Главная
Вильям и бр. Мандельбаум, анализируя литературные данные, не отмечали резко выраженных изменений баллистокардиограммы при анемии. По их мнению, встречающиеся иногда волны большой амплитуды указывают на усиленную сократительную работу сердца. По мере уменьшения анемии эти волны становятся нормальными.
Ц.В. Аншелевич исследовал 26 взрослых больных с острой и хронической анемией и у 10 обнаружил изменения баллистокардиограммы, которые чаще всего были выражены нерезко. Автор указывал, что электрокардиографические изменения при анемии более значительны, чем изменения баллистокардиограммы.
Работ, посвященных баллистокардиографическому исследованию детей, больных анемией, еще меньше. Сангви у небольшого количества детей отмечал волны малой амплитуды. Тандон наблюдал 10 больных в возрасте от 10 до 19 лет с тяжелой анемией, вызванной глистной инвазией. До лечения у большинства детей он наблюдал малые волны баллистокардиограммы. У одного ребенка баллистокардиограмма была с изменением четвертой степени по Брауну. Автор обнаружил малую волну H у 7 детей; малую волну К у 2. У 8 и после лечения не наступило полной нормализации баллистокардиограммы.
Мы провели баллистокардиографическое исследование у 66 больных с различными заболеваниями крови (табл. 52). Среди них детей раннего возраста было только 6, поскольку не всем детям этого возраста из-за технических трудностей можно было записать баллистокардиограмму.
Изменения баллистокардиограммы отмечены у 60 детей (табл. 53). У 13 при первом исследовании и у 7 в дальнейшем преобладали малые и недифференцированные комплексы. Дети, у которых обнаружены такие изменения, всегда имели резкое уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.
Толя К, 8 лет. Поступил в клинику 8.XI 1961 г. в очень тяжелом состоянии на 3-й неделе болезни. Диагноз — острый лейкоз (гемоцитобластоз). Жалобы — резкая бледность, слабость. Отмечены одутловатость лица, увеличение всех периферических желез до фасоли. Систолический шум на верхушке сердца. Печень увеличена на 3 см, селезенка ниже пупка. Анализ крови 7.XI: эр. 2 610 000, Нв 55, 9,17 г°/о, лейк. 22 700, б. 1, э. 1, миел. 1, п. 5, с. 28, л. 21, гемоцитобластов 43. Анизоцитоз слабо выражен, РОЭ 58 мм в час.
Лечение (гормональная терапия, 6-меркаптопурин, гемотрансфузии) оказалось малоэффективным. 28.XI 1961 г. в очень тяжелом состоянии выписан домой по настоянию родителей
На электрокардиограмме 10.XI 1961 г. — тахикардия, несколько снижен вольтаж зубцов в стандартных отведениях, P2—ГO1 двухфазен, увеличен систолический показатель.
На баллистокардиограмме, снятой в тот же день, преобладали малые комплексы (рис. 73). Волна J в них зазубрена. He все комплексы, особенно на задержке дыхания, дифференцировались. Отмечались высокие волны H и L. Баллистокардиограмма третьей степени поражения. На следующей баллистокардиограмме отмечались те же изменения.
В более редких случаях у тяжелобольных в разные периоды болезни амплитуда волн баллистокардиограммы была увеличена.
Игорь Ч., 8 лет. Поступил в клинику 26.VI 1959 г. с диагнозом — острый лейкоз (гемоцитобластоз). На коже тела крупная геморрагическая сыпь. Периферические железы величиной от гороха до сливы, эластичны, не спаяны с кожей. На миндалинах некротические изменения. Нечистый первый тон. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови 27.VI: эр. 3 520 000, Hb 50 ед., 8,3 г%, ретикулоц. 0,2, тромб. 10:1000—35 200, лейк. 37 500, б. 1, п, 1, с. 2, гемоцитобластов 96%, РОЭ 20 мм в час. Лечился преднизолоном, получал гемотрансфузии, однако состояние его с каждым днем ухудшалось, нарастала анемия. 4.VIII 1959 г. ребенок умер. На электрокардиограмме от 2.VII 1959 г.: T1—CR5—ГП5—снижен, Т2—ГО5—V5 сглажен, RS—TCR5—ГП5, ГО5—V5 выше изолинии. На баллистокардиограмме от 2.VII 1959 г. (рис. 74) большая амплитуда волн. В отдельных комплексах глубокая волна К. На баллистокардиограмме, снятой 1.VIII, амплитуда волн уменьшилась. Появилось много недифференцированных комплексов.
Большую амплитуду волн баллистокардиограммы мы наблюдали только у тяжелобольных, у них была значительно изменена и электрокардиограмма. Очевидно, большая амплитуда волн баллистокардиограммы при болезнях крови служит признаком поражения миокарда.
Увеличение амплитуды баллистокардиографической кривой обычно было не стойким. У 24 детей при первом исследовании отмечена измененная волна К, у 11 она была глубокой (рис. 74). Иногда глубокая волна К наблюдалась в раннем возрасте, что усугубляло ее патологический характер, так как в норме в этом возрасте волна К относительно мала. И только в отдельных случаях мы видели при заболеваниях крови уменьшенную волну К.
Эти данные не совпадают с данными Тандона, не указывающего на наличие при анемии волны К большой амплитуды. Глубокие волны К Старр находил у больных с коронарной недостаточностью, А.Л. Лимчар и другие авторы при гипертонической болезни, Ю.И. Децик — при легочном сердце. Очевидно, глубокая волна К, как и другие изменения баллистокардиограммы, неспецифична для какого-либо определенного заболевания, а отражает нарушение сократительной способности миокарда, вызванное различными причинами. При заболеваниях крови одной из таких причин может быть кислородная недостаточность.
У 7 наших больных преимущественно с резко выраженной анемией уже при первом исследовании, а у 6 в течение болезни наблюдалось расщепление волны К.
У ребенка М. (диагноз — апластическая анемия) расщепление волны К появилось в течение болезни. Его электрокардиограммы приведены на рис. 61—62 (там же и история болезни). На баллистокардиограмме, зарегистрированной при поступлении в клинику, отмечено снижение амплитуды волн, периодически видны высокие волны L и Н. Изменений волны К еще нет (рис. 75). На баллистокардиограмме, сделанной через год (рис. 76), волна К расщеплена и мала.
Многие авторы считают расщепление волн баллистокардиограммы, в частности волны J, признаком асинхронной работы сердца. Возможно, что и расщепленная волна К при заболеваниях крови — показатель асинхронизма. У 6 тяжелобольных в начале болезни была расщеплена также волна J.
Больной О. 11 лет (электрокардиограмма приведена на рис. 72), поступил в клинику вторично после кратковременной ремиссии 23.III 1961 г. в очень тяжелом состоянии. Диагноз — острый лейкоз (гемоцитобластоз). На баллистокардиограмме, снятой 25.III 1961 г. (рис. 77) волна J расщеплена, интервал RH удлинен (0,1"). Расщепленная волна J зарегистрирована и у ребенка К. (рис. 73).
У 15 больных при первом исследовании отмечалась высокая волна L (рис. 74, 75), а у 13 была изменена волна H (увеличена и зазубрена). Увеличение этих волн расценивается некоторыми авторами как показатель поражения правого сердца (Р.М. Заславская, Ю.И. Децик и др.). Вероятность такого поражения при анемии значительна вследствие меньшей устойчивости правого сердца. На поражение правого сердца в ряде случаев указывают и изменения электрокардиограммы.
У 12 больных при первом баллистокардиографическом исследовании был удлинен интервал RH (рис. 77). У некоторых больных длительность его доходила до 0,12". Изменению длительности интервала RH придают большое диагностическое значение. Е.В. Эрина, Линь-Чэнь, Себастияни считают, что этот интервал наиболее важный в физиологическом отношении, так как дает представление о времени, которое требуется сердечной мышце для превращения энергии сокращения в энергию давления и изгнания крови. Его удлинение расценивают как показатель ослабления сердечной мышцы.
У 9 больных в начале исследования был удлинен также интервал НК, иногда до 0,28". При общей тенденции к удлинению интервалов баллистокардиограммы у 7 тяжелобольных интервал HK был укорочен.
Федя М., 12 лет. Поступил в клинику 25.III 1960 г. Диагноз — лимфогранулематоз печени. Заболел в ноябре 1959 г. Появились слабость, повышенная утомляемость, плохой аппетит. Лечился в разных стационарах. При поступлении в клинику состояние тяжелое, бледен. Периферические железы мелкие. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны приглушены, печень увеличена на 4 см. Анализ крови 26.III: эр. 3 840 000, Hв 56 ед., 9,33 г%, ретикул. 2,1°/о, тромб. 322 560, б. 1, э. 1, п. 5, с. 81, л. 8, м. 4, РОЭ 70 мм в час. После лечения новоэмбихином и гемотрансфузией состояние несколько улучшилось. На баллистокардиограмме (в период тяжелого состояния) от 13.VII 1960 г. (рис. 78) на задержке дыхания преобладают комплексы малой амплитуды, встречаются высокие волны H и L. Интервал RH — 0,1", интервал HK — 0,18", укорочен, хотя ритм сердца нормален. После физической нагрузки комплексы баллистокардиограммы не дифференцируются. На следующей кривой амплитуда волн увеличилась. Укорочения интервала HK уже нет (НК 0,22") (рис. 79).
Значительное укорочение интервала HK на баллистокардиограмме, снятой в период тяжелого состояния, сочетающееся с другими изменениями баллистокардиограммы, трактовалось нами как признак патологии. Среди причин, вызывающих изменение этого интервала, наибольшее значение имеют наполнение сердца, ударный объем, периферическое сопротивление. Последнее у наших больных не было понижено настолько, чтобы вызвать укорочение фазы изгнания; нет оснований также считать малым наполнение сердца при болезнях крови; таким образом, главной причиной укорочения интервала HK (особенно в случаях, когда нет больших изменений ритма, сердца) является, очевидно, уменьшение ударного объема.
Укорочение интервала HK отмечено многими авторами при различных заболеваниях. В частности, Е.В. Эрина, Линь-Чэнь, Э.Г. Спектрова наблюдали укорочение интервала HK у больных с атеросклерозом аорты, что Е.В. Эрина считала важным признаком этого заболевания.
Наличие укороченного интервала HK при многих болезнях свидетельствует о неспецифичности этого показателя, а разные причины, могущие его вызвать, — о необходимости индивидуального подхода. Есть основание считать, что при болезнях крови укорочение интервала НК, сочетающееся с другими изменениями баллистокардиограммы, — признак тяжелой патологии в связи с уменьшением ударного объема и, следовательно, указывает на скрытую недостаточность кровообращения. Определенную роль в выявлении скрытого поражения сердца при заболеваниях крови играет регистрация баллистокардиограммы после физической нагрузки (перевод из горизонтального положения в вертикальное в течение 10 раз). У 25 детей после физической нагрузки были отмечены патологические кривые: уменьшение амплитуды, появление недифференцированных комплексов или изменение волн баллистокардиограммы. Чаще всего изменения после физической нагрузки были не изолированными. Сочетание с другими отклонениями усугубляло представление о степени нарушения баллистокардиограммы.
При различных заболеваниях крови изменения баллистокардиограммы наблюдались с разной частотой. Например, зазубренная и увеличенная волна H особенно часто наблюдалась при лимфогрануломатозе и капилляротоксикозе, высокая волна L и глубокая К — при лимфогрануломатозе, зазубренная волна J, а также кривые с преобладанием малых и недифференцированных комплексов часто встречались при лейкозе и анемии.
Увеличение соотношения HI:IJ наблюдалось преимущественно при лимфогрануломатозе и гемофилии, JK:IJ — при анемии (табл. 54). У детей раннего возраста эти соотношения были изменены особенно сильно.
Внутрисистолический показатель при всех заболеваниях крови соответствовал нижнему пределу нормы. Особых отличий в длительности интервалов баллистокардиограммы при отдельных заболеваниях крови не наблюдалось (табл. 55). Можно лишь отметить, что при капилляротоксикозе отрезок RI удлинен более значительно, чем при других заболеваниях.
Высокий дыхательный индекс, равный 2,0, наблюдался у детей раннего возраста, больных анемией. При остальных заболеваниях дыхательный и баллистокардиографический индексы были в пределах нормы.
По степени поражения все баллистокардиограммы в соответствии с классификацией были разделены на три группы. Поражение первой степени отмечено у 20 детей, второй — у 27, третьей — у 13 (не было особых изменений баллистокардиограммы у 6 больных). Изменения второй и третьей степени особенно часто наблюдаются при лейкозе, анемии, гемофилии и лимфогрануломатозе (табл. 56), менее часто при болезни Верльгофа. Замечена корреляция между выраженностью баллистокардиографических изменений и степенью анемии (табл. 57). Очевидно, среди различных факторов, вызывающих при заболеваниях крови изменения баллистокардиограммы, анемия занимает видное место.
У детей раннего возраста тяжелые изменения баллистокардиограммы встречаются чаще, чем у старших детей (табл. 58).
Из 66 детей, у которых регистрировалась баллистокардиограмма, 46 длительное время находились под нашим наблюдением; у 28 из них при выписке из стационара баллистокардиограмма оставалась измененной, несмотря на то, что в результате лечения у 23 состояние улучшилось и гемограмма приблизилась к нормальной. В этом периоде часто встречалась патологическая кривая после физической нагрузки (у 17 детей); кривая с преобладанием малых комплексов отмечена у 9 детей. Наиболее часто изменения баллистокардиограммы в период выздоровления встречались у детей раннего возраста.
Сопоставление результатов баллисто- и электрокардиографического исследования показало, что из 66 детей, которым одновременно снимались баллисто- и электрокардиограммы, у 33 степень поражения была одинаковой; у 20 детей более значительными были изменения баллистокардиограммы (рис. 73). Вместе с тем имелись дети (13), у которых электрокардиограмма свидетельствовала о значительном изменении миокарда, а баллистокардиограмма была нормальной или мало измененной. Особенно ярко это проявлялось в случаях нарушения функции проводимости и возбудимости.
На электрокардиограмме ребенка К. резко выражена частичная атриовентрикулярная блокада (интервал P—Q 0,30"). Из патологических же изменений на баллистокардиограмме отмечена только высокая волна L. По-видимому, полного соответствия между указанными методами быть не может, так как каждый из них улавливает разные стороны поражения миокарда. Поэтому комплексное применение обоих методов исследования делает информацию о состоянии миокарда более точной.
В резюме следует отметить, что изменения баллистокардиограммы при болезнях крови наблюдались у 60 и 66 детей. Наряду с преобладанием малых, а иногда и недифференцированных комплексов при болезнях крови встречаются кривые с высокой амплитудой волн; характерна глубокая и зазубренная волна К, удлинение интервалов RH и HK. Патологические изменения после физической нагрузки чаще всего усугубляют представление о степени поражения баллистокардиограммы.
Патологические изменения баллистокардиограммы при различных заболеваниях крови встречаются с разной частотой: зазубренная и увеличенная волна H особенно часто при капилляротоксикозе, высокие волны Н, L, глубокая К — при лимфогрануломатозе, малые и недифференцированные комплексы, расщепленные волны К, J — при лейкозе и анемии.
Замечена корреляция между изменениями баллистокардиограммы и степенью анемии, а также возрастом детей. У детей раннего возраста изменения баллистокардиограммы обнаруживаются чаще.
Несмотря на улучшение состояния и нормализацию картины крови, баллистокардиограмма у многих детей, перенесших тяжелую анемию, оставалась измененной. Оценка степени поражения миокарда, по данным электро- и баллистокардиограммы, у большинства больных совпадает. Это указывает на диагностическое значение баллистокардиографического метода исследования, который подкрепляет данные электрокардиограммы.
У многих больных баллистокардиограмма свидетельствовала о поражении миокарда раньше, чем электрокардиограмма, и ее изменения были более значительны. У некоторых детей сильнее выражены электрокардиографические изменения. Комплексное применение обоих методов дополняет данные о поражении миокарда, дает возможность оценить не только степень поражения, но и выяснить его причину, а также уловить скрытую недостаточность кровообращения.