Главная
Длительность механической систолы (первый-второй тон) при болезнях крови, как и у здоровых детей, равнялась длительности электрической систолы или была меньше ее на 0,03—0,04". Расстояние Q(R) — первый тон (табл. 60) также соответствовало возрастным нормам.
Часто при болезнях крови наблюдалось расщепление и раздвоение второго тона (63%) (табл. 61), что нельзя считать признаком патологии, так как и у здоровых детей второй тон бывает раздвоен. При капилляротоксикозе раздвоенный второй тон регистрировался у 8 из 11 детей. У 15 детей наблюдался так называемый щелчок открытия митрального клапана. Особенно часто он регистрировался при болезни Верльгофа, капилляротоксикозе и гемофилии. Для примера приводим фонокардиограмму ребенка Г. Диагноз — гемофилия. Ребенок периодически поступал в клинику по поводу кровоточивости. В момент регистрации фонокардиограммы кровотечение было связано с травмой слизистой оболочки щеки. Отмечалась выраженная анемия. Анализ крови: эр. 2 570 000, Нв 49%, 8,17 г%. На фонокардиограмме (рис. 80) щелчок открытия (расстояние от конечных больших осцилляций второго тона до следующих осцилляций такой же амплитуды — 0,1").
Увеличение длительности колебаний первого тона мы наблюдали у 24 детей (рис. 78, 79). Многие авторы сообщают, что такое увеличение имеет значение для диагностики нарушений сократительной способности сердца, но генез этого явления трактуют по-разному. По мнению Н.М. Коган, удлинение продолжительности средней части первого тона соответствует удлинению фазы изометрического напряжения желудочков и наблюдается обычно у детей при различных интоксикациях. Н.Е. Кавецкий и А.А. Ступницкий увеличение длительности первого тона связывают с нарушением сократительной способности миокарда и подтверждают это клиническими данными. Широкий первый тон отмечается ими у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью той или другой степени. В.Н. Дяченко наблюдал увеличение длительности первого тона на верхушке у различных больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и считал, что в генезе его лежит неодновременное сокращение желудочков.
По нашим наблюдениям, увеличение длительности колебаний первого тона наблюдалось особенно часто у детей с выраженными изменениями электрокардиограммы и баллистокардиограммы. Поэтому мы считаем, что широкий первый тон при болезнях крови у детей служит показателем нарушения у них сократительной способности сердца.
У 8 больных был отмечен пресистолический галоп.
Тома А., 10 лет. Поступила в клинику 23.IV 1960 г. по поводу врожденной гемолитической шаровидноклеточной анемии (болезнь Миньковского—Шофара). Кризы с четырехлетнего возраста. В апреле после гриппа, появились слабость, головная боль, рвота. Одновременно с ней по поводу данного заболевания лечились ее сестра и брат. При поступлении отмечена резкая бледность, выслушивался систолический шум на верхушке сердца, трехчленный ритм аускультативно не определялся. Печень увеличена на 2, селезенка — на 3 см. Анализ крови 23.IV 1960 г.: эр. 2 600 000, Hв 42 ед., лейк. 24 300, э. 2, миелоб. 8, с. 51, л. 27, м. 12, РОЭ 40 мм в час; анизо- и пойкилоцитоз, полихромазия. Резистентность эритроцитов: минимальная 0,7, максимальная 0,32.
На фонокардиограмме 30.IV увеличена длительность первого тона, пресистолический галоп (рис. 81). На баллистокардиограмме преобладали малые комплексы, значительно снижена амплитуда баллистокардиографической кривой при нагрузке На электрокардиограмме смещен сегмент RS-Т.
Пресистолический галоп у данного ребенка и увеличенная длительность первого тона расценивались нами как признак поражения миокарда. На поражение миокарда указывала и баллистокардиограмма. Наименьшее диагностическое значение в данном случае имела электрокардиограмма. В дальнейших исследованиях, сделанных при улучшении состояния больной, длительность первого тона нормализовалась, пресистолический галоп не наблюдался.
Пресистолический галоп зарегистрирован и на фонокардиограмме ребенка М.
У большинства детей амплитуда первого тона на верхушке была больше амплитуды второго тона, иногда она была значительной и первый тон можно было назвать хлопающим (рис. 77). Часто наблюдалась одинаковая амплитуда первого и второго тона на верхушке (ослабленный первый тон). Хотя это явление и не всегда можно расценивать как патологическое, поскольку при графической записи большое значение имеет процентное содержание различных по частоте колебаний, входящих в состав того или иного тона, однако у здоровых детей на верхушке сердца преобладала амплитуда первого тона. Поэтому при наличии других патологических изменений уменьшение амплитуды первого тона на верхушке мы расценивали как признак патологии.
У 19 детей был зарегистрирован четвертый тон. Третий тон при заболеваниях крови встретился у 6 больных; с такой же частотой он наблюдается у здоровых детей. Систолический шум на низкочастотной фонокардиограмме отмечен у 10 детей, в то время как он выслушивался у большинства больных. Очевидно, систолический шум, выслушиваемый при болезнях крови, высокочастотен.
Запись низкочастотной фонокардиограммы с верхушки сердца у детей при болезнях крови показала, что у них часто увеличена длительность колебаний первого тона. Сочетание этого увеличения с изменением баллистокардиограммы свидетельствует о диагностическом значении этого признака для оценки состояния сократительной функции сердца. Одновременно с увеличением длительности первого тона у многих детей отмечался пресистолический галоп. При аускультации же трехчленный ритм не выслушивался.
Чаще, чем у здоровых детей, при анемии встречался феномен «щелчок открытия», что может быть расценено как патологический признак. Кроме того, при заболеваниях крови на фонокардиограмме регистрировалась как увеличенная, так и уменьшенная амплитуда первого тона.
Таким образом, фонокардиографическое исследование при заболеваниях крови можно использовать для установления нарушения сократительной способности сердца. Оно значительно расширяет наше представление о звуках сердца, образующихся при этих заболеваниях, поскольку на фонокардиограмме регистрируются такие изменения (пресистолический галоп и щелчок открытия митрального клапана), которые аускультативно не определяются.