Главная
Имеются указания на то, что увеличение давления, производимого микрофоном, на ткани, натяжение кожи ухудшают условия восприятия преимущественно низкочастотных звуков, а избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, мощная мускулатура, эмфизема легких ухудшают регистрацию высокочастотных составляющих.
Микрофон устанавливают в общепринятых точках грудной клетки — на верхушке сердца, пятой точке, аорте легочной артерии.
По данным Института грудной хирургии АМН России, микрофон дополнительно следует устанавливать в нулевой точке — в пятом межреберье по передней аксилярной линии, так как запись с нулевой точки имеет значение в дифференциальной диагностике между сужением левого венозного отверстия и недостаточностью митрального клапана. Хорошо выслушиваются звуки сердца и справа от грудины в области четвертого межреберья. На рис. 50 показана схема расположения стандартных точек на грудной клетке при записи фонокардиограммы, предложенная Институтом грудной хирургии АМН России.
Звуки сердца наиболее отчетливо проводятся к стенке грудной клетки при задержке дыхания на выдохе, что следует учитывать при записи фонокардиограммы. Однако маленькие дети не могут долго задерживать дыхания, и фонокардиограмму у них часто приходится снимать при спокойном дыхании. При этом надо иметь в виду влияние на фонокардиограмму различных гемодинамических изменений, происходящих в разных фазах дыхания. Так как на выдохе артериальное давление снижается и уменьшается систолический объем, интенсивность тонов и шумов фонокардиограммы может уменьшиться и, наоборот, увеличение ударного объема на вдохе может привести к увеличению интенсивности элементов фонокардиограммы.
Одновременно с фонокардиограммой должна записываться электрокардиограмма, которая служит ориентиром в определении тонов. Поэтому для записи фонокардиограммы нужны двухканальные осциллографы. Если одновременно регистрируются и другие процессы, приборы должны быть многоканальными.
Анализ фонокардиограммы начинают с сопоставления тонов сердца и зубцов электрокардиограммы (за первыми зубцами начальной части желудочного комплекса электрокардиограммы на фонокардиограмме следует первый тон). Если в начале первого тона разобраться трудно, условно за его начало принимают вторую или третью осцилляцию, предшествующую максимальной. Затем измеряют длительность первого тона и расстояние от начала зубца Q, а при его отсутствии — от начала зубца R электрокардиограммы до первого максимального зубца первого тона — интервал Q(R) — первый тон и длительность интервала от начала первого тона до начала второго тона — интервал I—II, соответствующий длительности механической систолы. Этот интервал сравнивают с систолой электрической (Q—T электрокардиограммы).
В зависимости от особенностей фонокардиограммы следует измерять расстояние между отдельными осцилляциями первого и второго тона, а также между тоном и следующими за ним осцилляциями.
Поскольку данные, касающиеся оценки раздвоений, расщеплений тонов, интерпретации отдельных осцилляций, разноречивы, мы на основе учета наиболее частых предложений рекомендуем считать расщеплением первого и второго тона случаи, когда интервал между основными осцилляциями этих тонов составляет 0,02—0,3". Более длительный интервал следует трактовать как их раздвоение. Если осцилляции имеют одинаковую амплитуду, расценивать это как удвоение.
Значительные по амплитуде колебания первого тона, возникающие до зубца R электрокардиограммы, нужно расценивать как пресистолический галоп. Малые колебания конечной части второго тона, если они и запаздывают по отношению к нему, считать тоном открытия митрального клапана. Случаи, когда амплитуда этих колебаний увеличивается и они располагаются на расстоянии 0,08—0,11" от конечных больших осцилляций второго тона, трактовать как щелчок открытия митрального клапана. Колебания малой амплитуды, отстоящие на 0,11" и более от конечных больших осцилляций второго тона, оценивать как третий тон. Большие колебания, отстоящие свыше 0,11" от конца второго тона на низких частотах, или появление на этом расстоянии малых колебаний на высоких частотах считать галопом третьего тона, или про-тодиастолическим галопом.
Малые колебания, предшествующие первому тону и несколько отстоящие от него и возникающие через 0,02—0,03" после вершины зубца P электрокардиограммы, следует относить к четвертому тону. Случаи, когда четвертый тон трудно отличить от третьего, называть третьим-четвертым тоном. Оценка амплитуды тонов должна быть только сравнительной (сравнивается и оценивается величина осцилляций первого и второго тона в данных точках).