Главная
Особенности электрокардиограммы у детей при различных заболеваниях крови наиболее подробно изучались В.В. Лугининой и В.А. Валединской. Однако полученные ими данные во многом противоречивы. В.В. Лугинина наибольшие изменения электрокардиограммы, выражающиеся в снижении вольтажа зубцов R и T и смещении сегмента RS—Т, находила при лейкозе и лимфогрануломатозе. В.А. Валединская не отмечала изменений сегмента RS—T у наблюдаемых ею больных.
Н.Б. Андреева при болезнях крови у детей (исследовано 36 чел.) находила тахикардию, нарушение функции проводимости внутрипредсердной и внутрижелудочковой, снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента RS—T и изменения зубца Т.З.А. Данилина снимала электрокардиограмму у 30 детей, больных капилляротоксикозом, и отметила значительные изменения зубца Р; зубец T у ряда больных был снижен, а у ряда — увеличен. Работ, указывающих на изменения электрокардиограммы в зависимости от возраста больных детей и сведений об особенностях однополюсных отведений электрокардиограммы при заболеваниях крови, мы не нашли.
У 95 детей с заболеваниями крови нами сняты 243 электрокардиограммы в разные периоды болезни. 12 детей поступали в клинику многократно и находились под наблюдением несколько лет. Среди исследованных преобладали дети со значительной анемией (табл. 42).
Изменения электрокардиограммы обнаружены у всех детей. У двух они появились во время болезни. Данные об изменениях электрокардиограммы при первом исследовании (при поступлении больных в стационар) представлены в табл. 43.
К наиболее частым изменениям электрокардиограммы у детей с заболеваниями крови относятся тахикардия, смещенный сегмент RS—Т, сниженный и сглаженный зубец Т, уширенный комплекс QRS, увеличенный систолический показатель и сниженный вольтаж зубца R. Синусовая тахикардия наблюдалась у 57 детей, особенно часто при лейкозе (табл. 44). Отмечалась зависимость между тахикардией и степенью анемии.
Среди детей с резко выраженной анемией тахикардия встречалась у 76%, а среди больных с незначительной анемией — у 38%. Особенно часто тахикардия наблюдалась в раннем возрасте (табл. 45). Возникает ли тахикардия при анемии как проявление недостаточности миокарда или это ответный механизм еще нерезко пораженного сердца на кислородную недостаточность, сказать трудно. Однако мы не видели электрокардиограмм, на которых была бы выражена только тахикардия. Всегда одновременно наблюдались другие изменения, указывающие на поражение миокарда. Поэтому едва ли можно считать тахикардию только компенсаторной реакцией. Очевидно, она указывает и на поражение миокарда, возникшее вследствие анемии и развившееся уже ко времени поступления больных в стационар.
У 18 детей в начале болезни отмечалась не тахикардия, а синусовая брадикардия, преимущественно при лимфогранулематозе (6 детей) и болезни Верльгофа (5 детей). Видимо, в зависимости от степени поражения миокарда, состояния вегетативной нервной системы, от преобладающего влияния неблагоприятно действующих на миокард факторов (анемия, интоксикация и др.) возможны разного характера нарушения функции возбудимости. В дальнейшем у всех этих больных появилась тахикардия.
Одновременно с тахикардией у 55 больных сегмент RS—T был смещен как вверх, так и вниз от изолинии более чем на 1 мм. У 39 больных был снижен и сглажен зубец Т, что свидетельствует о поражении миокарда и является признаком его дистрофии. Чаще эти изменения электрокардиограммы наблюдались при лейкозе, анемии разного происхожде) и гемофилии (табл. 46).
Смещение сегмента RS—T у больных с постепенно развивающейся анемией возникало иногда раньше других изменений. Примером могут служить электрокардиограммы ребенка М.
Сергей М., 10 лет, поступил в клинику с диагнозом апластическая анемия в августе 1959 г. в удовлетворительном состоянии. Месяц назад стал жаловаться на утомляемость, головокружение, бледность. В раннем детстве развивался нормально. Болел корью, воспалением легких. Бледен. Питание удовлетворительное. Подчелюстные железы увеличены до фасоли, шейные — до боба. В области верхушки сердца отмечается систолический шум. Печень увеличена на 4 см. Анализ крови: эр. 1 510 000, Нв. 23 ед., 3,8 г%; ретик. единичные в препарате, тромб. 169 000, л. 3400, б. 1, э. 8, миел. 1, с. 50, л. 31, м. 9, РОЭ 75 мм в час. В миелограмме почти полностью отсутствуют ядерные элементы красной крови. Изменений со стороны белой крови нет. Несмотря на энергичное лечение в течение года (гормональная терапия, гемотрансфузии, подсадка костного мозга), анемия у мальчика не уменьшилась. Больной переведен для продолжения лечения в Московский педиатрический институт. На электрокардиограмме от 15.IX 1959 г. (рис. 61) значительно смещен сегмент RS—T вверх в первом, втором, ГП5—CR5 и ГО5—V5 отведениях. Отмечается относительная брадикардия и синусовая аритмия.
В дальнейшем на электрокардиограмме больного отмечены тахикардия, значительное увеличение систолического показателя, снижение зубца T в первом и втором отведении (рис. 62), снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях.
У некоторых больных смещение сегмента RS—T было выражено резко. Нисходящее колено R не доходило до изолинии, и электрокардиограмма в некоторой степени напоминала первую фазу инфаркта миокарда.
Маня П., 4 лет, поступила в клинику повторно 2.VI 1960 г. с диагнозом острый лейкоз (гемоцитобластоз) после ремиссии, продолжавшейся 6 месяцев. При поступлении состояние тяжелое. Бледна. Прощупываются все периферические железы величиной с фасоль. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке и в пятой точке. Печень увеличена на 4, селезенка — на 2 см. Анализ крови 3.VI 1960 г.: эр. 1320 000, Нв 25 ед., 4,1 г%, тромб. 14 520, б. 1, ю. 1, п. 12, с. 10, л. 63, м. 1, гемоцитобластов 12, РОЭ 82 мм в час. На электрокардиограмме (рис. 63) сегмент RS—Т2ГП4-ГО4 значительно выше изолинии. R в этих отведениях не доходит До изолинии, уширен QRS (0,07") и увеличен систолический показатель. Электрокардиограмма указывала на значительное поражение миокарда.
Наряду с измененным сегментом RS—T у многих больных: одновременно отмечалось снижение зубца Т.
Леня Б., 4 лет, поступил в клинику 2.VI 1960 г. в состоянии средней, тяжести на десятый день болезни, с жалобами на пониженный аппетит, бледность. В раннем детстве развивался нормально. До года болел воспалением легких. При поступлении на коже туловища видна геморрагическая сыпь. Все периферические железы увеличены до фасоли. Тоны сердца приглушены. Печень увеличена на 3, селезенка — на 2 см. Анализ крови: эр. 1 300 000, Нв 32 ед., 5,3 г%, тромб. 17: 1000—36 210, л. 29 500, э. 1, ю. 0,5, п. 1,5, с. 3, л. 20, гемоцитобластов 75, РОЭ 77 мм в час. Диагноз — острый лейкоз (гемоцитобластоз). После лечения ребенок выписан с ремиссией, длившейся два месяца. На электрокардиограмме, зарегистрированной в разгар болезни (7 июля), отмечена синусовая тахикардия. Пульс 142 в минуту, T2—уН снижены, сегмент RS—TГП4-ГО4-ГО5 выше изолинии (рис. 64). При улучшении состояния величина зубца T увеличилась.
Изменения сегмента RS-T и зубца T были более значительны у детей с тяжелой анемией и чаще встречались в раннем возрасте (табл. 47).
При быстро наступающей анемии на электрокардиограммах в ряде случаев наблюдалось увеличение зубца Т.
Сергей С., 9 месяцев, поступил в клинику 4.XII 1961 г. Диагноз — гемофилия. 3.XII ребенок прикусил язык, после чего началось кровотечение из раны. Родился с нормальным весом. Развивался до болезни нормально. В клинике у ребенка отмечены кровоподтеки в области конечностей. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Анализ крови 6.XII: эр. 3 000 000, Hb 57 ед., 9,3 г%, тромб. 421 400, л. 8100, э. 3, п. 3, с. 30, л. 54, м. 9. РОЭ 43 мм в час. Анизо- и пойкилоцитоз. Свертываемость крови: начало V, конец 21. На электрокардиограмме 7.XII 1961 г. (рис. 65): T1-2 высокие. Сегмент RS—T1 выше изолинии. PГО1 двухфазен. Интерполированная экстрасистола (в отведении ГО3). В дальнейшем зубец T у ребенка значительно снизился.
Можно думать, что и высокий зубец T при болезнях крови указывает на поражение миокарда, связанное с быстро наступающей анемией. М.Я. Арьев, Е.П. Карцева, Т.П. Воробьева по мере обескровливания собак видели у них такое увеличение зубца Т. По-видимому, гипоксемия является основной причиной изменения зубца Т, а быстрота ее развития сказывается на его величине (уменьшение или увеличение).
Кроме тахикардии, снижения сегмента RS—T и изменения зубца Т, при болезнях крови часто наблюдался сниженный зубец R (табл. 48) (преимущественно в стандартных отведениях и иногда в отведении ГО5), увеличенный систолический показатель (электрокардиограмма ребенка Т.).
Виллер Т. поступил в клинику 23.III 1956 г. с диагнозом острый лейкоз. Жалобы на слабость, увеличение желез. Заболел месяц назад. В раннем детстве развивался нормально. В 1954 г. болел корью и коклюшем. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Бледен. Понижено питание. Периферические железы величиной с грецкий орех. Количество дыханий 28 в минуту. Тоны сердца приглушены. Печень увеличена на 10, селезенка — на 8 см. Анализ крови: эр. 3 590 000, Нв 52 ед., лейк. 10 000, б. 0,5 э. 2, миел. 4, ю. 6, п. 19,5, с. 32, л. 36, РОЭ 37 мм в час. На миело-грамме преобладают гемоцитобласты и парагемоцитобласты. На электрокардиограмме от 26.111 1956 г. (рис. 66) несколько снижен зубец R, R1-2-3 отмечены дыхательные изменения этого зубца, значительно увеличен систолический показатель, выявлена синусовая тахикардия. В дальнейшем, несмотря на улучшение состояния, вольтаж зубца R оставался сниженным.
Зависимости между степенью анемии и снижением зубца R не было. Среди детей с резко выраженной анемией низкий R встретился у 8, с нерезко выраженной — у 14. У больных, перенесших тяжелую анемию, сниженный зубец R появлялся
часто не в начале, а в конце заболевания. Считают, что сниженный зубец R электрокардиограммы указывает на дистофические изменения миокарда. Обсуждая вопрос о причинах изменения зубца R при болезнях крови, следует иметь в виду упоминавшиеся экспериментальные работы М.Я. Арьева, Е.Л. Карцевой, Т. П. Воробьевой, которые при обескровливании собак при малых степенях анемии видели падение вольтажа зубца R, а после резкого обескровливания большего снижения этого зубца не наступало. У ряда наблюдавшихся нами детей зубец R был не только снижен, но и зазубрен. У 20% отмечались дыхательные его изменения (рис. 66).
У 14 детей был изменен зубец Р, особенно часто он был двухфазным в отведении ГO1—V1. Наряду с изменением зубцов у многих детей наблюдалось увеличение интервала P—Q, уширение комплекса QRS (у 50 детей) и увеличение систолического показателя. Степень анемии мало сказывалась на длительности интервалов электрокардиограммы (табл. 49).
Увеличение интервала P—Q чаще всего было связано с вегетативными изменениями; под влиянием атропина длительность этого интервала уменьшалась.
Вова К., 13 лет. Диагноз — капилляротоксикоз. Поступил в клинику 3.XI 1961 г. (на третьей неделе от начала болезни) с жалобами на боли в животе, стул с кровью; ребенок бледен, на коже конечностей и ягодицах видна геморрагическая сыпь. Систолический шум на верхушке сердца и в пятой точке. Печень и селезенка не пальпируются. Болезнь приняла у ребенка рецидивирующее течение. Выписан 13.1 1962 г. с улучшением. Анализ крови 4.XI 1961 г.: эр. 3 000 000, Нв 52 ед, 8,67 г°/о, лейк. 12 000, 3. 5, п. 5, с. 57, л. 30, м. 3, РОЭ 59 мм в час. На электрокардиограмме от 4.XI 1961 г. (рис. 67) отмечена резко выраженная частичная атриовентрикулярная блокада первой степени (Р—Q 0,3"), не исчезавшая и при дальнейших исследованиях. После дачи атропина интервал P—Q нормализовался (0,18"). Очевидно, его удлинение связано с усиленным влиянием на сердце блуждающего нерва.
У двух больных с заболеваниями крови наблюдалась экстрасистолия. В одном случае это была интерполированная желудочковая экстрасистола (рис. 65), во втором — атриовентрикулярная, исходящая из верхней части атриовентрикулярного узла. На электрокардиограмме одного ребенка отмечалась типичная картина выпотного перикардита. Ребенок поступил с диагнозом ревматизм. В клинике на основе миелограммы был диагностирован острый миелоидный лейкоз, что подтвердилось на секции, во время которой обнаружена резкая миелоидная метаплазия миокарда.
У 25 больных наблюдалось значительное отклонение электрической оси как влево, так и вправо. Отклонение электрической оси влево чаще обнаруживалось при лейкозе и анемии, отклонение вправо — при лимфогрануломатозе (табл. 50).
К оценке отклонения электрической оси у детей надо подходить осторожно, поскольку оно часто наблюдается и в норме. При болезнях крови отклонение электрической оси было значительным и наряду с другими изменениями электрокардиограммы позволяло думать иногда о гипертрофии левого желудочка. Однако дальнейшие наблюдения нередко заставляли отказываться от этого предположения.
Валя В., 12 лет, поступила в клинику 6.II 1961 г., диагноз — острый лейкоз (гемоцитобластоз). 29.Х11 1960 г. у девочки появилось носовое кровотечение. При поступлении в клинику обнаружена обильная геморрагическая сыпь. Левая граница сердца расширена на 1,5 см. Систолический шум на верхушке сердца; шум волчка. Пульс 104 удара в минуту. Печень увеличена на 3, селезенка — на 1 см. Анализ крови 6.11 1961 г.: эр. 2 500 000, Hb 36 ед., 6 г%, тромб. 30000, лейк. 24 650, миел. 1, п. 4, с. 6, л. 70, м. 1, гемоц. 18, РОЭ 36 мм в час. В миелограмме преобладают микрогемацито-бласты. После лечения состояние девочки улучшилось. Анализ крови 21.IV 1961 г.: эр. 2 530 000, Нв 60 ед., лейк. 2900, э. 3, п. 4, с. 59, л. 32, м. 2. На электрокардиограмме 12.11 (рис. 68) электрическая ось отклонена влево. Удлинено время возникновения внутреннего отклонения в отведении ГO5—V5. Уширен комплекс QRS. Снижен зубец T в первом, втором, ГО5 и УН отведениях. Электрокардиограмма напоминала гипертрофию левого желудочка.
На электрокардиограмме 18.111 1961 г. (рис. 69), сделанной в период улучшения, зубец T в первом, втором и ГO5 отведениях значительно увеличился. Длительность времени возникновения внутреннего отклонения в ГO5 уменьшилась. Данных, указывающих на гипертрофию левого желудочка, на этой электрокардиограмме уже нет. По-видимому, отклонение электрической оси влево, удлинение времени внутреннего отклонения, изменение зубца T было связано не с гипертрофией, а с поражением левого желудочка.
У некоторых детей электрокардиограммы указывали на преимущественное поражение правого сердца. Особенно часто такие изменения наблюдались нами при лимфогрануломатозе (возможно, в связи со сдавлением увеличенными железами сосудов малого круга).
Результаты динамического наблюдения показали, что изменения электрокардиограммы при заболеваниях крови являются стойкими. He только у детей, у которых лечение была не эффективным, но и у детей, у которых общее состояние и гемограмма улучшились, электрокардиограмма иногда оставалась измененной, особенно если в начале болезни анемия была тяжелой (табл. 51). У этих детей оставался сниженным зубец Т, был смещен сегмент RS—Т, наблюдалась тахикардия. По-видимому, нарушения миокарда, вызванные анемией, столь значительны, что они не исчезают даже при устранении причины, вызвавшей их.
Наиболее выраженные изменения электрокардиограммы в периоде окончания стационарного лечения отмечались у детей раннего возраста, а из отдельных заболеваний при анемии и лейкозе, при которых количество эритроцитов и гемоглобина в начале болезни наименьшее.
Мы наблюдали детей, у которых в результате лечения быстро наступала нормализация гемограммы. Однако, если анемия в начале болезни была тяжелой, изменения электрокардиограммы при улучшении даже прогрессировали. Примером могут служить электрокардиограммы ребенка К., у которого на фоне функциональной неполноценности костного мозга под влиянием тяжелого гриппа развилась анемия. Количество эритроцитов в начале болезни снизилось до 1 290 000, а гемоглобина — до 25%. Под влиянием комплексного лечения в течение 10 дней картина крови нормализовалась. Общее состояние стало хорошим.
На электрокардиограмме, сделанной в период выздоровления, изменения были значительнее, чем в остром периоде, — зубец T во втором отведении ниже, чем на первой электрокардиограмме, смещен сегмент RS—T1-2 (рис. 70, 71). Подчеркивая роль анемии в происхождении изменений электрокардиограммы, было бы неправильно не учитывать вредного влияния на миокард большого количества других факторов, действующих при болезнях крови. Однако, судя по нашим наблюдениям, анемия занимает среди них, по-видимому, ведущее место.
В установлении поражения миокарда при болезнях крови большую роль играют однополюсные отведения электрокардиограммы. Высказываются разные мнения о диагностическом значении этих отведений. Данные, полученные Д.М. Шилевской при ревматизме, свидетельствуют об отсутствии преимущества отведений ГО по сравнению с отведением CR—ГП. Наши же наблюдения показали, что у 19 детей при болезнях крови изменения в грудных однополюсных отведениях встречались чаще, чем в грудных двухполюсных отведениях, были более выражены, а иногда отмечались при отсутствии Других изменений электрокардиограммы.
Иллюстрацией значительных изменений в отведении ГО может быть электрокардиограмма ребенка О. (рис. 72). Диагноз— острый лейкоз (гемоцитобластоз). Изменения в грудных однополюсных отведениях более значительны, чем в отведении ГП. Зубец T в отведении CR5—ГП5 положителен, а в отведении ГO5—V5 резко снижен. Следовательно, при болезнях крови изменения в отведении ГО имеют значение для оценки состояния миокарда. Наиболее часто изменения в отведениях CR—ГП и ГО—V наблюдались одновременно, что подтверждает, по нашему мнению, диагностическую ценность грудных однополюсных отведений электрокардиограммы. На поражение миокарда в ряде случаев указывали и однополюсные отведения от конечностей.
Из сказанного видно, что при болезнях крови изменения электрокардиограммы наблюдаются у всех детей. Они возникают в начале болезни и указывают на нарушение функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Особенно часто встречаются тахикардия, смещение сегмента RS—Т, деформация зубцов T и R, уширение комплекса QRS. Определенная корреляция между некоторыми изменениями электрокардиограммы (тахикардия, смещение сегмента RS—T и снижение зубца Т) и степенью анемии указывает на большую ее роль в генезе этих электрокардиографических изменений.
Есть основание также считать, что степень анемии на изменение электрокардиограммы оказывает иногда большее влияние, чем ее длительность. Наряду с этим нельзя не учитывать роли и других факторов, неблагоприятно действующих на миокард при заболеваниях крови.
У больных, у которых анемия развивается постепенно, тахикардия и смещение сегмента RS—T возникают часто раньше других изменений электрокардиограммы. Очень быстро в дальнейшем появляется сниженный зубец Т. При остро развивающейся анемии может наблюдаться увеличение зубца Т.
Частота электрокардиографических изменений при отдельных заболеваниях крови различна. Наиболее значительны изменения при лейкозе, анемии различного происхождения и гемофилии. При этих заболеваниях чаще всего выявляются тахикардия, смещение сегмента RS—Т, отклонение электрической оси влево, а снижение вольтажа зубца R появляется не в начальном периоде. При лимфогрануломатозе, болезни Верльгофа, капилляротоксикозе сниженный зубец R отмечается раньше и встречается чаще других изменений электрокардиограммы.
Интервалы электрокардиограммы при всех заболеваниях крови изменены с одинаковой частотой; нет зависимости между ними и степенью анемии. Увеличение интервала P—Q обусловлено нередко вегетативными сдвигами.
Изменения электрокардиограммы при болезнях крови у детей являются стойкими, иногда прогрессируют, несмотря на улучшение состояния и нормализацию гемограммы, что, судя по литературным данным, не отмечается у взрослых и свидетельствует о более значительном поражении сердца при анемии у детей. В раннем возрасте эти изменения более значительны. Вероятно, сердце детей раннего возраста по сравнению с сердцем детей других возрастов менее устойчиво к кислородной недостаточности, развивающейся вследствие анемии.
Грудные однополюсные отведения электрокардиограммы в ряде случаев имеют преимущество перед грудными двухполюсными отведениями. Наши наблюдения не указывают на гипертрофию сердца при заболеваниях крови, но в некоторых случаях дают основание судить о поражении не только левого, но и правого сердца.