Главная
Однако ухо человека не способно к восприятию звуков низкой частоты. Считают, что около 90% звуков, образующихся в сердце нормального человека, недоступно для восприятия ухом. Плохо воспринимает ухо также звуки, отделенные друг от друга коротким промежутком времени (расщепление, раздвоение тонов), не возможна и количественная оценка силы звуков. Кроме того, метод аускультации в известной мере страдает субъективизмом и зависит от индивидуального порога чувствительности слухового аппарата, тренированности слуха, степени внимания и других факторов. Все это явилось причиной стремления к записи звуковых явлений, образующихся в сердце, и объективному анализу их. Метод такой записи получил название фонокардиографии.
Впервые запись первого тона была осуществлена Фредериком в 1892 г., но данные его не были опубликованы. В 1894 г. Эйнтховен и Гелюк, используя капиллярный электрометр, записали колебания, соответствующие первому тону сердца.
После Эйнтховена о фонокардиографических исследованиях сообщают многие зарубежные и отечественные авторы. Однако из-за сложности аппаратуры, неточности получаемых результатов фонокардиография не получила широкого распространения. И только с 30-х годов нашего столетия успехи электроники и акустики позволили разработать и создать фонокардиографические аппараты, удовлетворяющие основным требованиям клинической практики. Быстрому развитию фонокардиографии способствовал также значительный прогресс медицины, в частности развитие сердечно-сосудистой хирургии, потребовавшей от врачей более точной диагностики и послужившей толчком к внедрению фонокардиографии в клиническую практику. Работы Маннгеймера, Мааса и Вебера, Луизады, Араваниса, Мак-Кузика, Теблота и Вебба, а также А.И. Кобленца-Мишке, Л.М. Фитилевой, Г.И. Гельштейна, С.Ф. Олейника имели большое значение для развития фонокардиографии. Следует отметить, что фонокардиография не является самостоятельным методом. Она уточняет и дополняет данные аускультации и не заменяет выслушивания больного. Однако фонокардиография значительно расширяет информацию о звуках сердца, получаемых при выслушивании, и делает наше представление о работе сердца более точным.
Звук — это слуховое ощущение, связанное с механическими колебаниями среды, образующимися вокруг колеблющегося тела. Звуки сердца — результат колебания различных анатомических структур (клапанов, хорд) и крови. Образуясь в сердце, звуки распространяются по прилегающим тканям, достигают поверхности грудной клетки и выслушиваются как тоны и шумы.
С физической стороны как тоны, так и шумы являются шумами, поскольку они представлены неправильными, апериодическими колебаниями. Г.И. Кассирский указывает, что по своей физической характеристике тоны сердца — это быстро затихающие шумы, а шумы сердца — длительные по сравнению с током и медленно затухающие шумы.
Чтобы движение колеблющегося тела могло дать звуковое ощущение, оно должно повторяться с определенной частотой. Физическим обозначением одного колебания в секунду является герц. Ухо человека улавливает звуки с колебаниями от 20 до 20 тыс. гц, причем пороговые колебания от 20 до 50— 100 гц воспринимаются ухом слабо.
По данным большинства авторов, тоны и шумы сердца содержат частоты от одного до тысячи герц. Тоны сердца представлены в основном низкими частотами, не превышающими 150—200 гц, и только в патологических случаях они могут содержать высокие частоты — до 700—900 гц. Шумы сердца образованы колебаниями более высокой частоты и достигают 400—1000 гц. Кроме частоты, каждое колебательное движение имеет амплитуду — величину наибольшего отклонения колеблющейся точки от ее среднего положения. Амплитуда колебаний определяет силу, интенсивность звука. Физически интенсивность звука измеряется децибелами.
По мнению Лепешкина, первый тон у здоровых людей в точке максимальной интенсивности равен 20—60 дб; по данным С.Ф. Олейника, интенсивность нормальных тонов — 40—50 дб, а систолического шума средней громкости — 20—35 дб. Следовательно, шумы, имеющие большую частоту колебаний, имеют малую интенсивность, а интенсивность тонов, имеющих малую частоту колебаний, значительно превышает интенсивность шумов. Поэтому при аускультации одинаково хорошо воспринимаются как тоны, так и шумы.
Субъективным отражением частоты и амплитуды колебаний является громкость звука. С увеличением частоты колебаний при неизменной амплитуде громкость звука нарастает. Поэтому тоны более высокой частоты могут восприниматься как более громкие. Если тоны сердца имеют одинаковую амплитуду и обладают различной частотой, они воспринимаются как тоны различной громкости.
Чтобы достаточно полно регистрировать звуки сердца, воспринимаемые ухом, необходимо снизить чувствительность фонокардиографа к низкочастотным звукам, образующимся в сердце, или же избирательно усилить высокочастотные звуки. В современных аппаратах это осуществляется с помощью так называемых электрических фильтров. Если благодаря фильтру улавливаются колебания, соответствующие порогу чувствительности слуха, то регистрируемая фонокардиограмма называется аускультативной (Тренделенбург). Применяя нужную систему фильтров, можно уловить и записать звуки различной частоты.
В области низких частот фонокардиограмма превосходит чувствительность уха и улавливает звуки, не слышимые ухом. К ним, в частности, относятся низкочастотные третий и четвертый тоны. Ухо плохо улавливает разницу в интенсивности слабых звуков, каковыми являются звуки сердца. Фонокардиография дает возможность регистрировать звуки разной амплитуды и сравнивать их. В этом отношении она также имеет превосходство над аускультацией. Правда, это превосходство ограничивается отсутствием стандартных и калибрированных аппаратов. Поэтому оценка амплитуды тонов и шумов на фонокардиограмме пока относительна и должна осуществляться с рядом ограничений. Фонокардиография дает возможность с большей точностью, чем ухо, оценивать положение и длительность различных звуков сердца и интервалов между ними; в этом смысле данные фонокардиографии не зависят от системы применяющегося аппарата. Звуки, отделенные друг от друга небольшим промежутком, ухо часто воспринимает как один звук. Фонокардиограмма же может обнаружить те из них, которые не воспринимаются аускультативно.
Вместе с тем чувствительность фонокардиографа не всегда превосходит чувствительность уха, так как звуки сердца с большой частотой и малой амплитудой лучше улавливаются ухом (чувствительность уха к звукам с частотой 300—1000 гц очень велика), а современные фонокардиографы не всегда регистрируют высокочастотные, но слабые шумы сердца. Фонокардиограмма не может воспроизвести качество звука, его своеобразную окраску, называемую тембром и зависящую от наличия в звуке обертонов. Другими словами, оценка фонокардиографической кривой не музыкальна. Ухо же человека воспринимает тембр звука (грубый, нежный, журчащий, скребущий) очень тонко. В этом отношении слух превосходит возможности фонокардиограммы.
Таким образом, фонокардиографический метод исследования имеет ряд преимуществ перед аускультацией и одновременно ряд недостатков. Если этот метод использовать с учетом положительных и отрицательных сторон, со знанием всех его возможностей, он во многом может дополнить данные аускультации и сделать информацию о работе сердца более полной.
Применяющиеся в настоящее время фонокардиографы состоят из микрофона, накладываемого на грудную клетку в области сердца. Микрофон преобразует слабые механические колебания, образующиеся в сердце, в электрические. Специальным усилителем амплитуда этих колебаний увеличивается. Благодаря системе фильтров выделяется определенная полоса частот, передающаяся на любой регистрирующий прибор (осциллограф, электрокардиограф). Широкое распространение получила схема Мааса и Вебера со следующими частотными диапазонами: H (низкие) частоты — ниже 35 гц; C1 (средние) — ниже 70; C2 (средние) — ниже 140; В (высокие) — ниже 250; А (аускультативные) — ниже 140 гц.
Фонокардиограмма здоровых людей состоит из отдельных колебаний, группирующихся в тоны, и интервалов между ними. Постоянно на фонокардиограмме регистрируются два тона — первый и второй. Расстояние между первым и вторым тоном соответствует систоле (оба тона называются систолическими); интервал от конца второго и начала первого тона характеризует диастолу. В периоде диастолы возникают третий, четвертый и пятый тоны (диастолические), они непостоянны.
Первый тон на фонокардиограмме регистрируется в виде колебаний различной амплитуды (рис. 40) и частоты. Начальная и конечная части его представлены малыми осцилляциями, средняя — колебаниями высокой амплитуды. Об их значимости имеются разные взгляды в зависимости от трактовки первого тона. По мнению Л.И. Фогельсона, первый тон состоит из трех фаз: начальной, или предсердной (первые небольшие колебания), средней, которая определяется колебаниями атриовентрикулярных клапанов, конечной, которая обусловлена колебаниями сосудов.
Луизада, Араванис, Тестли и Моррис на основании экспериментального (на собаках) и клинического изучения также пришли к выводу о наличии в составе первого тона трех основных фаз. Первая, начальная, вызвана, по их мнению, напряжением миокарда, центральная — работой клапанов (закрытие атриовентрикулярных и открытие полулунных клапанов), конечная — сосудистыми феноменами.
По данным этих авторов, а также Г.И. Кассирского, начальная и конечная части первого тона по частотной характеристике равны 15—50 гц и, следовательно, не слышны ухом. Центральная часть первого тона состоит главным образом из относительно низких частот — 50—150 гц, но включает в себя и большие частоты — от 200 до 500 гц. Таким образом, слышимая ухом часть первого тона относится к клапанному компоненту, что было отмечено еще в 1873 г. А.А. Остроумовым.
Первые колебания первого тона появляются после зубца Q(R) электрокардиограммы. Интервал от начала зубца Q(R) до первых больших осцилляций первого тона соответствует времени проведения возбуждения в желудочках, периоду преобразования электрических явлений в механические и началу изометрического периода, так как первые большие осцилляции первого тона совпадают, по данным Луизада, с захлопыванием атриовентрикулярных клапанов.
Длительности этого интервала придается большое диагностическое значение. Многие авторы считают, что увеличение его — верный признак выраженного митрального стеноза. Распространено мнение, что запаздывание первого тона прямо пропорционально степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Оно основано на следующем: закрытие митрального клапана может произойти только после того, как давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии. Чем уже левое атриовентрикулярное отверстие и чем выше давление в левом предсердии, тем больше нужно времени для того, чтобы давление в левом желудочке и левом предсердии сравнялось и, следовательно, тем больше начало первого тона будет запаздывать по отношению к зубцу Q(R).
Литературные данные о длительности интервала Q(R) — первый тон противоречивы. Так, по В.Ф. Зеленину, длительность этого интервала равна 0,05", по Келли, — 0,04", по данным Л.М. Фитилевой, колеблется от 0,02 до 0,05", по В.В. Соловьеву и В.В. Булычеву — 0,047", Гольдаку, Блемеру и Рудольфу, — 0,06". Причина этого кроется, по-видимому, в различной трактовке указанного интервала: от начала R до начала первого тона — по Л.М. Фитилевой, от вершины R — по Д.Д. Лебедеву, от начала зубца Q(R) до первых больших осцилляций первого тона — по Гольдаку.
Данные о длительности первого тона также вариабельны (табл. 18). По мнению Луизада и Араваниса, у людей старше 20 лет продолжительность первой части первого тона 0,02", второй 0,063" и третьей части 0,078".
Увеличение расстояния между осцилляциями основного компонента первого тона до 0,02—0,03" называется расщеплением первого тона. По данным Литема, Рейнгольда и Руде, расщепление первого тона может встречаться у здоровых людей (рис. 41). Хейтнцен считает, что расщепление первого тона связано с физиологическим асинхронизмом в работе правого и левого отделов сердца.
Кроме расщепления, может наблюдаться раздвоение первого тона, когда расстояние между осцилляциями двух компонентов основной его части превышает 0,03". С точки зрения некоторых авторов, при патологическом раздвоении первого тона амплитуда осцилляций обоих компонентов его одинакова. Такое раздвоение Л.М. Фитилева называет удвоением.
Раздвоение первого тона обусловливается, по мнению большинства авторов, неодновременной систолой желудочков, неодновременным захлопыванием атриовентрикулярных клапанов. По Л.И. Фогельсону, раздвоение первого тона может быть вызвано блокадой одной из ножек пучка Гиса. При этом замедляется прохождение импульса в пораженном желудочке, запаздывает фаза захлопывания двухстворчатого или трехстворчатого клапана. Таким образом, возникает раздвоение первого тона, которое многими авторами отождествляется с ритмом галопа. Л.И. Фогельсон говорит о желудочковой форме ритма галопа.
К раздвоению первого тона относится и так называемый пресистолический галоп или предсердная форма галопа. С точки зрения Л.И. Фогельсона, при предсердной форме галопа удлиняется интервал между замыканием и захлопыванием атриовентрикулярных клапанов из-за увеличения длительности прохождения возбуждения между предсердиями и желудочками. На фонокардиограмме пресистолический галоп регистрируется колебаниями значительной амплитуды, появляющимися перед зубцом R электрокардиограммы (рис. 42). Между этими осцилляциями и первым тоном нет интервала, как это наблюдается при четвертом тоне.
Появление вскоре после первого тона (в первой трети систолы) одной или нескольких высокочастотных осцилляций называется некоторыми авторами систолическим галопом.
Об интенсивности первого тона по фонокардиограмме можно судить лишь условно на основании отношения амплитуды его основной части к амплитуде второго тона. Многие авторы считают, что если амплитуда основной части первого тона на верхушке равна амплитуде второго тона или меньше ее, то интенсивность первого тона уменьшена; если амплитуда первого тона в два раза больше амплитуды второго тона, то можно говорить об усилении первого тона, а при еще большем увеличении — о хлопающем тоне.
Второй тон на фонокардиограмме регистрируется одновременно с зубцом T электрокардиограммы или через 0,02—0,04" после его окончания (рис. 40). По данным Луизада и Мендоза, он состоит из малых колебаний (смыкание полулунных клапанов), больших осцилляций, соответствующих захлопыванию этих клапанов, и последующих низкочастотных осцилляций, вызванных уже открытием атриовентрикулярных клапанов. Основным компонентом второго тона являются его большие колебания.
Рейнгольд и Руде установили, что первый основной компонент второго тона связан с захлопыванием клапанов аорты, второй — с захлопыванием клапанов легочной артерии. Как правило, закрытие аортального клапана предшествует закрытию клапанов легочной артерии. Амплитуда колебаний аортального компонента второго тона больше амплитуды легочного компонента и, по данным Рейнгольда, отношение между ними во втором левом межреберье равно 1,5:1.
Г.И. Кассирским установлено, что частота второго тона на основании больше, чем первого тона на верхушке, а частота второго тона на аорте больше, чем на легочной артерии.
Длительность второго тона, по данным разных авторов, различна (табл. 19).
Увеличение длительности второго тона часто связано с его расщеплением. Под расщеплением второго тона понимают появление между его основным компонентом интервала, составляющего 0,02—0,03" (рис. 43). Расщепление второго тона большинство авторов считают физиологическим и причину его видят в разнице давления в аорте и легочной артерии, вследствие чего происходит неодновременное захлопывание клапанов.
На высоте вдоха, когда наполнение правого сердца увеличивается и давление в легочной артерии повышается, расщепление второго тона может быть особенно выраженным. Появление более длительного интервала между двумя компонентами второго тона характеризует раздвоение этого тона.
Последняя часть второго тона, представленная малыми и низкочастотными осцилляциями и соответствующая открытию митрального клапана, в ряде случаев запаздывает по отношению к основной части второго тона. Тон открытия митрального клапана и 3-й тон представлены на рис. 44. В патологии, в частности при митральном стенозе, в результате грубых изменений тон открытия митрального клапана становится интенсивным, высокочастотным и хорошо регистрируется в виде больших осцилляций.
Высокие осцилляции тона открытия митрального клапана в литературе получили название щелчка открытия митрального клапана, или opening snap (по принятой международной классификации) (рис. 45), а интервал от второго тона до щелчка открытия назван II-os. Впервые этот звуковой феномен был аускультативно обнаружен и описан в виде расщепления второго тона на верхушке Потеном под названием Claquement d'ou verture d'elamitrale, а в 1909 г. Тайер применил термин opening snap — щелчок открытия, которым пользуются большинство клиницистов.
Сущность этого феномена, по Луизада, состоит в следующем: митральный клапан, захлопываясь, образует воронкообразное вдавление, направленное в сторону предсердий. При открытии митрального клапана «воронка», прогибаясь в сторону желудочков, звучит. Повышенное давление в левом предсердии при митральном стенозе является причиной более сильного звучания «воронки» и выявления этого феномена в виде раздвоения второго тона на верхушке. Длительное время щелчок открытия связывался с митральным стенозом. В настоящее время уже известно, что щелчок открытия митрального клапана встречается не только при митральном стенозе, но и у здоровых людей. Для распознавания важно определить расстояние его от второго тона. Предлагают считать щелчком открытия осцилляции, расположенные через 0,03—0,11" после начала второго тона. По данным Онгли, интервал между началом второго тона и щелчком открытия более 0,08"; по В.В. Соловьеву, он колеблется от 0,06 до 0,15", в среднем равняясь 0,085". По данным Марголиса и Вольферта, он равен 0,06—0,11", по Монсею,— 0,03—0,14", по И.И. Савченкову, — 0,03—0,1". Нам представляется, что такой большой диапазон затрудняет диагностику щелчка открытия митрального клапана. Кроме того, в целях дифференциального диагноза его с раздвоенным 2-м тоном целесообразнее определять митральный щелчок не от начала, а от конца больших осцилляций 2-го тона. Исходя из приводимых средних цифр, интервал между большими осцилляциями 2-го тона, соответствующий 0,03—0,07", можно трактовать как раздвоенный 2-й тон, а интервал 0,08—0,11" — как щелчок открытия митрального клапана.
Таким образом, щелчок открытия митрального клапана более удален от конца 2-го тона, чем 2-й компонент раздвоенного тона. Кроме того, щелчок открытия митрального клапана менее продолжителен (0,02—0,03") по сравнению со вторыми осцилляциями раздвоенного 2-го тона.
Щелчок открытия митрального клапана следует отличать и от третьего тона. Третий тон имеет низкочастотный характер и малую амплитуду зубцов, а щелчок открытия — высокочастотный характер и амплитуду, равную или почти равную амплитуде зубцов второго тона. Определенное значение имеет его отдаленность от второго тона. Некоторые авторы для диагностики третьего тона предлагают учитывать расстояние от конца второго тона, а некоторые — от начала второго тона. Получается большой диапазон в предлагаемых для этой цели величинах, вследствие чего решение вопроса о третьем тоне становится затруднительным. С этой точки зрения определение не только щелчка открытия митрального клапана, но и третьего тона от конца больших осцилляций второго тона важно.
Можно считать (средние данные), что отдаленность от конца больших осцилляций второго тона до 0,11" характерна для щелчка открытия, более 0,11" — для третьего тона.
Расстояние от начала первого до начала второго тона фонокардиограммы соответствует механической систоле желудочков.
Льюис показал, что механическая систола у здоровых людей на 0,04—0,05" короче систолы электрической. Кюнс отношение длительности механической систолы к длительности электрической обозначает термином систолический коэффициент. Изменение его имеет большое диагностическое значение. По данным Е.Б. Бабского и В.Л. Карпмана, разница между механической и электрической систолой, превышающая на 0,02" нормальную, является патологическим признаком.
Хегглин считает, что более значительное, чем в норме, уменьшение механической систолы — результат поражения миокарда, вызванного, в частности, нарушением электролитного баланса. При синдроме Хегглина энергия сердечного сокращения быстро истощается и ослабленный миокард не в состоянии поддерживать давление в левом желудочке выше давления в аорте, вследствие чего преждевременно закрывается аортальный клапан. Это приводит к более раннему возникновению второго тона. На фонокардиограмме при этом отчетливо видно, что второй тон предшествует окончанию зубца T электрокардиограммы.
Синдром Хегглина вызван энергетически-динамической недостаточностью сердца. Этим термином как бы подчеркивается, что недостаточность связана с диффузным нарушением обмена и сопровождается падением сократительной силы миокарда.
Диагностическое значение имеет не только укорочение механической систолы. Удлинение ее против систолы электрической также указывает на поражение миокарда. Некоторые авторы удлинение механической систолы связывают с гипокальциемией.
В фазе диастолы на фонограмме регистрируются третий, четвертый и пятый тоны. Впервые третий тон сердца был зарегистрирован Эйнтховеном в 1907 г. Литературные данные о нем противоречивы. Джонс и Фридлэнд указывают, что частота третьего тона 60—100 гц, поэтому он регистрируется преимущественно на низкочастотной фонограмме.
Из-за низкочастотности третий тон обычно не выслушивается, хотя В.П. Образцов, М.М. Губергриц неоднократно подчеркивали возможность аускультативного определения третьего тона у взрослых, а Л.Д. Штейнберг — у здоровых детей. О происхождении третьего тона существуют различные мнения. В.П. Образцов и М.М. Губергриц его возникновение объясняли вибрацией расслабленных желудочков в результате быстрого растяжения вливающейся в начале диастолы кровью. Позднее Луизада и Мендоза доказали это. Ом считал, что третий тон образуется вследствие того, что струя крови при уже наполненном желудочке внезапно сталкивается с сопротивлением стенки желудочка. Наблюдения Слоана и Вашарда показали, что при уменьшении притока крови к сердцу третий тон или исчезает, или амплитуда его уменьшается, что указывает на зависимость третьего тона от величины и быстроты наполнения желудочков.
Третий тон состоит из одной-двух низкочастотных осцилляций (рис. 44). Длительность его, по данным Эйнтховена, 0,02—0,03". Луизада считает, что на верхушке третий тон появляется через 0,15" от начала второго тона; по данным Фроста, — через 0,14"; по Л.М. Фителевой, — через 0,11—0,18" после конца второго тона. Известно, что интенсивность третьего тона увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе (Мак-Кузик). Данные о частоте третьего тона при графической записи его у здоровых людей вариабельны. Физиологическая роль его также трактуется различно. По мнению Стражеско, третий тон у взрослых следует считать патологическим, так как он связан с пониженным тонусом миокарда желудочков. Калгрен и Маннгеймер полагают, что третий тон является патологическим, если он прослушивается и регистрируется в диапазоне от 100 до 400 гц. Такой высокочастотный тон является, по их мнению, признаком острого поражения миокарда.
Имеются также указания о патологическом значении третьего тона, амплитуда которого увеличена на низких частотах. В этих случаях говорят о галопе третьего тона, или протодистолическом галопе.
Наименее изучен, хотя и общепризнан, четвертый тон фонокардиограммы. Впервые правильно предположил происхождение четвертого тона Л.И. Фогельсон, связав его с сокращением предсердий при активном наполнении кровью желудочков. В дальнейшем мнение Л.И. Фогельсона подтвердил в своих работах Луизада. Так же как и третий тон, четвертый тон низкочастотен (60—120 гц) и обычно не выслушивается. По данным Маннгеймера, на фонокардиограмме физиологический четвертый тон отделен от первого тона интервалом и его нельзя смешивать с предсердной частью первого тона. Четвертый тон представлен обычно двумя-тремя осцилляциями малой амплитуды (рис. 46).
При выраженной тахикардии третий тон часто сливается с четвертым. В этих случаях приходится говорить о третьем-четвертом тоне.
Пятый тон сердца признан лишь отдельными авторами (Кало), которые находят его через 0,2—0,3" от конца второго тона и связывают с эластической реакцией желудочков при быстром их наполнении, вследствие чего образуются дополнительные колебания атриовентрикулярных клапанов.
Кроме тонов сердца и интервалов между ними, на фонокардиограмме регистрируются шумы. Характер возможных сердечных шумов представлен на рис. 47.
По данным С.Ф. Олейника, шумы, образующиеся в сердце, состоят из вихревого звука вследствие первичного и вторичных завихрений кровяной струи в местах сужений, вокруг сухожильных нитей, а также из тканевого звука, порождаемого тканевыми вибрациями при обтекании кровью, например, суженных отверстий.
Шумы, образующиеся в сердце, включают в себя более широкую полосу частот по сравнению с тонами. С точки зрения С.Ф. Олейника, основные категории шумов располагаются в полосе от 40 до 250 гц. Ho многие шумы характеризуются наличием 1000 и более колебаний в секунду. Человеческое ухо очень чувствительно к таким колебаниям, для записи же их нужны высокочастотные фильтры; при малой интенсивности даже при наличии таких фильтров шумы, хорошо слышимые ухом, не всегда улавливаются при регистрации. Несмотря на это, большая ценность фонокардиографии заключается в том, что она позволяет точно отнести шумы к определенным фазам сердечной деятельности, что не всегда возможно при выслушивании, например, нескольких сливающихся шумов.
Наиболее сложен вопрос о дифференциальном диагнозе органических и неорганических шумов с помощью фонокардиограммы. Причину возникновения неорганических шумов, как систолических, так и диастолических, в настоящее время объясняют по-разному: увеличением количества крови и скорости ее движения, в результате чего возникает турбулентный ток крови в зоне клапанов; неполным закрытием митрального клапана при растяжении левого атриовентрикулярного отверстия; относительной узостью отверстий при расширении сосудов; относительной узостью левого венозного отверстия при значительном расширении желудочков.
По данным Весельберга, для неорганических шумов характерно преобладание неравномерных частот (немузыкальные шумы). По его мнению, неорганические шумы встречаются главным образом на средних частотах (С1), реже на частотах C2. На низких частотах шумы этим автором не зарегистрированы. Они обычно не регистрируются и на высоких частотах. Басс, Монд, Мосселоф и Оппенгеймер считают, что функциональные шумы не деформируют тона и располагаются в середине систолы. Продолжительность их, по данным Уэлса, меньше органических шумов. Другие авторы также считают, что неорганические систолические шумы чаще всего быстро кончаются, редко занимая 2/3 систолы. Л.М. Фитилева указывает на непостоянный характер неорганических шумов — интенсивность и продолжительность их могут меняться в различных сердечных циклах.
При дифференциальном диагнозе диастолических шумов большое значение имеет щелчок открытия митрального клапана, а также длительность интервала Q(R) — первый тон. Немалое значение в дифференциальном диагнозе органических и неорганических шумов ряд авторов придают так называемой функциональной фонокардиографии (Вайзель), сущность которой заключается в регистрации фонокардиограммы до и после физической нагрузки.
Конфигурация органических шумов сердца в большой степени определяется пороком, вызвавшим его появление, и в ряде случаев позволяет сделать определенные диагностические выводы. Например, считают, что систолический убывающий шум характерен для недостаточности митрального или трикуспидального клапана. Этот шум начинается сразу после первого большого зубца первого тона, деформирует первый тон, часто имеет форму треугольника, основанием обращенного к первому тону.
Веретенообразный или ромбовидный систолический шум, никогда не сливающийся со вторым тоном, характерен для стеноза устья аорты или легочной артерии. Этот шум начинается обычно после второго зубца первого тона и не изменяет его форму.
Поздний систолический шум, начинающийся с середины систолы, наблюдается у больных с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки, особенно при сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса, часто при синдроме Эйзенменгера. Протодиастолический, или, точнее, мезодиастолический, и пресистолический шумы (относительно низкочастотные) характерны для митрального стеноза. Пресистолический шум может непосредственно переходить в первый тон или несколько ослабевать перед ним, приобретая ромбовидную форму. Высокочастотный протодиастолический убывающий шум, который начинается сразу после второго тона и деформирует его, типичен для аортальной недостаточности. Заканчивается он обычно в середине диастолы.
На рис. 48 графически избражены шумы, зарегистрированные при различных пороках сердца.
