличие гипертрофии правого желудочка.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Нарушения ритма в виде тахи- и брадикардии отмечены у двух третей больных хронической пневмонией второй стадии. Они наблюдались обычно одновременно с другими изменениями электрокардиограммы и, очевидно, их следует считать признаком поражения миокарда.
Кроме синусовой тахи- и брадикардии, в отдельных случаях у больных второй стадии встречалась экстрасистолия и миграция источника сердечного ритма. Примером политопной экстрасистолии являются электрокардиограммы Любы Л., 10 лет. Диагноз — хроническая неспецифическая пневмония второй стадии. На электрокардиограммах, снятых в разное время, вставочная желудочковая экстрасистола (рис. 119 а), экстрасистола предсердная (третье отведение) и атриовентрикулярная (отведение ГП5 (рис. 119 6)).
У ребенка Гриши Ч., 8,5 лет, на электрокардиограмме от 19.XII 1960 г. (рис. 120) миграция источника сердечного ритма.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

У 4 больных во второй стадии был увеличен систолический показатель и у 5 уширен комплекс QRS. У 14 изменялся зубец P как в сторону увеличения, так и уменьшения. Особенно часто зубец P был изменен в отведении ГO1 (двухфазен или слабо отрицателен).
Таким образом, для электрокардиограммы больных хронической неспецифической пневмонией второй стадии характерны изменения зубца Т, встречающиеся чаще, чем у больных первой стадией болезни. Вольтаж зубца R в этой стадии снижен преимущественно в отведении ГО5, при этом электрическая ось сердца отклонена обычно вправо. Если эти изменения были стойкими и наряду с ними в отведении ГO1 наблюдался малой амплитуды комплекс QRS, мы расценивали это как признак гипертрофии правого сердца.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Больных хронической пневмонией третьей стадии было 8. У 6 из них был изменен зубец Т, чаще он был сглажен или отрицателен.
Анна 3., 12 лет. Поступила в клинику 3.VIII 1957 г. Диагноз — хроническая неспецифическая пневмония третьей стадии. Жалобы — повышенная температура, кашель с отхождением зловонной мокроты, плохой аппетит. Больна 4 года, в течение последнего года с кашлем выделяется мокрота, болезнь часто обостряется. В раннем детстве развивалась нормально. Бледна, понижено питание, увеличены шейные и подчелюстные железы. Пальцы в виде барабанных палочек. Грудная клетка слева сужена. Перкуторный звук укорочен, начиная от третьего ребра слева, справа звук с тим-паническим оттенком. Слева дыхание ослаблено, справа жесткое. Одышка (30 дыханий в минуту). Левая граница сердца расширена на 1 см, первый тон на верхушке усилен, пульс 90 в минуту. Печень увеличена на 1,5 см. Реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопия грудной клетки: интенсивное затемнение, сливающееся с нижним куполом диафрагмы слева. Сосудистый пучок смещен влево. В моче следы белка, единичные эритроциты и лейкоциты. Анализ крови: эр. 4 020000, Нв 56 ед. — 9,3 г%, лейк. 12 500, э. 5, п. 19, с. 44, л. 29, м. 3, РОЭ 69 мм в час. В результате лечения общее состояние девочки улучшилось, стало отходить меньше мокроты, нормализовалась температура. На электрокардиограмме 4.VIII 1957 г. (рис. 121) зубцы T и P в первом отведении сглажены, в отведении UO5 зубец T двухфазен, резко снижен зубец R в отведении ГO5. QRSГО1 имеет форму qr. Электрическая ось отклонена вправо (+113°). Систолический показатель увеличен на 10%. На электрокардиограмме, снятой в период улучшения состояния, отмечалась нормализация систолического показателя, зубец T1 несколько увеличился, а в отведении ГO5 остался двухфазным. Комплекс QRS в отведении ГO5 и ГO1 сохранил ту же форму. Электрическая ось по-прежнему отклонена вправо. Электрокардиограммы указывают на гипертрофию правого желудочка и на значительное поражение миокарда, что при наличии клинических проявлений в данном случае мы считали признаком легочно-сердечной недостаточности. Правильность такой интерпретации была доказана в одном случае на секции.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Коля К, 8 лет, впервые поступил в клинику 4.V 1955 г. с жалобами на частый кашель, повышенную температуру, плохой аппетит. В прошлом болел, корью, коклюшем, частыми простудными заболеваниями. В январе 1955 г. заболел воспалением легких. Болезнь беспрерывно рецидивировала. В клинику поступил в тяжелом состоянии. Серый цвет лица, пальцы в виде барабанных палочек, резко понижено питание (вес 16,5 кг), западение грудной клетки слева, значительная одышка (количество дыханий 32 в минуту). При перкуссии на всем протяжении левого легкого перкуторный звук укорочен, выслушивалось дыхание с бронхиальным оттенком. Правая граница сердца смещена на 1 см влево. Левая граница не определялась. Тоны сердца ясные. Пульс 120 в минуту. Печень увеличена на 2 см. Реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопия грудной клетки: карнификация левого легкого на всем протяжении. Бронхоэктазы в верхних и средних полях. Анализ крови 5.V: эр. 3 780 000, Нв 58, лейк. 8080, б. 1, э. 1, ю. 2, п. 17, с. 38, л. 32, м. 9, РОЭ 41 мм в час. Количество белка в крови 9,8%, холестерина 138,8 мг%, мочевины 22,2 мг%. Сахарная кривая двугорбая. Температура субфебрильная с периодическими подъемами до 39°. При лечении общее состояние мальчика улучшилось, он прибавил в весе, уменьшился кашель, но изменения в легких оставались прежними. На электрокардиограмме 26.V 1955 г. (рис. 122) тахикардия, ритм коронарного синуса, T1-ГО5 сглажены, RГО5 снижен, QRSГО1 имеет форму r. Электрическая ось отклонена вправо. На основе снижения зубца R в отведении ГО5, изменения формы комплекса QRSГО1 и значительного отклонения электрической оси вправо мы диагностировали гипертрофию правого сердца. Остальные изменения электрокардиограммы в сочетании с клиническими данными трактовались как признак легочно-сердечной недостаточности. На электрокардиограмме, сделанной через год, в период обострения (рис. 123), RГО5 снижен, форма комплекса QRS в отведении ГO5RS зубец T в этом отведении отрицателен. Форма комплекса QRS в отведении
ГO1—r. Электрическая ось отклонена вправо. Гипертрофия правого желудочка и значительная легочно-сердечная недостаточность подтверждены на секции. На последней электрокардиограмме, несмотря на ухудшение состояния, не отмечалось ритма коронарного синуса. Очевидно, его появление было связано с вегетативными изменениями.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

К частым нарушениям ритма сердечной деятельности в третьей стадии болезни относится стойкая тахикардия, которой всегда сопутствуют значительные изменения электрокардиограммы. По-видимому, тахикардия в третьей стадии хронической пневмонии — один из признаков недостаточности кровообращения. Изменения зубца P в третьей стадии болезни выражались преимущественно в его снижении или инверсии. Только в отдельных случаях зубец P был заострен и увеличен, главным образом в отведениях ГП и ГО (рис. 124).
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Как видно из приведенных электрокардиограмм, изменения в третьей стадии хронической пневмонии значительны и сводятся в первую очередь к изменению зубца T в стандартных отведениях и в отведении ГО5. В этих отведениях зубец T снижен, сглажен или отрицателен. Характерно снижение зубца R преимущественно в отведении ГО5, появление в этом отведении и отведении ГO1 необычной формы комплекса QRS; имеются основания, чтобы эти изменения в сочетании с выраженным отклонением электрической оси вправо трактовать как признак гипертрофии правого желудочка. Наличие одновременно других изменений электрокардиограммы, а также соответствующих клинических проявлений может быть признаком легочно-сердечной недостаточности.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Электрокардиографические изменения во всех стадиях хронической пневмонии являются стойкими, они не только не исчезали при выписке (табл. 84), но регистрировались иногда в течение многих лет (в отличие от острой пневмонии, при которой изменения электрокардиограммы нормализуются в ближайшие два-три месяца после выздоровления). Однако при улучшении состояния в ряде случаев изменения электрокардиограммы все же уменьшались. Этот процесс обратного развития менее всего выражен в третьей стадии болезни.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Установить степень поражения миокарда при хронической пневмоний в зависимости от возраста можно только при сравнении электрокардиограммы детей разного возраста в пределах одной и той же стадии болезни, поскольку степень электрокардиографических изменений, как видно из изложенного, определяется течением болезни.
В табл. 85 приведены сведения об изменениях электрокардиограммы у детей с хронической пневмонией первой и второй стадии (все больные третьей стадией пневмонии были школьники). Из таблицы видно, что изменение зубца Т, учащение ритма, увеличение систолического показателя в раннем возрасте встречаются чаще, чем в старшем. И только уменьшение зубца RГО5 свидетельствующее об изменениях правого сердца, наблюдается чаще у детей школьного возраста.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при хронической неспецифической пневмонии

Таким образом, электрокардиограмма у детей, больных хронической неспецифической пневмонией, значительно изменена; она указывает на диффузное поражение миокарда, о чем свидетельствует снижение вольтажа зубца R, изменение зубца Т. Часто при хронической пневмонии электрическая ось отклонена вправо, что при снижении зубца R в отведении ГО5 мы считали признаком поражения правого сердца. Отклонение электрической оси вправо, стойкое изменение формы комплекса QRS в отведении ГО5 (низкий R и глубокий S) и отведении ГO1 (низковольтный комплекс QRS или комплекс формы QS, или r) трактовались нами как признак гипертрофии правого сердца, а вместе с другими изменениями электрокардиограммы и клиническими проявлениями эти изменения были основанием для диагноза легочно-сердечной недостаточности.
Степень изменения электрокардиограммы и характер ее при хронической неспецифической пневмонии определяются стадией болезни. В группе детей с затяжной пневмонией чаще встречается тахикардия. Зубец R снижен в стандартных отведениях и только в отдельных случаях в отведении ГО5. Смещение сегмента RS-Т, увеличение систолического показателя, уширение комплекса QRS наблюдаются редко и быстро нормализуются.
Для первой стадии хронической неспецифической пневмонии характерно более частое, чем при затяжном течении, изменение зубца Т. Тахикардия отмечается обычно лишь в начале болезни, почти у всех детей в разные периоды болезни выражена брадикардия. Вольтаж зубца R снижен чаще в стандартных отведениях и у некоторых детей в отведении ГО5, что указывает на заинтересованность правого сердца.
Во второй стадии болезни происходят более значительные изменения зубца Т, зубец R снижен преимущественно в отведении ГО5. Одновременно наблюдается отклонение электрической оси вправо, что свидетельствует о поражении правого желудочка. У некоторых детей имеются признаки гипертрофии правого желудочка.
Наибольшие изменения электрокардиограммы характерны для третьей стадии пневмонии, при которой зубец T изменен особенно часто и значительно. Наличие наряду с признаками гипертрофии правого желудочка других изменений электрокардиограммы и соответствующих клинических проявлений расценивалось как симптом легочно-сердечной недостаточности.
Особенности электрокардиограммы, наблюдающиеся в каждой стадии болезни, имеют значение в случаях, когда решение вопроса о стадии болезни представляет трудности. Если в результате лечения уменьшаются токсические влияния, улучшается вентиляция легких и уменьшается гипоксемия, идут на убыль и некоторые изменения электрокардиограммы. Однако при хронической пневмонии полной нормализации электрокардиограммы не наступает, патологический ее характер проявляется в течение многих лет, этим она отличается от электрокардиограммы при острой пневмонии.
Представление о наибольшем поражении сердца при хронической пневмонии у детей старшего возраста не может быть признано правильным, так как значительные изменения электрокардиограммы встречаются и в раннем возрасте.
Электрокардиографические изменения при хронической пневмонии у детей отличаются от взрослых; в частности, редко наблюдается высокий зубец P в стандартных отведениях, считающийся важнейшим симптомом легочного сердца у взрослых, чаще этот зубец у детей изоэлектричен или двухфазен.
Однополюсные отведения электрокардиограммы при хронической пневмонии помогают выявить поражение правого сердца.