Главная
В.Ф. Зеленин, И.Б. Кабаков и Н.И. Малиновская, Е.Б. Салистовская и И.М. Гринвальд считают изменения зубца T при нефрите основными. По данным Л.И. Фогельсона, электрокардиографическая картина при диффузном нефрите в ряде случаев напоминает инфаркт передней стенки миокарда и отличается от последнего отсутствием смещения сегмента RS—T и изменения зубца Q. Некоторые авторы указывают также на изменение при нефрите зубца P. Л.И. Фогельсон при остром нефрите изредка наблюдал уширение и расщепление комплекса QRS, постоянное увеличение систолического показателя, правый и левый тип электрокардиограммы в зависимости от преимущественного поражения того или другого желудочка. На частоту правого типа электрокардиограммы указывали В.Ф. Зеленин, Е.Б. Салистовская.
Длительность электрокардиографических изменений при нефрите, по данным разных авторов, различна. А.Ф. Тур определяет ее сроком в два месяца. Е.Б. Салистовская отмечает, что нормализация электрокардиограммы происходит позже исчезновения клинических симптомов. По мнению Л.И. Фогельсона, через четыре-шесть недель от начала болезни (иногда и раньше) электрокардиограмма становится нормальной. Л.М. Рахлин, А.К. Адалов считают, что изменения электрокардиограммы появляются не в начале болезни, а через две-три недели, поэтому и нормализация электрокардиограммы происходит в более поздние сроки.
Нет единого мнения и о генезе электрокардиографических изменений при нефрите. Некоторые авторы полагают, что они определяются отеками. Ла Дю и Ашман, Гаретон, Герве и Нок изменения электрокардиограммы связывают с ишемией миокарда, наступающей вследствие быстрого нарастания гипертонии и расширения сердца, М.С. Вовси и Г.Ф. Благман, а также Б.Г. Ширвиндт — с нарушениями коронарного кровообращения. Чиполини, Джорджи и Паци указывают на связь изменений электрокардиограммы при болезнях почек с нарушением обмена веществ. Изучая электрокардиограммы детей с различными заболеваниями почек, они обнаружили изменения, похожие на изменения при гиперкалиемии; по их данным, имеется связь между электрокардиограммой и нарушенной фильтрационной способностью почек. Л.М. Рахлин также считает, что нарушение метаболизма сердечной мышцы имеет значение в происхождении электрокардиографических изменений.
По мнению Д.М. Шилевской и других, изменения электрокардиограммы при нефрите отражают дистрофические изменения в мышце сердца. Е.М. Тареев указывает на роль отека, артериолоспазма, капиллярита, выпота в перикард.
Все литературные данные, посвященные электрокардиографическому исследованию взрослых, больных нефритом, указывают на значительные изменения электрокардиограммы. Данные же, касающиеся генеза этих изменений, сроков их возникновения и нормализации, противоречивы.
Электрокардиографическое исследование детей, больных нефритом, проводилось многими исследователями. Аш, Рубин и Рапопорт нашли изменения электрокардиограммы у 36 из 50 обследованных ими детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет. По данным Берка и Росса, у 13 из 50 был изменен зубец Т. Лa Дю и Ашман у 41 (из 101) обнаружили отклонение электрической оси вправо.
Первое отечественное исследование провела Д.М. Шилевская, которая зарегистрировала электрокардиограммы в стандартных отведениях у 26 больных острым нефритом. У всех детей с тяжелым течением болезни (15) электрокардиограмма была изменена: зубцы T и R снижены, сегмент RS—T смещен вниз и вверх от изолинии. У двух детей отмечалось отклонение электрической оси влево. К концу болезни нормализации электрокардиограммы не наступило. При легком течении болезни эти изменения были менее выраженными и исчезали при выздоровлении детей.
В.А. Бургасова изменения электрокардиограммы обнаружила у всех детей с острым (30) и почти у всех детей с хроническим нефритом (24), причем электрокардиограмма была изменена и тогда, когда клинические изменения сердечно-сосудистой системы не отмечены. Наблюдались главным образом изменения зубцов Р, T и R.
И.Н. Вульфсон выявила стойкие изменения электрокардиограммы у многих детей, больных нефритом. Зубец R, по ее данным, был снижен при отечной форме нефрита. Значительные изменения при нефрите находил также Б.Г. Ширвиндт.
Несколько иные данные получили И.Н. Усов и А.Л. Струцовская. По мнению И.Н. Усова, изменения электрокардиограммы при нефрите встречаются редко (зубец P был изменен у 5 больных из 55, комплекс QRS уширен у 8, изменения зубца T и снижение вольтажа зубцов обнаружены только у 4 больных, а смещение сегмента RS — T — у двух). По данным автора, изменения электрокардиограммы возникают на второй-третьей неделе болезни и приходят к норме при выздоровлении. He нашла особых изменений электрокардиограммы у детей при нефротическом типе болезни и А.Л. Струцовская.
Таким образом, литература об электрокардиографическом исследовании детей, больных нефритом, противоречива. Нет общего мнения о частоте изменений электрокардиограммы и отдельных ее элементов и о стойкости этих изменений. Эта противоречивость объясняется, по-видимому, тем, что наблюдались дети с различной тяжестью заболевания, исследовалось относительно небольшое количество больных. Следует отметить, что в отечественной литературе отсутствуют сравнительные данные об изменениях электрокардиограммы при нефрите в зависимости от возраста, а также об изменениях электрокардиограммы в однополюсных отведениях.
Мы наблюдали 103 ребенка, у которых зарегистрировано 370 электрокардиограмм. При первом исследовании изменения электрокардиограммы обнаружены у 89, а в дальнейшем — еще у 10 детей. Чаще всего был изменен зубец T (52), у 11 больных он был высоким, у остальных снижен, сглажен или отрицателен (табл. 65). Изменения зубца T наблюдались у детей при всех формах болезни и касались преимущественно стандартных и левых позиций грудных отведений. В этих отведениях зубец T был снижен и сглажен, а иногда и отрицателен, и электрокардиограмма указывала на значительное поражение миокарда и напоминала в ряде случаев инфаркт или перикардит (рис. 82).
Толя Б., 6 с половиной лет. Диагноз — острый диффузный нефрит. Поступил в клинику 17.IV 1956 г. с отеками лица, ног. На верхушке сердца выслушивался систолический шум. Артериальное давление 120/60 мм рт. ст.
В моче от 21.IV белка 0,16%, много эритроцитов. Анализ крови от 18.IV: эр. 3 640 000, Hb 51 ед., э. 3, п. 4, с. 69, л. 24, РОЭ 4 мм в час. Мочевины в крови 19 мг%, белка 7,5%, альб. 3,9°/о, глобул. 3,6%.
На электрокардиограмме от 19.IV 1956 г. T1-2-ГП5-ГО4-ГО5 отрицательны, RS—T1-2-ГП5-ГО4-ГО5 дугообразны, R1-2-3 снижен. Общее состояние ребенка быстро улучшилось, в начале мая исчезли отеки; кровяное давление нормализовалось только в середине июля. В моче длительно оставались небольшие изменения, с которыми ребенок был выписан.
Улучшение электрокардиограммы отмечено 19.V (зубец T к этому времени был уже положителен, только зубец R оставался сниженным вплоть до выписки из стационара).
У многих детей мы наблюдали положительные сдвиги в форме зубца T под влиянием кислородной терапии.
Коля Ш., 8 лет, поступил в клинику 19.1 1957 г. на пятый день болезни, которая началась повышением температуры, головной болью. Через два дня появились отеки лица и ног. В анамнезе воспаление легких, корь и коклюш. При поступлении в клинику состояние ребенка средней тяжести. Наблюдались пастозность лица и голеней, одышка; границы сердца были в пределах нормы, тоны ясные. Печень увеличена на 2 см. Кровяное давление вначале 124/90 мм рт. ст. В дальнейшем оно постепенно снизилось. Моча: уд. вес. 1020, выщелоченных эритроцитов до 50 в поле зрения, белка 1,0%. Состояние ребенка улучшалось медленно. 29.III 1957 г. выписан домой. В начале болезни зубец T1-2 был отрицателен, после кислородной терапии отмечалась некоторая его нормализация (рис. 83 а, б).
Вопрос о генезе изменений зубца T при нефрите обсуждался многими авторами. Большинство связывают их с нарушением обменных процессов в миокарде. Положительное влияние на форму зубца T кислородной терапии — показатель того, что среди причин, вызывающих изменение этого зубца, следует учитывать и гипоксемию, которая при нефрите может возникать вследствие капиллярита, артериолоспазма, отека миокарда, гидроперикарда.
Большие изменения зубца Т, касающиеся его снижения и инверсии, наблюдались нами уже при первом исследовании. В ряде случаев при остром нефрите, особенно часто в грудных отведениях, отмечался не отрицательный, а увеличенный зубец Т. Имелись случаи, когда увеличение этого зубца было значительным и прогрессировало в течение болезни.
Галя Б., 6 лет. Диагноз — острый диффузный нефрит. Поступила в клинику 10.XII 1958 г. с жалобами на отеки лица и ног, которые появились после ранее перенесенной ангины. При поступлении в клинику состояние девочки тяжелое. На верхушке сердца прослушивался систолический шум. Кровяное давление 160/120 мм рт. ст. Печень не пальпировалась. В моче 0,66% белка, эритроциты не густо покрывали поле зрения, уд. вес мочи 1009, количество мочевины в крови 34,6 мг%.
При рентгеноскопии грудной клетки левый желудочек увеличен. Общее состояние ребенка улучшилось быстро. Исчезли отеки. Нормализация же мочи и кровяного давления происходила постепенно. Выписана 7.II 1959 г. по выздоровлении.
На первой электрокардиограмме (рис. 84) отмечено некоторое увеличение зубца Т, особенно в левых позициях грудных отведений. Сегмент RS—T2-ГП5-ГО4-ГО5 приподнят над изолинией. На следующей электрокардиограмме (в период улучшения) TГП3-4-5 гигантский. Сегмент RS—ТГП4-ГП5 выше изоэлектрической линии (рис. 85).
У взрослых такой высокий зубец T при заболеваниях почек Л.И. Фогельсон находил только при уремии. В эксперименте высокий зубец T наблюдался при обескровливании, удушении, а в последнее время его обнаружили также при нарушениях минерального обмена. Так, Гесслер вызывал калиевую интоксикацию у кроликов двухсторонней нефроэктомией и отравлением сулемой и на электрокардиограмме наблюдал увеличение зубца Т, удлинение отрезка Q—Т, уширение комплекса QRS, иногда явления блокады одной из ножек пучка Гиса.
По мнению Гильмера, Келлера, для гиперкалиемии характерен высокий и заостренный зубец T с узким основанием, а для гипокалиемии — пологий и расширенный зубец T с широким основанием, удлиненный отрезок Q—T и измененный сегмент RS—Т. Так как высокий зубец T в приведенном случае появился в периоде улучшения, когда не было оснований для гипоксии, можно думать о связи его с нарушением минерального обмена. По-видимому, среди различных факторов, под влиянием которых при нефрите у детей возникают изменения зубца Т, определенное значение имеют как гипоксия миокарда, так и нарушение минерального обмена.
Смещение сегмента RS—T наблюдалось реже, чем изменение зубца Т, и отмечено у 18 больных. По данным Л.И. Фогельсона, смещение RS—T не характерно для нефрита у взрослых.
У 39 в начале болезни был снижен зубец R, особенно у детей, у которых в дальнейшем болезнь приняла затяжное течение и при хроническом нефрите. Во время пребывания в клинике изменения зубца R появились еще у 17 больных, а у 7 они выявились впервые в конце болезни. У многих детей изменения зубца R были стойкими. Снижение зубца R отмечалось в стандартных отведениях, в отведениях ГО и в однополюсных отведениях от конечностей. Резко выраженное снижение зубца R одновременно во всех отведениях мы наблюдали у ребенка, у которого на секции обнаружен гидроперикард. При этом на электрокардиограмме не было инверсии зубца Т, смещения сегмента RS—T и соответствующих этому диагнозу клинических изменений.
Сергей В., 9 лет. Поступил в клинику по поводу капилляротоксикоза, который осложнился диффузным нефритом и быстро привел к уремии и смерти. Co стороны сердца отмечалось увеличение левой границы на 1/2 см, тоны сердца прослушивались отчетливо. При рентгенологическом исследовании отмечено умеренное расширение левого желудочка.
На электрокардиограмме от 8.XII 1956 г. (рис. 86), сделанной незадолго до смерти, резко снижен вольтаж зубца R во всех отведениях, зубец T в 1, 2 и левых позициях грудных однополюсных отведений хотя и снижен, но положителен. Смещения сегмента RS—T нет. На секции 24.XII 1956 г. установлен гидроперикард, гипертрофия левого желудочка, дистрофия миокарда.
Очевидно, резкое снижение зубца R одновременно во всех отведениях является при нефрите признаком гидроперикарда, даже если при этом нет инверсии зубца Т, смещения сегмента RS—T и других клинических проявлений.
Снижение зубца R только в некоторых отведениях, наблюдавшееся при нефрите особенно часто, расценивалось нами как признак поражения миокарда. Видимых отеков, принимаемых некоторыми авторами за причину снижения зубца R, у многих наших больных не было.
Ваня Г., 4 лет. Поступил в клинику 3.XII 1958 г. с жалобами на пастозность лица. При поступлении состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, пульс 109 ударов в минуту, кровяное давление 3.XII 105/75 мм рт. ст., 8.XII 120/60. В моче 9,9% белка, единичные эритроциты, 10—15 лейкоцитов, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, количество мочевины в крови 30,7 мг%, общее количество белка 6,3%. Пастозность лица быстро прошла. Полная нормализация кровяного давления наступила в марте. К этому времени нормализовалась и моча.
На электрокардиограмме от 13.XII 1958 г. (рис. 87) снижен зубец R в стандартных и однополюсных отведениях от конечностей. В первом отведении отмечаются дыхательные колебания зубца R, удлинен интервал P—Q (0,18") и уширен комплекс QRS (0,08"). Снижение зубца R вместе с другими изменениями электрокардиограммы свидетельствовало о поражении миокарда. Низкий зубец R у этого ребенка наблюдался и при выписке из клиники.
Под влиянием кислородной терапии вольтаж зубца R часто увеличивался (рис. 88 а, б).
В ряде случаев в течение болезни отмечалось снижение зубца R в отведении ГО5, что наряду с отклонением электрической оси вправо может иметь значение в диагностике поражения правого сердца.
У 54 больных, по данным ЭКГ, был изменен ритм сердца: у 15 отмечалась тахикардия, у 39 брадикардия. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что тахикардия в острой стадии нефрита прогностически неблагоприятна и служит признаком тяжелых сердечных нарушений. Такая точка зрения высказывалась ранее и нами. Однако наблюдения за большим количеством детей показали, что прогностически неблагоприятна только стойкая тахикардия. Учащение ритма, быстро проходящее, отмечается иногда и при благоприятном течении болезни и является, по-видимому, компенсаторным фактором. Такая нестойкая тахикардия обнаруживалась иногда у детей с высоким артериальным давлением и ангиоспастической энцефалопатией. Значительных изменений электро- и баллистокардиограммы у них не было в течение всего заболевания. Стойкая же тахикардия наблюдалась преимущественно у детей с длительным течением болезни и при хроническом нефрите; в этих случаях она, по-видимому, являлась признаком поражения миокарда.
Таня Г., 7 лет. Болезнь началась после скарлатины и приняла затяжной характер. В-процессе лечения появилась тахикардия; она оказалась стойкой. Наряду с тахикардией были снижены зубцы R1-2-3 и T1-2—ГО5. Измененной была и баллистокардиограмма. Стойкая тахикардия у девочки наряду с другими изменениями расценивалась нами как признак поражения миокарда.
У 39 больных в начале болезни наблюдалась брадикардия, у 12 детей она выявилась позже и часто была стойкой. Течение болезни у детей с выраженной брадикардией чаще всего было благоприятным. Однако в отдельных случаях брадикардия отмечалась при тяжелом течении болезни, что следует иметь в виду при оценке указанного признака.
Большинство авторов полагают, что брадикардия типична для острого нефрита. Однако причины ее возникновения недостаточно ясны. Одни указывают на перевозбуждение блуждающего нерва, другие — угнетение синусового узла и поражение миокарда. По-видимому, оба суждения закономерны и в каждом случае давать оценку этому признаку следует индивидуально.
Примерно у трети больных в начале исследования отмечалось уширение комплекса QRS, у 22 — увеличение систолического показателя. Увеличение интервала P—Q появлялось главным образом в течение болезни, особенно когда она затягивалась. Отсутствие в начале болезни увеличенного интервала P—Q, а также значительное снижение вольтажа зубца R могут иметь значение в дифференциальном диагнозе с ревматизмом.
Оля М., 5 лет. Поступила в клинику 6.III 1956 г. с диагнозом ревмокардит. 9.II перенесла отит, 15.II появились отеки в области глаз, боли в суставах ног. С этого времени у нее наблюдались субфебрильная температура, жалобы на общую слабость, плохой аппетит, боли в суставах, В прошлом болела корью, ветряной оспой, воспалением легких. Поступила в клинику в состоянии средней тяжести. Питание понижено, видимых отеков нет, суставы не изменены. В легких явления левосторонней бронхопневмонии. Границы сердца в пределах нормы. Акцент второго тона на легочной артерии. Пульс 120 в минуту. Печень на 0,5 см выступает из-под края реберной дуги. Миндалины не увеличены, без патологического секрета. 8.III появилась нечистота первого тона на верхушке и в пятой точке, а 19.III — нестойкий систолический шум, брадикардия. Кровяное давление 13.III 128/80 мм рт. ст. В дальнейшем оно то снижалось, то опять доходило до высоких цифр. Нормализация кровяного давления наступила лишь с 24.IV. На электрокардиограмме снижен зубец R1-2 ГП5, сегмент RS—Т2-ГП5 выше изоэлектрической линии. В последующем отмечалось уширение комплекса QRS до 0,1". К концу болезни электрокардиограмма нормализовалась. Анализ крови 7.III: эр. 3 940 000, лейк. 5800, э. 3, п. 1, с. 36, лимф. 56, мон. 4%, РОЭ 27 мм в час. Проба Олдрича 20 мин. Суточный диурез в начале болезни уменьшен (выпивает 500 мл, выделяет с мочой 300 мл). Анализ мочи 7.III: уд. вес 1027, в остальном без изменений. 12.III в моче следы белка. 14.III уд. вес 1020, следы белка, эритроциты в значительном количестве — свежие и выщелоченные. В дальнейших анализах мочи изредка следы белка, единичные эритроциты. Функциональное исследование почек не показало изменений. Девочка выписана 26.IV в хорошем состоянии. Диагноз — острый диффузный нефрит.
Длительное повышение кровяного давления, скрытые отеки и электрокардиографические данные помогли поставить диагноз, который представлял трудности, поскольку в начале болезни особых изменений мочи не наблюдалось.
При первом исследовании у 10 больных выявлено отклонение электрической оси влево, у 8 оно было стойким. У 4 отклонение электрической оси влево появилось в течение болезни. Так как отклонение электрической оси влево бывает и у здоровых детей, его можно считать признаком поражения миокарда лишь при наличии других изменений электрокардиограммы.
Вопрос о том, имеет ли значение левый тип электрокардиограммы при нефрите для диагностики гипертрофии левого сердца, очень существен. Известно, что, кроме отклонения электрической оси, для решения этого вопроса придают значение дискордантности R и T в первом и третьем стандартном отведении, глубокому зубцу S2, уширенному QRS, высокому зубцу RГО5 и отрицательному зубцу ТГО5—ГО6, смещенному сегменту RS—Т, а также увеличенному времени внутреннего отклонения в отведениях ГО5—ГО6, высокому зубцу R и отрицательному зубцу T в отведении уН при вертикальном положении. Однако решить вопрос о гипертрофии желудочков у детей всегда трудно, тем более что в последнее время указанные положения критикуются и пересматриваются даже в отношении взрослых.
Так, Ван-Гут и Стернон исследовали 1000 человек от 18 до 25 лет. По их данным, все приведенные критерии (Соколова—Лиона, Соколова—Рапопорта) не оправдали себя у 40—68% обследованных. В 1956 г. Грант опубликовал результаты исследования 672 больных, у которых в течение пяти недель до смерти записывалась электрокардиограмма. Он сопоставил положение электрической оси сердца с патологоанатомическими изменениями в миокарде. Оказалось, что у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка отклонение электрической оси влево наблюдалось лишь в трети случаев.
У двух наших больных гипертрофия левого желудочка была установлена на секции. У ребенка В. нефрит развился после капилляротоксикоза и быстро привел к уремии и смерти (история болезни приведена на стр. 191). На 10 электрокардиограммах, полученных в разное время болезни, отклонение электрической оси колебалось от +78 до +67°, т. е. отмечался даже некоторый сдвиг электрической оси вправо. На электрокардиограмме, снятой перед смертью (рис. 86), отклонения электрической оси влево также не отмечалось, не было и дискордантности зубцов R и T ни в стандартных отведениях, ни в отведениях ГО. He выявлены и другие, считающиеся обязательными для гипертрофии левого желудочка признаки (уширение комплекса QRS, удлинение времени внутреннего отклонения). На секции же наряду с гидроперикардом отмечена выраженная гипертрофия левого желудочка. Одновременного расширения правого желудочка, которое могло бы изменить характер электрокардиографической кривой и повлиять на отклонение электрической оси сердца, у этого ребенка на секции не найдено. Единственной причиной, которой можно объяснить своеобразие электрокардиографической картины, несмотря на имеющуюся в действительности гипертрофию левого желудочка, является гидроперикард.
У второго ребенка также не наблюдалось отклонения электрической оси влево и о гипертрофии левого желудочка свидетельствовали только высокий зубец RГО5 и несколько смещенный вниз сегмент RS —T1-2-ГП5-ГО5.
Мария П., 9 лет. В 1950 г. перенесла скарлатину, после чего отмечались частые головные боли, однако девочка к врачу не обращалась. В мае 1957 г. появились отеки и асцит, и девочка поступила в клинику. Диагноз — диффузный нефрит (хронический). Левая граница сердца расширена на 1/2 см, на верхушке сердца прослушивался систолический шум. Артериальное кровяное давление 120/75 мм рт. ст., в дальнейшем 130/75. При рентгеноскопии грудной клетки усилена тяжистость в нижнемедиальном углу справа, увеличены размеры левого желудочка. В моче 1,65% белка, лейк. 10—15, эр. 12—15, единичные цилиндры. Проба по Зимницкому — монотонный и низкий удельный вес. Анализ крови: эр. 2 200 000, Hb 36, РОЭ 30 мм в час. Количество мочевины в крови 85 мг°/о, в дальнейшем все время нарастало и 22.VIII 1957 г. составило 357 мг%. В этот день девочка умерла. Патологоанатомический диагноз — хронический нефрит, уремия; со стороны сердца отмечена гипертрофия левого желудочка.
На 10 электрокардиограммах, снятых во время пребывания в клинике, отклонение электрической оси от +75 до + 83°. На электрокардиограмме (рис. 89), снятой незадолго до смерти, отмечались высокий зубец RГО5, несколько сниженный T в отведении ГO4 и ГO5 и смещенный вниз сегмент RS—T1-2-ГП5-ГО4-5, что указывало на изменение левого желудочка.
Сопоставление электрокардиограмм с патологоанатомическими данными показало, что отклонение электрической оси влево не обязательный признак гипертрофии левого желудочка. Определенное значение для этого диагноза имеет высокий зубец R в отведениях ГO4—ГО5, сниженный в этих отведениях зубец Т, смещенный сегмент RS — T как в стандартных, так и левых грудных отведениях.
Отклонение электрической оси вправо наблюдалось у 5 больных (у одного больного появилось в течение болезни) и сочеталось часто со снижением зубца R в отведении ГО5, что может служить признаком поражения при нефрите правого сердца.
Большинство авторов, занимавшихся изучением состояния сердечно-сосудистой системы у детей, больных нефритом, указывают, что поражение сердца в раннем возрасте выражено меньше, чем у более старших детей. Мы на основании электрокардиографического исследования наблюдали обратное явление (табл. 66). Удельный вес значительно измененных электрокардиограмм в группе детей раннего и дошкольного возраста больше, чем у школьников.
Особенно значительны в раннем возрасте изменения зубца Т, они наблюдались у 70% детей этого возраста; у детей дошкольного и школьного возраста — у 48%; часто встречается в раннем возрасте и смещенный сегмент RS—T (30%), у дошкольников и школьников от 10 до 20%.
При сравнении данных, полученных при исследовании сердечно-сосудистой системы у наших больных, с данными, приводимыми М.С. Вовси и Г.Ф. Благманом для взрослых (табл. 67), оказалось, что лишь расширение сердца наблюдается у взрослых чаще, чем у детей. Остальные патологические симптомы наблюдаются с одинаковой частотой, а некоторые у детей встречаются даже чаще, чем у взрослых. Следовательно, сердце детей, больных нефритом, поражается не меньше, чем взрослых; а среди детей разного возраста поражение сердца в раннем возрасте значительнее, чем в других возрастных группах.
Существует некоторая зависимость электрокардиографических изменений от степени повышения артериального давления (табл. 69). У детей со значительным повышением кровяного давления были наибольшие изменения электрокардиограммы. Наряду с этим из 16 больных с нормальным кровяным давлением у 12 электрокардиограмма также была изменена. Это позволяет заключить, что повышение артериального кровяного давления не основная и единственная причина поражения сердца при нефрите.
По мере улучшения состояния у большинства больных происходила и постепенная нормализация электрокардиограммы (табл. 69). Наиболее стойкие изменения наблюдались при хроническом нефрите. Это может иметь некоторое значение при дифференциальном диагнозе между острым нефритом и обострением не диагносцированного раньше заболевания. Детям, у которых после выписки из стационара электрокардиограмма остается все еще измененной, следует уделить особое внимание.
В диагностике поражения миокарда при нефрите определенное значение имеют однополюсные отведения электрокардиограммы. Изменения в этих отведениях имелись у некоторых больных, когда другие отведения, в том числе и отведение ГП, их не выявили. У больного М., 11 лет, на первых электрокардиограммах был снижен зубец R в стандартных отведениях, зубец T2 сглажен, зубец T1 снижен; на электрокардиограмме, полученной в период улучшения состояния (рис. 90), эти изменения уже не зарегистрированы, но отмечался двухфазный зубец T в отведении ГО5, который свидетельствовал об отсутствии полной нормализации электрокардиограммы. В отведении ГП5 и в других отведениях изменения не улавливались.
Более стойкие изменения в отведении ГO1 по сравнению с отведениями ГП встретились у 9 детей; у 36 в отведении ГО они были более значительными. Вместе с тем высокий зубец T чаще отмечался в отведениях ГП, что указывает на целесообразность использования при нефрите как однополюсных, так и двухполюсных грудных отведений.
Подводя итоги электрокардиографического исследования при нефрите, следует отметить, что изменения электрокардиограммы в разные периоды болезни отмечены у 97% детей. У большинства (86%) они возникали в начале болезни. Особенно часто при нефрите встречался патологический зубец Т; у 40% при первом исследовании он был снижен, сглажен или отрицателен, изменения его в отдельных случаях придавали электрокардиограмме некоторое сходство с электрокардиограммой при перикардите или инфаркте.
Под влиянием кислородной терапии происходила нормализация сниженного зубца Т. По-видимому, наряду с другими причинами гипоксия миокарда играет определенную роль в изменении этого зубца. При улучшении состояния часто наблюдался высокий зубец Т. В эксперименте такой зубец регистрируется, в частности, при нарушении минерального обмена, что может быть причиной его изменений и при нефрите.
Для электрокардиограммы при диффузном нефрите характерен также сниженный зубец R, который в разное время болезни наблюдался у большинства больных. Снижение этого зубца не связано с отеками и указывает на поражение миокарда. Резкое снижение зубца R во всех отведениях может быть основанием для диагноза гидроперикарда даже при отсутствии отрицательного зубца Т, смещенного сегмента RS—T и соответствующих клинических проявлений.
Часто при нефрите отмечаются нарушения ритма. Тахикардия в начале болезни бывает быстро проходящей. Стойкая тахикардия прогностически менее благоприятна. Брадикардия отмечена главным образом у бельных с благоприятным течением болезни.
Отклонение электрической оси влево наряду с другими изменениями электрокардиограммы указывает на поражение левого сердца, но не всегда говорит о его гипертрофии. Сопоставление изменений электрокардиограммы и секционных данных показывает, что при гипертрофии левого желудочка встречаются высокий зубец R в отведениях ГО4 и ГО5, сниженный T в этих отведениях и смещенный сегмент RS—Т.
Наряду с признаками поражения левого желудочка у больных с длительным течением нефрита можно было встретить низкий RГО5 и одновременно отклонение электрической оси вправо, что можно трактовать как показатель поражения правого сердца.
Вопреки имеющимся представлениям, изменения электрокардиограммы при нефрите у детей раннего возраста выражены больше, чем у детей старшего возраста.
Сравнение частоты, с какой встречаются признаки поражения сердца у детей и взрослых, больных нефритом, не дает возможности считать, что во время болезни сердце детей поражается меньше, чем сердце взрослых, на что указывают многие авторы. После выздоровления электрокардиограмма обычно улучшается, однако у некоторых детей полной ее нормализации не наступает. За этой группой детей после выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение. При хроническом нефрите наблюдаются наиболее стойкие изменения электрокардиограммы.
Изменения электрокардиограммы при нефрите не специфичны, однако отсутствие изменения интервала P—Q в начале болезни, снижение зубца R следует учитывать при дифференциальном диагнозе с ревматизмом.
При электрокардиографическом исследовании детей, больных нефритом, следует пользоваться как однополюсными грудными отведениями, так и отведениями ГП, поскольку каждое из этих отведений помогает в диагностике поражения миокарда.