Главная
В прошлом столетии причиной его возникновения считали переохлаждение. На этом фоне концепция об инфекционном происхождении нефрита была прогрессивной, так как открывала пути его профилактики. Большая роль в установлении связи между нефритом и скарлатиной принадлежит Н.Ф. Филатову.
По мнению многих авторов, около 4/5 всех нефритов связано в основном со стрептококковой инфекцией. Полагают, что к развитию болезни ведут нефритогенные штаммы стрептококков. В последнее время большое значение в возникновении болезни придают также воздействию различных токсических веществ небактериального происхождения и переохлаждению.
Патогенез диффузного нефрита изучен не полностью. Клинические наблюдения (наличие скрытого периода болезни) и экспериментальные данные (опыты Мазуги с введением кроликам нефротоксической сыворотки) говорят об аллергической его природе. Кавельти находил антитела в почечной ткани у крыс, у которых диффузный нефрит развивался после введения эмульсии почек в сочетании с убитой культурой гемолитического стрептококка, что указывает на значение аутоиммунных изменений.
По мнению Швенткера и Комплера, Ванкуры, ферменты стрептококка, гнездящиеся в носоглотке, способствуют усиленной деполимеризации гиалуроновой кислоты мукопротеинов соединительной ткани почек.
Белки почечной ткани приобретают аутоантигенные свойства, что ведет к развитию аутоантител. Последние связываются с аутоантигенами (белками почечной ткани). Возникает гиперергическая реакция, которая клинически выражается в картине диффузного гломерулонефрита. Одним из ее проявлений является выраженный спазм сосудов почек. Ишемия нарушает эндокринную функцию почек, в результате чего большое количество ренина поступает в кровь, содействует образованию гипертензина, обладающего сильным прессорным эффектом. С точки зрения одних авторов, это вызывает спазм сосудов всего организма, а с точки зрения других, усиливает возникший ранее общий ангиоспазм.
Активное действие ренин-гипертензина наряду с нарушением нервной регуляции играет важную роль в возникновении при диффузном нефрите артериальной гипертонии.
При повышенном давлении и большом наполнении сосудистой системы возможен выход белковых частиц из крови в тканевую жидкость, что приводит к образованию отека. Многие авторы указывают также на повышенную проницаемость сосудистой стенки, облегчающей переход белка в окружающие ткани. По имеющимся в настоящее время сведениям проницаемость сосудистой стенки при нефрите повышена из-за изменения системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза.
Особое значение в патогенезе отека вообще и при диффузном нефрите в частности придается задержке натрия в организме. Обмен натрия регулируется в основном альдостероном — гормоном коры надпочечников. При нефрите гипертония рефлекторно вызывает увеличенное выделение альдостерона и, следовательно, задержку ионов натрия в организме. Вслед за натрием в тканях задерживается вода.
Усиленная реабсорбция натрия вследствие повышения количества альдостерона, увеличение количества белка в тканях в результате повышения проницаемости сосудистой стенки и выхода белковых частиц из крови в тканевую жидкость — основные патогенетические звенья образования отека при нефрите.
Изменение мочи (появление белка, эритроцитов) происходит в основном за счет нарушения порозности сосудов, образующих клубочки. Из-за уменьшения количества крови, фильтрующейся через клубочки, очищение ее от мочевины уменьшено, что приводит в начале заболевания к нестойкому увеличению мочевины в крови.
Клиника нефрита у детей изучалась многими отечественными педиатрами и терапевтами.
Мы наблюдали 103 ребенка, больных диффузным нефритом. В зависимости от течения заболевания они были разделены на три группы. Первую группу составили дети, у которых болезнь протекала благоприятно. Из них в отдельную подгруппу выделены больные с резко выраженной гипертонией, которая могла оказать существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Ко второй группе отнесены дети с менее благоприятным длительным течением болезни. Многие из них поступили в клинику после лечения в других стационарах, они также выделены в специальную подгруппу, поскольку начальные изменения сердечно-сосудистой системы у них не прослежены. Третью группу составили больные хроническим нефритом, у 8 из них была отечно-нефротическая форма болезни.
Иногда возникали трудности в дифференциальной диагностике между острым нефритом и обострением хронического нефрита, так как острый диффузный нефрит у детей может начинаться острой почечной недостаточностью, при которой резко выражена азотемия (до 500 мг% мочевины), гиперкалиемия, олигоанурия. Критерием для дифференциального диагноза служит течение болезни. При остром диффузном нефрите происходит быстрая нормализация значительных функциональных нарушений.
Среди наших больных преобладали школьники (табл. 62). Из детей раннего возраста самому младшему было 1,5 года. Большинство авторов отмечают редкость возникновения нефрита в раннем возрасте, что связано, по-видимому, с особенностями возрастной реактивности.
Большинство больных поступили в клинику в течение первых двух недель заболевания. Болезнь особенно часто начиналась после ангины и гриппа (40 детей).
У многих детей анамнез был отягощен различными инфекциями (32 ребенка перенесли в прошлом два инфекционных заболевания, 13 — три, 6 — четыре и 2 — более четырех инфекций). В отдаленном анамнезе чаще встречались корь, коклюш, воспаление легких и скарлатина. По установившемуся мнению, перенесенные заболевания играют сенсибилизирующую роль.
У большинства больных первыми симптомами болезни были пастозность и отеки лица. Мочевые симптомы с самого начала болезни отмечены у 16, высокая температура — У 3 детей. У одного ребенка болезнь началась кратковременной потерей зрения, у 6 — болями в суставах (дифференциальный диагноз с ревматизмом в этих случаях был затруднен). У 6 детей первым симптомом нефрита была боль в животе. У одного ребенка она была настолько интенсивной, что симулировала острый живот и ребенок был оперирован. По мнению Е.М. Тареева, боли в животе при нефрите служат признаком нарушения кровообращения.
У 2 детей болезнь протекала бессимптомно и выявилась случайно в результате сделанных анализов мочи. У 13 детей (преимущественно с выраженной гипертонией) в клинике отмечалась рвота. Е.М. Тареев считает, что рвота при нефрите может быть как мозгового, так и почечного (рефлекторно вследствие растяжения почечной капсулы) происхождения или как результат отечного состояния стенки желудка. У большинства больных был потерян аппетит. Головная боль в клинике наблюдалась у 15 детей, причем у некоторых из них не было повышено артериальное давление. По мнению Е.М. Тареева. головная боль при нефрите имеет дифференциальное значение и отличает нефритические отеки от сердечных. У 7 больных отмечались приступы ангиоспастической энцефалопатии; у двух из них было умеренно повышено артериальное давление. Течение болезни у детей с ангиоспастической энцефалопатией было благоприятным. Л.И. Фогельсон отмечает, что у взрослых при так называемой мозговой форме нефрита мало поражается сердечно-сосудистая система. Мы же часто у больных с ангиоспастической энцефалопатией наблюдали выраженные изменения электро- и балллистокардиограммы, указывающие на значительное поражение миокарда. Очевидно, в детском возрасте нефрит протекает с большим поражением всех органов.
У 10 больных наблюдалась аллергическая сыпь, что подчеркивало алллергическую настроенность детей, заболевших нефритом, у 4 — геморрагическая сыпь (сюда не входили дети, у которых нефрит возник после капилляротоксикоза). Геморрагические проявления при нефрите связаны, по-видимому, с нарушением сосудистой проницаемости.
У 19 больных отмечалась бледность, которая не соответствовала степени анемизации, что подтверждало мнение тех авторов, которые бледность при нефрите связывают с распространенным сосудистым спазмом.
У 33 больных был диагностирован хронический тонзиллит. Он одинаково часто наблюдался у детей с благоприятным и с длительным течением болезни, у 5 был отит. У большинства детей температура была длительно субфебрильной.
Пастозность и отеки при поступлении в клинику наблюдались у 72 детей. У 18 из них была анасарка. Значительные отеки отмечались чаще при хроническом нефрите (у 8 из 14) и у детей с длительным течением болезни. Развивались они быстро. Наряду с появлением жидкости в полостях отмечался обычно резкий отек наружных половых органов. Ho вынужденного положения даже при больших отеках мы не видели.
Многие авторы подчеркивают частоту больших отеков у детей младшего возраста. Это подтверждается и нашими данными — резко выраженные отеки имелись у 7 из 13 детей раннего возраста.
У 23 детей отеки были умеренными, у 31 отмечалась только пастозность лица и голеней; у остальных наших больных были скрытые отеки, наличие которых устанавливалось пробой Мак Клюра-Олдрича.
У большинства больных отеки и пастозность исчезали в первый месяц болезни, более стойкими они были при хроническом нефрите и у больных с длительным течением болезни.
У всех больных была изменена моча. У двух ее изменения появились в клинике не сразу. У детей с благоприятным течением болезни в моче обнаруживалось много эритроцитов и мало белка или мало и белка и эритроцитов. При длительном течении болезни белка в моче было много, а осадок был малым. Альбуминурия в отдельных случаях доходила до 30%о и была стойкой. В моче детей с хроническим нефритом также чаще обнаруживалось много белка и мало эритроцитов.
В начале заболевания в моче имелось большое количество лейкоцитов, которые иногда покрывали все поле зрения и симулировали пиелит. В дальнейшем лейкоциты быстро исчезали.
Почти у всех детей в начале болезни в моче были единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях отмечались восковидные цилиндры. Высокий удельный вес мочи (от 1020 до 1047) в начале заболевания наблюдался у 19 детей. Изменения мочи чаще были длительными. Иногда после одного-двух нормальных анализов вновь наступало ухудшение. У 52 больных отмечалось постепенное, очень медленное улучшение анализов мочи с последующей ее нормализацией.
У большинства детей с острым нефритом проба по Зимницкому выпадала удовлетворительно. У 31 ребенка вначале болезни отмечалась никтурия. В дальнейшем соотношение дневного и ночного диуреза выравнивалось. У 5 больных с длительным течением болезни проба по Зимницкому вначале была монотонной, но затем нормализовалась. У 7 детей с хроническим нефритом отмечалась значительная функциональная недостаточность почек. У 47 детей определялся коэффициент очищения от мочевины по Ван-Слайку. Нарушение функции почек с помощью пробы на очищение устанавливалось чаще (28 больных), чем при использовании пробы Зимницкого. У 22 больных с острым диффузным нефритом в начале болезни было умеренно увеличено количество мочевины и остаточного азота в крови. У 5 детей диагностирована острая почечная недостаточность, мочевина и остаточный азот в крови у них были резко увеличены (до 500 мг%). В течение двух недель у 3 наступила полная нормализация функции почек, у 2 острая почечная недостаточность окончилась смертью (нефрит у них был осложнением капилляротоксикоза).
У многих детей отмечалось изменение морфологического состава крови. У 22 больных наблюдалась выраженная анемия, которую при нефрите связывают с отеком крови, с понижением кроветворения вследствие нарушения функции почек, гемолизом. Чаще всего анемия наблюдалась в начале болезни при выраженной гипертонии (14 больных) и при хроническом нефрите (6 больных). У 7 детей анемия была значительной. Количество эритроцитов снижалось до 1 300 000, Нв до 20 ед. Резко выраженная анемия сопровождалась иногда омоложением не только красной, но и белой крови, что заставляло в отдельных случаях проводить дифференциальный диагноз с лейкозом.
У некоторых больных при остром диффузном нефрите отмечалось увеличение количества эритроцитов до 5—5,5 млн. Co стороны белой крови в ряде случаев наблюдался лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда эозинофилия (как в начале, так и в конце заболевания).
У 67 детей была высокая и ускоренная РОЭ (до 50—70 мм в час). При выздоровлении отмечалось улучшение состава крови, но полная нормализация наступила только у 27 больных.
У 19 больных в начале болезни наблюдалась одышка, иногда одновременно изменение в легких в виде укорочения перкуторного звука, наличия влажных и крепитирующих хрипов. Нередко отмечались рентгенологические изменения: у 15 детей усиление легочного рисунка, у 21 расширение корня легких. Частота изменений в легких заставляет считать их одним из проявлений болезни.
У 40% больных была увеличена печень, особенно у больных с резко выраженной гипертонией и хроническим нефритом, у многих нарушена ее функция. Из 54 детей у 7 количество билирубина оказалось умеренно увеличенным (до 1,3 мг% по Ван-ден-Бергу). Прямая реакция Ван-ден-Берга отмечена у 15 детей с гипертонической формой и длительным течением болезни. Количество холестерина в крови было увеличено у 25 из 87 обследованных. У 51 ребенка (из 96) было уменьшено количество белка крови, чаще всего умеренно (в пределах 6,0—6,5%). Резкое снижение белка (4,5—5,5%) наблюдалось преимущественно при хроническом нефрите и у больных с длительным течением болезни, выраженными отеками и большим количеством белка в моче. У 18 больных количество белка было нормальным, а у 27 несколько увеличенным (8,5—9%). Увеличение белка отмечалось у больных с благоприятным течением болезни и было нестойким.
Независимо от общего количества белка у всех детей было нарушено соотношение между альбуминами и глобулинами (в сторону снижения альбуминов и увеличения глобулинов). У 8 из 9 обследованных была патологической сахарная кривая. Значительные функциональные нарушения печени наблюдались у больных с артериальной гипертонией, что указывает на связь между этими нарушениями и состоянием сердечно-сосудистой системы. Увеличение селезенки у наших больных отмечено только в 3 случаях.
У 73 больных при поступлении в клинику было повышено артериальное кровяное давление, из них у 35 значительно. У 44 детей артериальное давление повысилось в дальнейшем. Таким образом, артериальное давление в разные периоды болезни было повышенным у 84% детей. Цифры максимального давления достигали 160—170 мм рт. ст., а в дальнейшем были еще выше, минимального — до 120мм рт. ст. (табл. 63).
В течение болезни максимальное давление у 35 детей изменялось, снижаясь до нормальных и более низких цифр, затем опять повышалось (транзиторное давление), у 14 длительно держалось на высоком уровне (стойко высокое). У 38 отмечена постепенная нормализация артериального давления.
Колебания минимального давления в течение болезни были меньшими, чем колебания максимального давления.
У 48 больных с острым нефритом артериальное давление стало нормальным к концу первого месяца болезни, у 26 оно нормализовалось в течение второго месяца болезни, у 10 еще позднее и у 3 нормализации давления в клинике не наступило. У 20 больных при выздоровлении оставалось измененным пульсовое давление. У 11 оно было повышено из-за значительного снижения минимального давления, у 9 понижено из-за некоторого снижения максимального давления.
Наряду с повышением давления при нефрите отмечались ii другие изменения сердечно-сосудистой системы. Еще Брайтом было установлено, что одновременно с заболеванием почек поражается сердце.
В 1898 г. Геншен указал на гипертрофию сердца при нефрите. Нобекур среди различных форм нефрита выделял кардиальную с выраженным кардиоваскулярным синдромом. Кардиальная форма нефрита описана и Л.И. Фогельсоном. На поражение сердца и на постоянство его изменений при нефрите указывает Е.М. Тареев. М.С. Вовси и Г.Ф. Благман считали, что больной с острым диффузным гломерулонефритом на первом этапе заболевания является прежде всего больным с сердечно-сосудистыми расстройствами.
Причины частого и значительного поражения сердца при остром диффузном нефрите объясняются по-разному. По мнению Г.Ю. Явейна, жидкость при нефрите выводится из организма медленно, вследствие чего сердце тратит больше энергии. С отеком крови, возникающим вследствие сложного нарушения выделительной деятельности почек, связывают гемодинамические нарушения при остром нефрите Е.М. Тареев. Б.А. Черногубов. Авторы распространенной гипертонической концепции нефрита считают, что к поражению сердца ведет разлитой спазм прекапиллярных артерий, почему нередко уже в первые дни болезни появляется расширение его полостей. Л.И. Фогельсон большое значение придает изменению капиллярной сети под влиянием инфекционно-токсических воздействий, вследствие чего миокард поражается одновременно с почками. Б.Г. Ширвиндт, изучая поражение сердца при скарлатинозном нефрите у детей, указывал на возможность аллергического миокардита. Пo мнению М.Я. Арьева, В.Ф. Зеленина, И.Б. Кабакова, П.Н. Степанова, при остром нефрите сердце вовлечено в патологический процесс первично вследствие анатомо-функционального его поражения (кардиогенная теория недостаточности кровообращения при нефрите).
Клиническим проявлением поражения сердца является прежде всего его расширение. Е.М. Тареев приводит сводные данные, из которых видно, что признаки расширения сердца имеются у 1/3 больных нефритом. Т. С. Суслова отмечает увеличение размеров сердечной тупости в 41%, а Е.В. Альбова в 91 % случаев.
М.С. Вовси и Г.Ф. Благман указывают на диффузное расширение сердца при остром нефрите во всех направлениях. По данным М.С. Вовси, основанным на рентгенологическом исследовании, увеличение границ сердца связано не только с расширением его полостей, но и с гидроперикардом. Альвенс и Mooг также сообщают о наличии при нефрите жидкости в полости сердечной сорочки.
К.П. Иванова-Глухова постоянно находила у больных нефритом систолический шум, акцент на легочной артерии. Т.С. Суслова отметила систолический шум у 1/4 больных, М.С. Вовси и Г.Ф. Благман — у 7,4%; У 44,6% эти авторы находили глухие тоны, наличие которых они объясняли растяжением полостей сердца. Многие авторы описывали пресистолический ритм галопа у тяжело больных нефритом.
Для острого нефрита характерно урежение ритма сердечных сокращений. В.Г. Павлов находил урежение пульса до 30 ударов в минуту. М.С. Вовси и Г.Ф. Благман обнаружили, что пульс у больных нефритом колеблется между 48 и 62 ударами в минуту; у 55,6% больных, по данным этих авторов, число сокращений сердца ниже 60 в минуту.
Замечено, что при диффузном нефрите значительно повышается венозное давление и увеличивается масса циркулирующей крови в связи с нарушением кровообращения. Значение имеет также изменение проницаемости капиллярных стенок, острое падение водоотделительной функции почек, понижение солевого обмена между тканями и кровью, нарастание объема форменных элементов. Это увеличение особенно значительно в ранние сроки болезни.
Относительно поражения сердца при нефрите у детей высказывания противоречивы. Б. Г. Ширвиндт, изучая скарлатинозные нефриты, пришел к выводу, что сердечно-сосудистый синдром занимает ведущее место в клинической картине этого заболевания. По его данным, тахикардия, раздвоение первого тона, одышка, увеличение печени, цианоз, наблюдавшиеся у больных скарлатинозным нефритом, есть результат недостаточности кровообращения.
В.П. Бисярина, наблюдавшая 32 больных от 7 до 13 лет с нефритом нескарлатинозной этиологии, подчеркивала, что изменения сердечно-сосудистой системы в первые дни болезни выступали на первый план. На поражение сердечно-сосудистой системы у детей, болевших нефритом в военное время, указала Ю.Ф. Домбровская. По ее мнению, при нефрите у детей нарушаются все функции — автоматизма (бради- и тахикардия), возбудимости (экстраснстолия), сократимости (гипо-и асистолия).
Шантель с сотрудниками отмечал, что гиперэргическая реакция, вызванная инфекцией, особенно сильное влияние оказывала на почки и миокард. По данным Плюктунна и Гоземанна, многие дети с диффузным нефритом были направлены в стационар как сердечные больные и только потом у них выяснялся истинный характер болезни. У некоторых детей эти авторы нашли тяжелую сердечную недостаточность. Значительные изменения сердечно-сосудистой системы у детей описали В.В. Шицкова-Мартынкина, В.А. Бургасова, И.Н. Вульфсон. По данным многих авторов, сердце у детей, больных нефритом, сильнее поражается в начале болезни и у старших детей его изменения большие, чем у младших.
В противоположность приведенным данным имеются указания на то, что при нефрите у детей нет особых изменений сердца. А.Б. Воловик лишь у небольшого количества из 92 наблюдаемых детей находил расширение сердца и приглушение тонов. У многих из них эти изменения он объяснял наличием транссудата в перикарде. Доказательством малого поражения сердца являются, по мнению А.Б. Воловика, незначительные морфологические изменения; однако этот факт известен многим клиницистам и не расценивается ими как признак отсутствия функциональных изменений миокарда при жизни. К точке зрения А.Б. Воловика об отсутствии значительных изменений сердца при нефрите у детей присоединяется И.Н. Усов.
При клиническом исследовании 103 больных изменения сердца мы не обнаружили только у двух. У 38 был приглушен первый тон на верхушке, чаще всего в начале болезни и у больных с высоким артериальным давлением; у 25 первый тон был акцентуирован. У 58 больных прослушивался систолический шум, у 34 он определялся уже при поступлении в клинику. Систолический шум, как правило, был нестойким: то усиливался, то уменьшался, однако в большинстве случаев к моменту выписки больных он не исчезал. Систолический шум чаще выслушивался у детей с высоким артериальным давлением.
Расширение сердца влево отмечено у 18 больных, в основном оно было умеренным. При улучшении состояния (обычно на второй-четвертой неделе болезни) происходила нормализация границ сердца. При рентгенологическом исследовании увеличение и гипертрофия левого желудочка наблюдались у больных. У одного ребенка найдено увеличение левого и правого желудочков.
У 50 при поступлении в клинику был нарушен ритм сердечной деятельности (тахи- и брадикардия).
Клинические симптомы, указывающие на поражение сердца, наблюдались независимо от возраста (табл. 64), однако приглушение первого тона на верхушке чаще встречалось в раннем возрасте. У всех больных проводилось электро-, баллисто- и фонокардиографическое исследование.
