Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом


В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных баллистокардиографическому исследованию больных нефритом. Между тем гемодинамические изменения при нефрите, вызванные в частности повышенным артериальным давлением, отеком крови, предполагают значительные нарушения сократительной функции сердца. В ряде случаев их можно установить обычным клиническим исследованием. Признаки недостаточности кровообращения при нефрите у взрослых всегда указывают на нарушение контрактикальной способности сердца. Ю.Ф. Домбровская находила асистолию у детей, больных нефритом. Однако точно установить начало нарушений сократительной способности сердца, динамику этих нарушений и степень их можно только с помощью более тонких методов исследования, в частности баллистокардиографии.
Баллистокардиограмма одновременно с электрокардиограммой во втором отведении и фонокардиограммой снималась 62 больным. Преобладали дети школьного возраста. Больных от 1,5 до 3 лет было 7. Всего снято 296 баллистокардиограмм.
Результаты баллистокардиографического исследования представлены в табл. 70. У 15 больных при первом исследовании баллистокардиограмма была нормальной, у 10 из них в дальнейшем появились изменения. Особенно часто при диффузном нефрите наблюдались баллистографические кривые с преобладанием малых комплексов (у 23 больных), у 14 эти изменения выявились при первом исследовании. Баллистокардиографические кривые с преобладанием малых комплексов встречались чаще у больных с длительным течением болезни.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Таня Г., 6 лет, в марте 1959 г. перенесла скарлатину, после которой чувствовала себя хорошо. 14.V у нее появилась пастозность лица, ухудшилось состояние. При поступлении в клинику (19.V 1959 г.) состояние тяжелое. Отмечались отеки нижних конечностей, малый диурез. Границы сердца нормальны, первый тон на верхушке глухой, в дальнейшем появился систолический шум. Пульс 80 ударов в минуту. Кровяное давление 110/80 мм рт. ст. Анализ мочи: белка 1,5%; эритроциты выщелоченные, 40—45 в тюле зрения; единичные гиалиновые цилиндры. В последующие дни у девочки нарастала гипертония. 25.V артериальное давление увеличилось до 175/120. В начале июня артериальное давление несколько снизилось, но уровень его все еще оставался высоким в течение июня и июля. На электрокардиограмме снижен вольтаж зубца R в основных отведениях, T1-22—ГО5 снижены. В дальнейшем появилась стойкая тахикардия (106—115 ударов в минуту).
Ребенок выписан в начале августа 1959 г. по выздоровлении с дефектом. Болезнь у девочки периодически обострялась. Диагноз — острый диффузный нефрит, длительное течение.
Первая баллистокардиограмма снята 21.V 1959 г. (рис. 91 а). Амплитуда волн баллистокардиограммы уменьшена и нарушено нормальное соотношение между волнами за счет значительного снижения волны J. На выдохе волна J расщеплена. Длительность интервала HK удлинена до 0,24" (средняя 0,196"). На баллистокардиограмме от 29.V (рис. 91 б) амплитуда волн увеличилась, волны J, К, H периодически расщеплены, в отдельных комплексах волна H большой амплитуды, появился удлиненный интервал RH (0,1"). На следующей баллистокардиограмме от I.VII (рис. 91 в) амплитуда волны J еще более увеличилась, волна К все еще расщеплена, уменьшился интервал HK (0,18"). На баллистокардиограмме от 1.VIII (рис. 91 г), сделанной при выписке из клиники, амплитуда волн большая, периодически изменена волна H (высокая) и удлинен интервал RH (0,1").
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Как видно из серии приведенных баллистокардиограмм, начальные изменения состояли в снижении амплитуды и нарушении отношения между волнами баллистокардиограммы, что указывало на нарушение сократительной функции миокарда. Затем на баллистокардиографической кривой появилось четкое расщепление волн К и J. Многие авторы (Старр и др.) считают, что расщепление волн баллистокардиограммы отражает асинхронную работу желудочков. Поскольку появление расщепленных волн совпало у больной с повышением артериального давления, можно думать, что гипертония и есть причина возникшего асинхронизма.
Одновременно отмечено также удлинение интервала RH (равен 0,1 при пульсе 106 в минуту), что отражает, по-видимому, уменьшение силы сердечных сокращений.
На баллистокардиограмме от I.VII 1959 г. укорочен интервал HK. Чтобы изгнать всю кровь против повышенного давления, требуется времени больше нормального. Укорочение периода изгнания в этих условиях может наблюдаться или при значительном уменьшении количества циркулирующей крови (чего нет при нефрите), или при очень большой силе выброса (против чего свидетельствует измененная баллистокардиографическая кривая), или при уменьшении количества выбрасываемой крови, что, очевидно, имеет место при нефрите и указывает на развитие скрытой недостаточности кровообращения. На следующей баллистокардиограмме (1. VIII) длительность интервала HK уже. нормальная, что свидетельствует об увеличении систолического объема. Следовательно, недостаточность кровообращения при нефрите может возникать в период значительного повышения кровяного давления и в дальнейшем выравниваться.
На улучшение сократительной способности сердца у больной указывало также увеличение амплитуды, а также отсутствие зазубренных волн на последней баллистокардиограмме. Однако полной нормализации баллистокардиограммы не наступило, о чем свидетельствуют высокая волна H и удлиненный отрезок RH.
У 9 детей баллистокардиографическая кривая с преобладанием малых комплексов появилась не в начале, а в течение болезни.
У Вани Г. (электрокардиограмма приведена на рис. 87), несмотря на активное, лечение в клинике в течение трех месяцев, артериальное давление было повышено. Долго не наступало нормализации анализов мочи. Диагноз — острый диффузный нефрит, длительное течение.
В начале болезни на баллистокардиограмме отмечена зазубренная волна К (рис. 92 а). Электрокардиограмма в этот период была изменена: зубец R в стандартных отведениях снижен, комплекс QRS уширен и интервал P—Q увеличен.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

На следующих баллистокардиограммах (рис. 92 б, в) преобладали малые комплексы, что указывало на значительное нарушение сократительной способности миокарда, несмотря на общее улучшение состояния. О поражении миокарда свидетельствовала и электрокардиограмма, на которой по-прежнему отмечалось снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях.
О резком поражении сократительной способности сердца говорят баллистокардиографические кривые с преобладанием недифференцированных комплексов. Такие кривые отмечались у 13 больных. У 8 они выявились при первом исследовании. Хаотичная баллистокардиографическая кривая всегда наблюдалась у тяжелобольных, особенно при хроническом нефрите.
Леокадия П., 10 лет. Поступила в клинику 18.111 1961 г. через 6 месяцев после заболевания, которое началось головной болью, быстрой утомляемостью, появлением отеков. Лечилась в разных больницах, вначале предполагали ревматизм. В клинику поступила в состоянии средней тяжести. Вяла, бледна, понижен аппетит. Скрытые отеки (проба Олдрича 25'). Левая граница сердца расширена на 2 см. Систолический шум на верхушке и на аорте. Пульс 74—60 ударов в минуту. Кровяное давление при поступлении в клинику 150/100 мм рт. ст., в дальнейшем оно оставалось высоким и периодически доходило до 200/140 мм рт. ст., снизилось кровяное давление за день до смерти.
Анализ мочи: уд. вес 1005, белок 0,099%, эритроциты единичные в редких полях, лейкоциты 8—10. Проба по Зимницкому — монотонный и низкий удельный вес. Проба на очищение от мочевины — коэффициент стандартного очищения 24, затем 10,8. Количество мочевины в крови при поступлении 53 мг%, в мае 238 мг%, холестерина 103—96%, белка 7,8—8,7%, альб. 4,07%, глобул. 4,6%. Количество билирубина нормальное. Реакция Ван-ден-Берга непрямая. Глазное дно нормальное.
Баллистокардиограмма от 30.III 1961 г. (рис. 93 а,): в покое и на задержке дыхания зазубрена волна I, резко удлинен интервал RH — 0,12" (пульс 65 в минуту). Периодически встречалась глубокая волна К. Эти изменения остались и после нагрузки. Амплитуда волн после нагрузки не увеличилась.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Баллистокардиографическая кривая указала на значительное нарушение сократительной способности сердца. 18.V состояние девочки резко Ухудшилось. Баллистокардиограмма (рис. 93 б) хаотична, разобраться в отдельных волнах в большинстве случаев невозможно. Амплитуда волн мала. На электрокардиограмме T1 двухфазный, сегмент RS—T1-2-3CR3-ГП3-ГП4-ГО4-ГО5 ниже изолинии, Тул—aVL отрицательный. Время внутреннего отклонения в отведении ГО5 удлинено.
Нарастающее поражение миокарда отразилось на баллистокардиограмме в виде появления недифференцированных комплексов, хаотичной кривой. На резкое, поражение миокарда баллистокардиограмма указывала более отчетливо, чем электрокардиограмма. 26.V 1961 г. девочка умерла. Клинический диагноз — хронический нефрит, уремия.
Патологоанатомический диагноз — хронический межуточный нефрит, осложненный вторично сморщенной почкой. Двухсторонний гидронефроз. Макроскопически — сердце без особых изменений. Гистологическое исследование не проведено.
У некоторых больных, у которых баллистокардиограмма с недифференцированными комплексами отмечалась в начале или в течение болезни, указывая на резкое нарушение сократительной способности сердца, в дальнейшем наступало улучшение баллистокардиографической кривой.
Коля К., 1 год 9 месяцев, поступил в клинику 6.IX 1960 г. с жалобами на частое мочеиспускание, повышенную температуру. Заболеванию предшествовала пневмония. При поступлении состояние тяжелое, ребенок вял, бледен. Периодически рвота. Понижено питание. Скрытые отеки — проба Олдрича 35'. В легких явления пневмонии. Тоны сердца на верхушке приглушены, в дальнейшем появился систолический шум. Артериальное давление 150/60 мм рт. ст. быстро нормализовалось. Печень увеличена на 4, селезенка на 2 см. В моче 0,033% белка, 5—8 лейкоцитов, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Мочевины в крови 45 мг%, остаточного азота 47 мг°/о, белка 6,3%.
Ребенок, кроме обычной терапии, получал гормональные препараты, гемотрансфузии. Состояние его быстро улучшалось. Моча нормализовалась к середине ноября. Выписан 12.XI по выздоровлении. Диагноз — острый диффузный нефрит, благоприятное течение, гипертоническая форма.
На баллистокардиограмме от 10.Х 1960 г. (рис. 94 а) многие комплексы хаотичны, амплитуда волн мала, что указывало на тяжелое нарушение сократительной способности сердца. На электрокардиограмме снижен зубец R в стандартных отведениях.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

На баллистокардиограмме от 9.XI (рис. 94 б) все комплексы дифференцировались. Периодически высокие волны H и L, интервал RH несколько удлинен (0,08"). Последняя баллистокардиограмма свидетельствовала об улучшении сократительной способности сердца. Электрокардиограмма в этот период полностью нормализовалась.
Из отдельных волн баллистокардиограммы при нефрите чаще изменена волна К. У 14 детей ее изменения отмечались в начале болезни, у 7 они появились в дальнейшем.
У многих детей волна К была зазубрена, у многих глубока.
Леня К., 14 лет. Поступил в клинику 13.VI 1961 г. с жалобами на сильные боли в суставах, которые появились после купания в реке. При исследовании у него выявлены скрытые отеки, олигурия. Прослушивался систолический шум на верхушке сердца, пульс 76 ударов в минуту. Кровяное давление 115/60 мм рт. ст., 14.VI—125/90. На электрокардиограмме снижен R1-2-3. При рентгеноскопии грудной клетки умеренно увеличен левый желудочек. Моча высокого удельного веса (1035), следы белка, эритроцитов 3—5 в поле зрения, лейкоцитов 1—2, количество мочевины в крови 42 мг%, остаточного азота 45 мг%, белка 7,5%, холестерина 100 мг%, проба по Зимницкому без особых изменений.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Кровяное давление и моча нормализовались в течение месяц». 15.VII выписан по выздоровлении. Диагноз — острый диффузный нефрит. Благоприятное течение. Основанием для диагноза было умеренное повышение кровяного давления, скрытые отеки, увеличение остаточного азота и мочевины, некоторые изменения мочи, а также электрокардиографические изменения (снижен вольтаж зубца R).
На баллистокардиограмме от 16.VI 1961 г. (рис. 95) видна глубокая волна К в разных фазах дыхания, высокая волна L. Амплитуда волн после физической нагрузки не увеличилась, интервал RH равен 0,1".
На баллистокардиограмме, снятой в период выздоровления, волна К уменьшилась, но полностью не нормализовалась. Электрокардиограмма в течение всей болезни была изменена (снижен R).
Многие авторы находили глубокую волну К при различных заболеваниях — коронарной недостаточности, легочном сердце, гипертонической болезни. В последнем случае ее связывают с замедлением кровотока в нисходящей аорте вследствие увеличения периферического сопротивления. По мнению Р.М. Баевского, глубокая волна К у больных нефритом в сочетании с гипертонией служит косвенным указанием на достаточный энергетический уровень сердечного сокращения. Можно было бы полагать, что глубокая волна К при нефрите также обусловлена гипертонией. Однако надо иметь в виду, что она часто наблюдалась у больных, у которых не было значительного повышения артериального давления. По-видимому, при нефрите глубокая волна К отражает и другие стороны нарушения гемодинамики.
Кроме глубокой волны К, у многих больных нефритом отмечалось увеличение волны L (см. рис. 95). Л.Т. Малая считает, что высокая волна L наблюдается при легочной гипертонии. По мнению Р.М. Заславской, Ю.И. Децика, увеличение волны L отражает повышение давления в малом кругу кровообращения. Возможно, что общий артериолоспазм при нефрите приводит и к гипертонии малого круга кровообращения. Высокая волна L баллистокардиограммы может отражать эти изменения.
У 16 больных (в разные периоды) была увеличена также волна Н, у некоторых детей она была зазубрена.
При нефрите часто отмечалось изменение интервалов баллистокардиограммы. Интервал RH был удлинен в начале болезни у 9 больных, у 8 его изменения выявились в дальнейшем.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Коля H., 7 лет, поступил в клинику 24.IX 1959 г. в состоянии средней тяжести. В середине сентября перенес катар дыхательных путей, после чего у ребенка появились отеки лица и нижних конечностей, которые отмечались и при поступлении в клинику. Co стороны сердца выслушивался приглушенный первый тон, пульс 64 удара в минуту. Печень увеличена па 2 см. Кровяное давление 170/100 мм рт. ст., в последующем оно постепенно снижалось и 16.Х было 110/60. При рентгеноскопии грудной клетки особых изменений не отмечено. На электрокардиограмме снижен зубец R в стандартных отведениях. В моче 3,3% белка, выщелоченные эритроциты покрывают все поле зрения, единичные цилиндры, уд. вес 1011. Нормализация анализов мочи произошла в ноябре. Проба по Зимницкому вначале выявила никтурию, затем она нормализовалась. Количество мочевины в крови при поступлении 76 мг%, к концу первой недели нормализовалось. Выписан 12. XI 1959 г. по выздоровлении. Диагноз — острый диффузный нефрит (гипертоническая форма).
На первой баллистокардиограмме (рис. 96 а) комплексы дифференцируются, RH удлинен. Длительность интервала HK нормальна. На второй баллистокардиограмме RH значительно удлинен и равен 0,11" при ритме сердца 80 в минуту (рис. 96 б). В дальнейшем баллистокардиограмма полностью нормализовалась.
У 12 тяжело больных в разные периоды болезни отмечалось укорочение интервала НК, что мы расценивали как показатель уменьшения ударного объема вследствие значительного нарушения сократительной способности сердца.
У многих детей выявились изменения баллистокардиорафической кривой после физической нагрузки; они наблюдались одновременно с другими изменениями баллистокардиограммы, что усиливало представление о степени функционального поражения сердца.
У больных артериальной гипертонией патологические баллистокардиограммы отмечались особенно часто. Наряду с этим у большинства детей с нормальным артериальным давлением баллистокардиограмма была также изменена. Очевидно, функциональные нарушения при нефрите возникают не только в результате повышенного артериального давления.
Изменения баллистокардиограммы наблюдались при всех формах нефрита, но особенно часто при хроническом нефрите, При котором наряду с другими изменениями особенно значительно было увеличено отношение JK:IJ и KL:IJ и наиболее изменены временные отрезки (табл. 71, 72). Интервал RH был самым длинным, а интервал HK самым Коротким. Наименьший показатель НК:RK (табл. 73), свидетельствующий о малой эффективности сердечного сокращения, также наблюдался при хроническом нефрите, как и наибольший дыхательный индекс.
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом
Баллистокардиографическое исследование сердца у детей, больных острым диффузным нефритом

Все указанные показатели баллистокардиограммы наименее благоприятны у детей раннего и дошкольного возраста. Соотношение JK:IJ и KL:IJ у них особенно увеличено. Интервал RH удлинен больше, чем у школьников. Патологические баллистокардиограммы у детей раннего возраста встречаются чаще (табл. 74), чем у детей других возрастов с аналогичным течением болезни.
В конце болезни, несмотря на выздоровление, полная нормализация баллистокардиограммы наступила только у 5 детей. У остальных наблюдались те или другие ее изменения. У 18 детей баллистокардиографическая кривая была изменена после нагрузки, у 13 отмечена высокая волна Н, у 10 изменена волна К, у 10 преобладали малые комплексы. У ряда детей оставались измененными соотношения HK:RK, JK:IJ и KL:IJ.
При сопоставлении данных баллисто- и электрокардиографического исследования оказалось, что совпадение по степени изменения их наблюдалось у 23 человек в начале исследования и у 28 в периоде выздоровления. У 21 из тех детей, у которых совпадения не было, изменения электрокардиограммы в начале болезни были более значительными сравнительно с баллистокардиограммой. В конце болезни изменения электрокардиограммы преобладали у 11, а баллистокардиограммы у 23 чел. Следовательно, изменения баллистокардиограммы в конце болезни значительнее. Можно высказать предположение, что изменения сократительной способности сердца при нефрите наряду с другими факторами обусловлены и нарушением электролитного обмена, который прогрессирует в течение болезни и оказывает на механические процессы большее влияние, чем на электрические.
В заключение можно отметить, что изменения баллистокардиограммы наблюдались у 92% детей, больных нефритом. Наиболее характерны баллистокардиографические кривые с преобладанием малых и недифференцированных комплексов, с глубокой и зазубренной волной К. Нередко наблюдаются высокие волны L и Н. Увеличено соотношение JK:IJ и KL:IJ. Изменена при нефрите длительность отдельных фаз систолы желудочков. Часто удлинен интервал RH. У тяжелобольных укорочен интервал НК, что связано, по-видимому, с уменьшением систолического объема.
Изменения баллистокардиограммы при нефрите нарастают в течение болезни. При выздоровлении изменения уменьшаются, но полной нормализации баллистокардиограммы не происходит. He всегда отмечается параллелизм между данными электро- и баллистокардиографического исследования: электрокардиографические изменения при нефрите значительнее в начале болезни, а изменения баллистокардиографические в конце.
Наибольшие изменения баллистокардиограммы чаще встречаются при хроническом и длительном течении болезни, а также у детей раннего и дошкольного возраста. Изменения баллистокардиограммы при нефрите не специфичны. Однако глубокая волна К и удлиненный интервал RH встречаются при нефрите чаще, чем при болезнях крови, а высокая амплитуда баллистокардиографической кривой наблюдается при болезнях крови и не встречается обычно при нефрите.