Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Фонокардиограммы здоровых детей


Об особенностях фонокардиограммы у здоровых детей в отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, основанные преимущественно на фонокардиографическом исследовании детей старшего возраста. Сообщений же о фонокардиограмме и стандартах для отдельных ее элементов у детей раннего возраста еще меньше.
Нами изучались фонокардиограммы 276 детей от 6 месяцев до 16 лет. Все дети прошли тщательное медицинское обследование и были практически здоровы. В анамнезе у них не было заболеваний, могущих повлиять на изменение сердечнососудистой системы. Для регистрации фонокардиограммы применялась стандартная фонокардиографическая приставка ФЭКП-1. С ее помощью возможна запись разночастотной характеристики (аускультативной — А, низкочастотной — Н, первой среднечастотной — C1, второй среднечастотной — C2 и высокочастотной — В). Фонокардиограмма высокочастотной характеристики была нечеткой и не анализировалась нами. Фонокардиограмма записывалась на верхушке сердца, в пятой точке, легочной артерии и аорте. Запись производилась на восьмиканальном осциллографе МПО-2, скорость движения пленки 25 мм в секунду. Произведенная методом вариацинной статистики разработка материала приводится в таблицах и приложении 2. Одновременно с фонокардиограммой регистрировалась электрокардиограмма во втором отведении, во многих случаях и баллистокардиограмма.
Фонокардиограммы детей раннего возраста. В литературе имеются отдельные работы, посвященные фонокардиографическому исследованию плода. Впервые тоны сердца плода выслушивал в 1818 г. Майор. В 1908 г. Гафбайер и Вайс получили фонокардиографическую запись сердца плода. В 1961 г. Белеховский и Кледеки обследовали 144 женщины на 18—44-й неделе беременности. Уже на 20-й неделе беременности им удалось записать отчетливую фонокардиограмму плода. Лучшая запись была сделана с помощью низкочастотного фильтра (счастотой колебаний 35 гц).
Авторы установили, что пауза между первым и вторым тоном сердца плода короче паузы между вторым и следующим первым тоном и что зависимость между частотой сердцебиения плода и матери отсутствует.
Фонокардиограмму плода изучал также Л.С. Персианинов. Он нашел, что изучение фазовых состояний по фонокардиограмме и электрокардиограмме имеет большое значение в диагностике нарушений мозгового кровообращения. По данным И. В. Ильина, у новорожденных увеличена длительность механической систолы. Фион обследовал 30 новорожденных с 4-го по 9-й день жизни и установил, что длительность механической систолы у них равна 0,22", механической диастолы — 0,26", а длительность первого тона — 0,06", второго — 0,03".
Фонокардиограммы здоровых детей

Литературных данных об особенностях фонокардиограммы детей раннего возраста мало. У 71 здорового ребенка первого года жизни фонокардиограмму изучала Е.В. Абрамова. У 26,7% детей ею отмечено расщепление первого тона. Длительность первого тона у детей до 6 месяцев, по ее данным, равна 0,077", после 6 месяцев — 0,083". Расщепление второго тона выявлено у 10% детей. Длительность второго тона равна 0,055" и не зависит от места записи. Третий тон обнаружен у 42% детей, четвертый — в 14% случаев. Автор указывает, что механическая систола у детей короче электрической.
Нами обследовано 59 детей от 6 месяцев до 2 лет (преобладали дети старше года). У 4 из них при выслушивании отмечалась нечистота первого тона на верхушке и в пятой точке; у одного в этих точках прослушивался систолический шум и у одного отмечалась глухость первого тона. Средняя величина интервала Q(R) — первый тон (до первой большой осцилляции первого тона) на низкочастотной фонокардиограмме на верхушке сердца составляла 0,045"; на основании сердца этот интервал был длиннее (табл. 20). Средние данные о длительности интервала Q(R) — первый тон у детей раннего возраста несколько меньше данных, приводимых различными авторами для взрослых. Однако, учитывая размеры детского сердца, можно было ожидать, что разница в длительности этого интервала будет более значительной. По-видимому, в раннем возрасте происходит более медленный охват сердца возбуждением.
Фонокардиограммы здоровых детей

Наибольшая длительность первого тона при записи фонокардиограммы низкочастотной характеристики отмечалась на верхушке сердца и колебалась в больших пределах — от 0,04 до 0,15". Средняя длительность первого тона мало отличается от взрослых (табл. 21). Начальные осцилляции первого тона в раннем возрасте часто выражены лучше конечных (рис. 51).
Фонокардиограммы здоровых детей

У 12 детей раннего возраста (20%) в отдельных комплексах первый тон был расщеплен и раздвоен (рис. 41). Раздвоенный и расщепленный первый тон регистрировался на фонокардиограммах различной частотной характеристики. Особенно часто он встречался на легочной артерии (табл. 22). Такая большая частота расщеплений и раздвоений первого тона не характерна для взрослых и у детей связана, очевидно, с более выраженным физиологическим асинхронизмом в работе обоих желудочков.
Длительность второго тона у детей раннего возраста колебалась в пределах 0,02—0,14" и зависела от частотной характеристики фонокардиограммы. Наименьшая длительность второго тона наблюдалась на фонокардиограмме низкочастотной характеристики (табл. 23).
Фонокардиограммы здоровых детей

Длительность второго тона на основании сердца больше, чем на верхушке. Средняя продолжительность второго тона у детей значительно меньшая, чем у взрослых. Более чем у 1/3 детей раннего возраста (22 ребенка) наблюдалось раздвоение второго тона; при этом обычно амплитуда первого компонента раздвоенного тона преобладала (рис. 52). Чаще раздвоенный второй тон встречался при записи низкочастотной фонокардиограммы с верхушки сердца (табл. 24). Иногда он был непостоянным, т. е. наблюдался только в некоторых из зарегистрированных комплексов.
Фонокардиограммы здоровых детей

На фонокардиограмме взрослых нередко регистрируется расщепленный второй тон, что объясняется неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. У детей этот асинхронизм, по-видимому, выражен значительнее.
Фонокардиограммы здоровых детей

У 15 детей на фонокардиограмме низкочастотной характеристики отчетливо регистрировалася тон открытия митрального клапана (чаще на верхушке и в пятой точке). Тон открытия митрального клапана (рис. 53) был всегда малой амплитуды и часто запаздывал по отношению к средней части второго тона. Амплитуда фонокардиограммы в раннем возрасте часто была малой.
Соотношение амплитуды первого и второго тона определялось местом регистрации фонокардиограммы. На верхушке сердца амплитуда первого тона была наибольшей и, как правило, преобладала над амплитудой второго тона. У 4 детей амплитуда первого тона была наибольшей на аорте и легочной артерии. В пятой точке, на легочной артерии и аорте, особенно на фонокардиограмме низкочастотной характеристики, у половины детей тоны были одинаковой амплитуды. При аускультации же у большинства из них на основании сердца был несколько усилен второй тон.
Фонокардиограммы здоровых детей

Отсутствие параллелизма в выслушивании тонов и их графической записи отметила М.К. Осколкова у детей старшего возраста. Оно может быть связано с тем, что чувствительность уха человека резко возрастает при наличии звуков большой частоты. При увеличении в составе звука высокочастотных колебаний звук воспринимается ухом как громкий, а на фонокардиограмме амплитуда его может быть низкой.
При сравнении амплитуды тонов, записаных с помощью различных фильтров, наименьшая амплитуда во всех случаях наблюдалась при более высокочастотной записи.
В ряде случаев у детей раннего возраста можно было наблюдать колебания как амплитуды, так и длительности тонов в разных комплексах. У 20 детей сравнивалась длительность механической и электрической систолы, у 12 она одинакова, у пяти механическая систола была короче, а у трех она была длиннее электрической систолы на 0,02".
Общепризнано, что у взрослых механическая систола на 0,04—0,05" короче систолы электрической (Льюис и др.). Изменение этого соотношения как в сторону увеличения, так и уменьшения трактуется как признак патологии. У детей раннего возраста, как видно из приведенных данных, имеется тенденция к увеличению по сравнению со взрослыми длительности механической систолы. На относительное увеличение механической систолы у новорожденных указывал И.В. Ильин.
Третий тон в раннем возрасте наблюдался у 4 детей (7%). По данным В.В. Соловьева и В.В. Булычева, третий тон встречается у 1/4 здоровых взрослых людей. Расстояние от конца второго до начала третьего тона у детей раннего возраста 0,11—0, 15". Четвертый тон у детей раннего возраста встречался чаще, чем у взрослых. Мы наблюдали его у 10 детей (рис. 46), т. е. почти в 1/3 случаев, особенно часто на верхушке и в пятой точке, главным образом на фонокардиограмме низкочастотной характеристики. У взрослых, по В.В. Соловьеву и В.В. Булычеву, четвертый тон регистрируется в 8% случаев.
Частота четвертого тона у детей раннего возраста связана, по-видимому, с анатомо-физиологическими особенностями детского сердца, а именно с относительным преобладанием в этом возрасте предсердий.
У 1/2 детей на фонокардиограмме среднечастотной характеристики был зарегистрирован нечеткий, малой амплитуды систолический шум (чаще на легочной артерии и аорте). Нередко он занимал значительную часть систолы и имел характер как затухающего, так и нарастающего шума. Особенность шума заключалась в его непостоянстве. Он наблюдался не во всех комплексах. У нескольких детей были зарегистрированы также нестойкие колебания в диастоле.
На фонокардиограмме ребенка К., 2 лет (рис. 54), снятой в пятой точке, систолический шум зарегистрирован на частоте C1 и C2. Типичны периодичность шума (в ряде комплексов он отсутствует) и малая амплитуда. В некоторых комплексах первый тон расщеплен, в некоторых виден и диастолический шум.
Фонокардиограммы здоровых детей

Систолический шум у здоровых взрослых встречается значительно реже: по данным В.В. Соловьева и В.В. Булычева, примерно в 25% случаев, по данным Р.Б. Минкина, — 20,8% случаев. Диастолический шум на фонокардиограмме взрослых не описан. У детей разного возраста систолический шум часто находил Маннгеймер. Он отмечал малую его амплитуду. Мак-Ки обнаружила систолический шум у 90% обследованных детей, Б. М. Слуцкая — у 58,9% детей от 2 до 14 лет. Наиболее часто шумы регистрировались ею на средних частотах — C1 и C2 после первого тона и занимали 2/3 или всю систолу, не сливаясь ни с первым, ни со вторым тоном. Один раз Б.М. Слуцкая наблюдала малоамплитудный диастолический шум. Маннгеймер также видел у детей колебания в диастоле, однако он сомневался, можно ли их отнести к диастолическим шумам, так как по расположению эти колебания соответствовали третьему или четвертому тону. Нам представляется, что, если определенного вида колебания в систоле трактуются как шум, нет оснований отказываться от соответствующей оценки таких колебаний в диастоле.
Наличие на фонокардиограмме некоторых детей раннего возраста диастолического шума, так же как и частота, с которой встречается систолическии шум, является возрастной особенностью. Возможно, что усиленный и неравномерный рост разных отделов детского сердца — одна из причин, создающих условия для возникновения более значительных вихревых колебаний в сердце детей. Шумы, видимые на фонокардиограмме здоровых детей, у большинства из них ухом не выслушиваются.
Таким образом, для фонокардиограммы детей раннего возраста характерна тенденция к относительному по сравнению со взрослыми удлинению интервала Q(R) — первый тон и механической систолы, что может быть следствием более медленного распространения возбуждения в желудочках и более медленного сокращения их. На замедление процессов распространения возбуждения указывают и электрокардиограммы новорожденных и детей раннего возраста, для которых также характерно относительное удлинение комплекса QRS и систолического показателя.
В настоящее время имеется ряд экспериментальных работ, свидетельствующих о влиянии электролитного обмена на длительность механической систолы. Возможно, что причиной отмеченных изменений является своеобразие минерального обмена в сердце детей.
Частота, с которой встречаются в раннем возрасте не только расщепленные, но и раздвоенные тоны, указывает на более значительный, чем у взрослых, физиологический асинхронизм в работе левого и правого желудочков. Для фонокардиограммы детей раннего возраста характерны также изменчивость и малая амплитуда тонов, частота систолического шума, наличие в отдельных случаях колебаний и в диастоле.
Фонокардиограммы детей дошкольного возраста. Исследовано 100 детей дошкольного возраста. При выслушивании у 4 из них определялся нечистый первый тон, у 3 — систолический шум на верхушке, у 2 — первый тон был приглушен на верхушке сердца и у 3 — акцентирован. У большинства детей отмечалась также акцентуация второго тона на легочной артерии, у некоторых имелась относительная брадикардия (Р 80—85 в минуту).
Длительность интервала Q(R)-первый тон, как и длительность первого тона, у дошкольников несколько большая, чем у детей раннего возраста (табл. 25). Последняя в известной степени обусловлена местом регистрации фонокардиограммы (наибольшая длительность первого тона отмечена на верхушке) и частотной характеристикой (наименьшая длительность первого тона встречалась на высокочастотных фонокардиограммах) (табл. 26).
Фонокардиограммы здоровых детей

У 14 из 100 детей дошкольного возраста (14%) первый тон был расщеплен (рис. 55), а иногда и раздвоен. У детей раннего возраста расщепление и раздвоение первого тона встречается чаще (20%).
Фонокардиограммы здоровых детей

Раздвоенный и расщепленный первый тон можно было видеть на фонокардиограммах, снятых с разных точек (табл. 27), однако чаще он отмечался на верхушке и легочной артерии. He имела особого значения для регистрации расщепления и раздвоения первого тона и частотная характеристика. В ряде случаев расщепленный и раздвоенный первый тон наблюдался только в некоторых комплексах, т. е. был непостоянным.
Фонокардиограммы здоровых детей

Длительность второго тона у дошкольников по сравнению с детьми раннего возраста увеличивается (табл. 28). В отдельных случаях она менялась в разных комплексах, т. е. была непостоянной. Наименьшая длительность второго тона отмечалась на фонокардиограммах высокочастотной характеристики. Запись с разных точек не оказывала влияния на продолжительность второго тона.
Фонокардиограммы здоровых детей

Раздвоение второго тона наблюдалось у 66% дошкольников (рис. 56), а у детей раннего возраста — в 1/3 случаев. У большинства детей раздвоенный второй тон регистрировался на верхушке сердца, реже на легочной артерии. Частота его уменьшалась при записи фонокардиограммы более высокочастотной характеристики (табл. 29). В ряде случаев наблюдалась периодичность появления раздвоенного второго тона (он встречался не во всех комплексах).
У 21 дошкольника был хорошо выражен тон открытия митрального клапана. У некоторых детей он наблюдался одновременно на всех частотах. Однако чаще регистрировался на фонокардиограмме низкочастотной характеристики и главным образом на верхушке и в пятой точке.
Фонокардиограммы здоровых детей
Фонокардиограммы здоровых детей

Величина амплитуды первого и второго тона у дошкольников, как и у детей раннего возраста, определялась местом снятия фонокардиограммы. На верхушке сердца преобладающей была амплитуда первого тона. У многих детей, особенно на аорте и легочной артерии, отмечались тоны малой и одинаковой амплитуды; в отдельных случаях в этих точках амплитуда первого тона преобладала над вторым, хотя при аускультации взаимоотношения были обратными. Тоны одинаковой амплитуды наблюдались независимо от частотной характеристики фонокардиограммы (табл. 30). Количество детей с малой амплитудой обоих тонов увеличивалось при высокочастотной записи. У 24 дошкольников (24%) в разных комплексах отмечались колебания амплитуды тонов сердца (рис. 57).
Фонокардиограммы здоровых детей

Как и у детей раннего возраста, у дошкольников длительность механической систолы равнялась систоле электрической (примерно у 1/2 тех детей, у которых проводилось сравнение), иногда механическая систола была больше или меньше электрической (табл. 31). Разница в их величине ни разу не превышала 0,04".
Фонокардиограммы здоровых детей

Третий тон наблюдался у 13% дошкольников (в два раза чаще, чем у детей раннего возраста). Амплитуда его была малой. Регистрировался третий тон, как правило, на низких частотах, но у 3 детей он отмечался на среднечастотной фонокардиограмме (C1 и C2). У одного дошкольника на фонокардиограмме, снятой на легочной артерии с низкочастотным фильтром, амплитуда третьего тона была большой, что трактовалось нами как случай галопа третьего тона.
Четвертый тон наблюдался у 30 детей — несколько реже, чем у детей раннего возраста. Он регистрировался с разных точек на фонокардиограмме низкой и первой среднечастотной характеристики (табл. 32). Амплитуда его была мала. Иногда у дошкольников выявлялся третий-четвертый тон.
Фонокардиограммы здоровых детей

Систолический шум и колебания в периоде диастолы на фонокардиограмме дошкольников встречались чаще, чем у детей раннего возраста: систолический шум — у 59, колебания в диастоле — у 15 детей. Эти шумы, так же как и шумы у детей раннего возраста, имели малую амплитуду, отличались непостоянством (видны были не во всех комплексах) и наблюдались преимущественно на средних частотах (рис. 58). Шумы регистрировались на всех точках. При аускультации в большинстве случаев они не определялись.
Фонокардиограммы здоровых детей

Подводя итоги особенностям фонокардиограммы дошкольников, можно отметить, что у них несколько увеличивается сравнению с детьми раннего возраста длительность интервала Q(R) — первый тон, реже встречается расщепленный и раздвоенный первый тон, а второй тон раздвоен значительно чаще, что отражает, по-видимому, более выраженную вегетативную дистонию. На фонокардиограмме многих детей дошкольного возраста регистрируются систолический шум и колебания в периоде диастолы, не обнаруживаемые при аускультации.
Фонокардиограммы детей школьного возраста изучены многими авторами: М.К. Осколковой, А.И. Кузнецовым, Г.А. Фокеевым. Нами исследовано 117 детей школьного возраста, которые были разделены на три подгруппы: от 7 до 10 лет — 32, от 11 до 15 — 60 и старше 15 лет — 25.
При клиническом исследовании систолический шум выслушивался у 12 детей (главным образом от 10 до 15 лет), чаще на верхушке и в пятой точке, а у подростков — на легочной артерии. Интервал Q(R) — первый тон у школьников длиннее, чем у детей предшествующих возрастных групп, наибольшим он был у подростков (табл. 33).
Фонокардиограммы здоровых детей

Длительность первого тона у детей школьного возраста на фонокардиограмме низкочастотной характеристики колебалась на верхушке сердца от 0,08 до 0,16", на основани сердца — от 0,05 до 0,17"; на фонокардиограмме высокочастотной характеристики она была значительно меньше (табл. 34).
По данным Г.А. Фокеева, исследовавшего 70 здоровых детей от 8 до 11 лет, длительность первого тона 0,1—0,12" (от 0,08 до 0,16"). По данным М. К. Осколковой, длительность первого тона у детей от 7 до 14 лет колебалась от 0,1 до 0,17", чаще была в пределах 0,1—0,14". Если сравнить длительность первого тона у детей всех возрастных групп (табл. 35), то особой зависимости ее от возраста не выявляется. Вместе с тем у детей разных возрастов наблюдается изменение структуры первого тона: у детей раннего возраста преобладают начальные осцилляции (рис. 51), а у детей старшего возраста — конечные (рис. 59). Увеличение удельного веса сосудистого компонента первого тона, наблюдающееся с возрастом, связано, по-видимому, с изменением анатомических соотношений.
Фонокардиограммы здоровых детей

У 15 детей школьного возраста, особенно часто у подростков (5 из 25), первый тон расщеплен. Расщепление регистрировалось чаще на фонокардиограммах, снятых на верхушке и аорте (табл. 36).
М.К. Осколкова отмечала расщепление первого тона у 9 из 100 детей школьного возраста, А.И. Кузнецов — у 21 из 102, Г.А. Фокеев — у 27 из 70. По данным А.И. Кузнецова, расщепление первого тона наблюдалось преимущественно в возрасте от 12 до 15 лет.
Фонокардиограммы здоровых детей

У двух детей до 14 лет и у одного подростка зарегистрирована предсердная форма раздвоения первого тона (рис. 42). При выслушивании у них отмечался более протяжный первый тон. У здоровых детей других возрастных групп пресистолический галоп не наблюдался.
Длительность второго тона у школьников колебалась от 0,04 до 0,12". У подростков можно было отметить некоторое удлинение второго тона на основании сердца (табл. 37). По данным М.К. Осколковой, продолжительность второго тона у детей от 8 до 14 лет колебалась от 0,05 до 0,1" и у большинства детей равна 0,07—0,09". По Г.А. Орлову, в возрасте от 8 до 11 лет второй тон равен 0,08—0,1" (от 0,06 до 0,11"). При сравнении продолжительности второго тона у детей разного возраста (табл. 38) можно отметить значительное его удлинение у дошкольников и у детей 7—10 лет. Причиной этого может быть частота, с которой в этом возрасте встречается расщепленный и раздвоенный второй тон.
Фонокардиограммы здоровых детей

Раздвоение и расщепление второго тона у школьников отмечено в 71 случае (60%). Особенно часто второй тон раздвоен у детей 7—10 лет (70%), значительно реже у подростков (40%). Раздвоенный второй тон чаще наблюдался на фонокардиограммах низкочастотной и первой среднечастотной характеристик. У детей 7—10 лет раздвоение второго тона наблюдалось преимущественно на верхушке и в пятой точке, а у подростков — на основании сердца (табл. 39).
М.К. Осколкова у здоровых детей школьного возраста отметила в 19% случаев расщепление второго тона. Раздвоения второго тона ею не выявлено. Расщепление второго тона в 44% случаев находил А.И. Кузнецов. Фарбер с сотрудниками наблюдали расщепление второго тона у всех 100 обследованных детей. По данным Г.А. Фокеева, второй тон расщеплен у 31 из 70 детей главным образом на легочной артерии и аорте. У большинства из наблюдаемых нами детей расстояние между двумя компонентами второго тона значительна превышало 0,03, следовательно, преобладало его раздвоение, а не расщепление.
Если сравнить частоту раздвоенного второго тона в зависимости от возраста, то наибольшие изменения отмечаются у детей дошкольного и раннего школьного возраста. В дальнейшем раздвоенный второй тон встречается реже, однако он все же характерен для фонокардиограммы детей и старшего возраста. При раздвоении второго тона у детей всех возрастных групп преобладала амплитуда первого компонента.
Фонокардиограммы здоровых детей

Тон открытия митрального клапана наблюдался у 44 детей на фонокардиограммах низкочастотной и первой среднечастотной характеристик. Особенно отчетлив он был на верхушке и в пятой точке (рис. 59). Отставание тона открытия митрального клапана от основных осцилляций второго тона у старших детей менее значительно, чем у детей раннего возраста.
У 4 здоровых детей старше 11 лет наблюдался щелчок открытия митрального клапана, не отмечавшийся у детей предшествующих возрастных групп. Он регистрировался на фонокардиограммах низкочастотной и среднечастотной характеристик. Значительное расстояние (0,09") между обоими компонентами второго тона на приведенном рисунке и большая амплитуда осцилляций дают возможность диагностировать щелчок открытия. А.И. Кузнецов среди 102 здоровых детей щелчок открытия наблюдал в двух случаях.
У большинства детей школьного возраста амплитуда первого тона на верхушке преобладала над амплитудой второго тона, в пятой точке у 20 детей отмечались тоны одинаковой амплитуды. Малая амплитуда тонов, часто наблюдаемая у многих детей дошкольного возраста на аорте, встречалась и у школьников главным образом на фонокардиограммах высокочастотной характеристики. Как и в предшествующих возрастных группах, амплитуда тонов на основании сердца и в пятой точке часто была одинаковой, что не соответствовало аускультативным данным. Изменчивость амплитуды тонов сердца в разных комплексах у школьников отмечалась чаще (40%), чем у дошкольников.
У большинства детей школьного возраста, как и у детей предшествующих возрастных групп, длительность механической систолы равнялась систоле электрической, у остальных она была то больше, то меньше электрической систолы (табл. 40).
Фонокардиограммы здоровых детей

Разница в длительности обеих систол не превышала 0,04". У 46 детей школьного возраста (40%) наблюдался третий тон значительно чаще, чем у детей дошкольного возраста. Особенно часто (50%) он встречался у детей 11—14 лет. Амплитуда его была малой (рис. 60). Обычно третий тон регистрировался на фонокардиограмме низкочастотной характеристики и отмечался преимущественно в пятой точке. У подростков он наблюдался реже. По данным М.К. Осколковой, третий тон встречается у 55% детей школьного возраста, а по данным А.И. Кузнецова, — у 46%.
М.К. Осколкова отмечала значительные колебания интервала от начала второго до начала третьего тона — от 0,12 до 0.2". По ее наблюдениям, прямой зависимости величины этого интервала от частоты сердечных сокращений нет. Галоп третьего тона у детей школьного возраста нами не выявлен.
Наряду с третьим тоном у школьников часто (у 33 детей) наблюдался четвертый тон. Амплитуда его была небольшой. Четвертый тон обычно встречался на фонокардиограммах, записанных в пятой точке низкочастотной и первой среднечастотной характеристик. Реже он отмечался у подростков.
М.К. Осколкова у детей школьного возраста наблюдала четвертый тон реже, чем мы (у 25% детей), причем он регистрировался ею преимущественно в возрасте 8—11 лет. А.И. Кузнецов четвертый тон на фонокардиограммах видел у 10 из 102 обследованных детей.
Систолический шум отмечался у 65 школьников. Так же как у детей предшествующих возрастных групп, этот шум имел малую амплитуду, отличался непостоянством, занимал небольшую часть систолы и встречался в основном на фонокардиограмме среднечастотной характеристики. Чаще он регистрировался в пятой точке и на легочной артерии.
Фонокардиограммы здоровых детей

Колебания в диастоле у детей школьного возраста наблюдались редко.
А.И. Кузнецов отметил систолический шум у 47 из 102 обследованных детей, у 19 из них, по его данным, он отмечался во всех точках, у 28 — на легочной артерии. Г.А. Фокеев систолический шум зарегистрировал у 52 из 70 здоровых детей.
М.К. Осколкова регистрировала фонокардиограммы с помощью низкочастотных фильтров, поэтому систолический шум наблюдался ею редко. Однако она отметила несоответствие между данными аускультации и графической записью шумов (низкочастотные шумы не улавливаются ухом и хорошо видны на фонокардиограммах).
Таким образом, длительность интервала Q(R)-первый тон и первого тона у детей школьного возраста мало отличалась от взрослых. По сравнению с детьми других возрастов у школьников наблюдалось изменение соотношения составных частей первого тона в сторону увеличения конечных его осцилляций; в школьном возрасте часто регистрировалось расщепление первого тона, особенно у подростков. В трех случаях отмечен пресистолический голоп.
У большинства детей школьного возраста встречался раздвоенный второй тон, у подростков — на основании, а у детей младшего школьного возраста — на верхушке сердца. В единичных случаях у здоровых детей школьного возраста наблюдался щелчок открытия митрального клапана, что не выявлено у детей предшествовавших возрастных групп.
Длительность механической систолы у многих детей школьного возраста совпадала с длительностью электрической, у остальных разница между их величинами не превышала ±0,04".
В школьном возрасте чаще, чем в других возрастных группах, наблюдался третий тон (особенно в 11—14 лет), у многих детей регистрировался четвертый тон. Так же как у детей предшествующих возрастов, часто встречался малоамплитудный и непостоянный систолический шум.