Главная
Мы записали 197 фонокардиограмм низкочастотной характеристики с верхушки сердца 62 детям, больным различными формами нефрита. У половины больных длительность интервала первый-второй тон (механическая систола) оказалась больше длительности отрезка Q—T (систола электрическая); при этом разница между интервалами не превышала 0,04". Такое относительное удлинение механической систолы встречается и у здоровых детей, но не так часто.
Ваня Ч., 11 лет. Диагноз — острый диффузный нефрит. Поступил в клинику 24.V 1961 г. на третьем месяце болезни после лечения в районной больнице в состоянии средней тяжести. В начале болезни отмечалось высокое артериальное давление (160/80 мм рт. ст.), которое было стойким. Левая граница сердца расширена на 1 см. 7.VI мальчику сделана тонзиллэктомия, после которой артериальное давление несколько снизилось и ребенок переведен для долечивания в районную больницу.
На фонокардиограмме 6.VI (рис. 97) механическая систола длиннее электрической на 0,04". Увеличена длительность первого тона. Он расщеплен. Отчетливо виден щелчок открытия.
Если укорочение механической систолы при одновременном удлинении систолы электрической считается (по данным Хегглина) проявлением энергетически динамической недостаточности, то по поводу удлиненной механической систолы в литературе нет единого мнения. Многие авторы удлинение механической систолы также считают патологическим признаком. Можно думать, что некоторая тенденция к удлинению механической систолы при нефрите отражает функциональную недостаточность миокарда.
Характерным для фонокардиограммы при нефрите оказалось и увеличение длительности интервала Q(R) — первый тон (табл. 75), наблюдаемое при первом исследовании у 33 детей. Особенно значительно интервал Q(R) — первый тон был удлинен при хроническом нефрите (рис. 93 а).
Увеличение длительности интервала Q(R) — первый тон считают признаком митрального стеноза. При нефрите оно может трактоваться лишь как показатель значительного функционального нарушения миокарда.
Во время болезни у большинства детей происходили постепенное уменьшение этого интервала и к концу болезни его нормализация. Однако в ряде случаев он оставался удлиненным, несмотря на клиническое выздоровление.
Часто встречается при нефрите изменение первого тона. У 36 детей увеличена длительность его колебаний. Подобные изменения в течение болезни иногда нарастают.
У Неллы С., 1 год 10 месяцев, острый диффузный нефрит развился после перенесенной рожи. На фонокардиограмме, снятой при поступлении в клинику, длительность первого тона нормальная, раздвоен второй тон (рис. 98а). На фонокардиограмме (рис. 98 б), снятой в период клинического улучшения, длительность первого тона увеличена (0,16"), раздвоен второй тон, периодически встречался четвертый тон. На электрокардиограмме снижен зубец Т, что указывало на поражение миокарда. Можно думать, что широкий первый тон фонокардиограммы у этой больной также является показателем нарушения функциональной способности сердца, несмотря на общее улучшение состояния.
У 5 детей первый тон был расщеплен (рис. 97), у 8 одновременно с широким первым тоном зарегистрирован пресистолический галоп (рис. 99 б).
Ира Г., 3 лет, поступила в клинику 20 марта 1959 г. После перенесенной ангины у девочки появились отеки, в связи с чем была госпитализирована в районную больницу, где перенесла приступ ангиоспастической энцефалопатии.
В клинике обнаружены скрытые отеки (проба Олдрича 35').
В моче белка 0,33%, эритроцитов 10—12, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, уд. вес 1005—1026. Мочевины в крови 95 мг%, остаточного азота 102 мг%, белка 9,3%, холестерина 185 мг%.
На верхушке сердца прослушивался систолический шум, периодически отмечалась нестойкая тахикардия. Длительно высоким было артериальное кровяное давление (125/70 мм рт. ст.).
Печень увеличена на 1 см. 6.VII 1959 г. девочка выписана при полном выздоровлении. Диагноз — острый диффузный нефрит (со стойкой гипертонией).
На фонокардиограмме от 30.111 (рис. 99 а) увеличена длительность первого тона, механическая систола длиннее электрической, периодически раздвоен второй тон. На баллистокардиограмме преобладали малые комплексы. На фонокардиограмме от 16. VI появился пресистолический галоп (рис. 99 б). Аускультативно трехчленный ритм не выслушивался. При выписке из стационара пресистолический галоп исчез и на фонокардиограмме.
По мнению Л.И. Фогельсона, при этой форме галопа увеличивается длительность прохождения возбуждения между предсердиями и желудочками и, следовательно, пресистолический галоп является важным признаком для диагностики функциональных нарушений миокарда.
У 20% больных диффузным нефритом, т. е. чаще, чем в норме, наблюдался щелчок открытия, что, очевидно, также служит признаком поражения миокарда. На рис. 100 приведены фонокардиограммы и баллистокардиограмма Жени К., которая долго лечилась по поводу острого диффузного нефрита. Расстояние между осцилляциями второго тона, равное 0,08", и большая амплитуда вторых осцилляций позволяют диагностировать щелчок открытия. Электро- и баллистокардиограммы, снятые у больной, не указывали на значительные изменения. Наличие щелчка открытия заставляет предположить нарушение функциональной способности сердца. Увеличение длительности первого тона, периодически наблюдающееся его расщепление подтверждают это заключение.
Раздвоение второго тона, наблюдаемое примерно у половины больных нефритом, мы не считали признаком патологии. По-видимому, в большинстве случаев оно связано с вегетативными влияниями.
В 50% случаев при нефрите наблюдался третий тон (рис. 101). Многие авторы признают физиологическое значение третьего тона. Однако при нефрите он встречается чаще, чем у здоровых детей, что вызывает сомнение в его физиологической роли при данном заболевании. Частота четвертого тона при нефрите не превышала физиологических норм.
Систолический шум на низкочастотной фонокардиограмме наблюдался реже, чем при аускультации.
Таким образом, на фонокардиограмме у многих детей, больных нефритом, отмечается тенденция к удлинению механической систолы относительно систолы электрической (отрезок Q—Т). Характерно также удлинение интервала Q(R) — первый тон, особенно при хроническом нефрите.
У большинства больных уже при первом исследовании определяется увеличение длительности первого тона. При этом почти всегда электро- и баллистокардиограммы указывают на поражение миокарда. Это служит основанием, чтобы считать увеличение длительности первого тона при нефрите показателем нарушения функциональной способности сердца.
Фонокардиограмма при нефрите дает возможность диагностировать пресистолический галоп, хотя трехчленный ритм сердца при аускультации не определяется. Щелчок открытия митрального клапана и третий тон встречаются при нефрите чаще, чем в норме, и также, очевидно, указывают на поражение миокарда.
Фонокардиограмма низкочастотной характеристики, выявляя нарушение функциональной способности миокарда при нефрите, плохо регистрирует шумы, клинически отмечающиеся у многих больных.