Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Методика записи и анализ баллистокардиограммы


Комната, в которой снимают баллистокардиограмму, должна быть изолирована от различных помех. Исследуемого помещают на твердую кушетку (свободную от вибраций). Многие авторы предлагают вместо кушетки ящик с сухим речным песком, который глушит всякие помехи (является хорошим демпфирующим материалом). Под ножки кушетки рекомендуется подкладывать мешочки с песком, что также уменьшает различные вибрации. На кушетку (до уровня коленных суставов исследуемого) кладут мягкий ватный матрац. По мнению Ю.Д. Сафонова, это устраняет мышечный тремор и демпфирует остаточные, иннерционные послевибрационные движения тела. Двойное демпфирование (ватный матрац и мешок с песком под ножками кушетки), по его данным, дает возможность снимать баллистокардиограмму без применения электрического фильтра в датчике.
Баллистокардиограмму записывают в положении лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голова больного лежит на жесткой подушке, чтобы баллистокардиограмма не искажалась из-за неудобства положения. Существенное значение имеет создание у исследуемого чувства комфорта. Низкая или высокая температура воздуха в комнате, сильный шум или резкий свет могут вызвать у больного двигательное беспокойство.
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Техника записи в некоторой степени зависит от датчика. Присоединение датчика должно обеспечивать общее отклонение баллистокардиографической кривой вверх при движении тела в направлении к голове. При записи электромагнитным датчиком типа Смита (которым пользовались мы) катушку, укрепленную на прочном металлическом штативе, помещают между ног исследуемого (рис. 28). Ноги укладывают на деревянные подставки, на которых лежат мешочки с песком, или прямо на мешочки с песком.
Приподнимание пяток и разгибание ног в коленном суставе обеспечивают прямолинейную передачу сердечных импульсов по костной системе голеням. Поперек голеней помещают легкую фанерную планку с сильным постоянным магнитом в виде стержня. Длина магнита 15 см, диаметр 7 мм.
Штатив с укрепленной на нем катушкой устанавливают таким образом, чтобы магнит входил в отверстие катушки на определенную глубину — 6—8 см. Электрические импульсы, генерированные в катушке, усиливаются и подаются на любой регистрирующий прибор. Одновременно с баллистокардиограммой записывается электрокардиограмма, которая служит ориентиром для распознавания отдельных волн баллистокардиограммы, что имеет особое значение в патологии. С небольшими коррективами, эта методика может применяться при работе и с другими типами баллистокардиографов.
Запись баллистокардиограммы рекомендуется производить в условиях, приближающихся к так называемому основному обмену, — утром натощак или через два часа после приема пищи и после 20—30-минутного отдыха на баллистокардиографической кушетке. Это имеет значение для уменьшения движений, связанных с мышечным тремором, общим возбуждением, деятельностью переполненных органов пищеварения. Однако в последнее время многие авторы подвергают критике это методическое правило и считают его не обязательным.
Учитывая влияние дыхания на баллистокардиографическую кривую, баллистокардиограмма записывается на разных фазах дыхания — во время спокойного дыхания, на задержке, глубине вдоха и выдоха. Определенное диагностическое значение имеет запись баллистокардиограммы после физической нагрузки. Запись должна производиться при одинаковом усилении. Очень важно пунктуальное соблюдение всех правил записи баллистокардиограммы.
Запись баллистокардиограммы детей имеет некоторые особенности. Добиться 30-минутного покоя перед записью баллистокардиограммы у детей невозможно — это время должно быть сокращено до 10—15 мин, тем более что в настоящее время это правило уже не считается обязательным.
М.А. Жуковский отмечает, что у детей до двухлетнего возраста запись баллистокардиограммы затруднительна. Мы убедились в возможности записи баллистокардиограммы у детей самого раннего возраста. При этом важно, чтобы ребенок предварительно привык к новой обстановке, после чего маленькие дети часто засыпают. В случае беспокойства внимание ребенка необходимо привлечь игрушкой. Хотя в принципе запись баллистокардиограммы у детей самого раннего возраста и возможна, технически она удается не всегда. Кроме того, в возрасте до трех лет баллистокардиограмму можно записать только в состоянии покоя и после пассивно проведенной физической нагрузки (перемена положения из горизонтального в вертикальное).
Дети после трех лет обычно охотно выполняют данное им задание о вдохе, выдохе, задержке дыхания. Однако и у них в ряде случаев запись баллистокардиограммы на задержке дыхания и вдохе затруднительна. М.А. Жуковский указывает, что запись баллистокардиограммы у детей можно производить уменьшенным датчиком.
При анализе и оценке баллистокардиографических кривых нужно помнить об отсутствии прямой зависимости между сердечными силами и элементами баллистокардиограммы. Следует проводить количественный анализ баллистокардиограммы — сравнение амплитуды волн и длительности временных отрезков и качественный анализ, который состоит в выявлении изменений формы баллистокардиограммы в целом, а также отдельных комплексов и волн. Целесообразно пользоваться комбинацией количественных и качественных критериев.
Величина волн баллистокардиограммы определяется от мнимой средней линии. По данным комитета по баллистокардиографической терминологии, эта нулевая линия равна горизонтальной линии диастолы. Французские авторы предлагают вычислять не величину волн, а амплитуду сегментов (линии, соединяющие верхушки волн), что избавляет от затруднительного даже в норме определения нулевой линии. Измерение величины сегмента (или отрезков) производится по вертикали между верхушками двух смежных волн (рис. 29).
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Определение абсолютной величины амплитуды отдельных волн или сегментов баллистокардиограммы, проведенное многими авторами, указывает на значительные индивидуальные колебания. Кроме того, учитывая отсутствие стандартных датчиков, такое определение имеет значение только для данного датчика и то относительное, так как калибровка в нем отсутствует. Решительным противником определения абсолютной амплитуды волн прямой баллистокардиограммы является Старр. Наибольшее значение придается определению относительной величины отдельных волн или сегментов баллистокардиограммы. Такое определение производится в отношении наибольшей волны J.
По данным С. С. Белоусова, нормальная баллистокардиограмма здоровых людей характеризуется следующими соотношениями величин отдельных волн: волна H равна 1/4 J, волна I — 2/5 J, волна К — 67% J, волна L — 64% J.
По К. П. Серову, волна H равна 1/3 или 1/2 J. Док и бр. Мандельбаум указывают, что волна H по амплитуде меньше 1/2 J, волна I не менее 10% J, волна К меньше 80% J. Диастолические волны не должны превосходить по высоте волну J. Отношение величины сегментов к сегменту IJ (принятому за 100), по данным различных авторов, представлено в табл. 12.
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Как видно из таблицы, амплитуда волны H в норме не превышает 60% величины волны J, величина К больше волны I, амплитуда L меньше амплитуды J. A.Л. Лимчер указывает на возможность оценки волн баллистокардиограммы на глаз. Если вершина волн Н, L и N находится, например, на одном уровне с вершиной J, то автор считает эти волны высокими, хотя отдельные сегменты при этом могут быть нормальными по отношению к величине IJ.
Большое значение в оценке баллистокардиограммы придается определению соотношения между наименьшими и наибольшими сегментами IJ. Это соотношение называется баллистокардиографическим индексом. В норме у взрослых баллистокардиографический индекс находится в пределах 0,4—1,0; при ряде заболеваний он падает до 0,1. Л.Л. Орлов, В.В. Булычев и Ю.И. Акимов определяли баллистокардиографический индекс по баллистокардиограмме, записанной при задержке дыхания, на вдохе и выдохе, и нашли, что величина его во всех случаях примерно одинакова.
Ряд авторов вычисляют не баллистокардиографический индекс, а дыхательный показатель — отношение максимальной величины сегмента IJ к минимальной его величине. По мнению Л.Л. Орлова и других авторов, средняя величина дыхательного индекса у здоровых взрослых 1,5. Дыхательный показатель более 2, по данным этих авторов, следует считать патологическим признаком.
В анализ баллистокардиограммы входит также определение длительности ее интервалов. Одни авторы рекомендуют измерять интервалы от зубца Q или начала зубца R электрокардиограммы до вершины определенной волны баллистокардиограммы; другие — от вершины зубца R. С нашей точки зрения, измерение интервалов баллистокардиограммы от вершины зубца R более правильно, так как вершина зубца R соответствует в основном началу механической систолы (на рис. 29 показана техника измерения длительности интервалов баллистокардиограммы). Из всех интервалов наибольшее значение придают отрезкам RH и HK. Имеются указания на зависимость длительности интервала HK от частоты сердечных сокращений.
Кроме отрезков RH и НК, измеряют и другие интервалы баллистокардиограммы. Данные о временных отношениях баллистокардиограммы здоровых людей (от зубца Q электрокардиограммы) приведены в табл. 13.
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Большое значение имеет также определение длительности отрезка RK, который называют баллистокардиографической систолой. Считают, что изменение длительности баллистокардиографической систолы как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения является важным признаком поражения миокарда. А. Л. Лимчер указывает, что абсолютная длительность интервала RK имеет лишь относительное значение, так как этот отрезок может значительно колебаться и в норме в зависимости от возраста, длительности сердечного цикла. Поэтому важны не абсолютные данные, а разность между колебаниями длительности этого интервала у одного и того же человека на протяжении нескольких сердечных циклов; наличие таких колебаний, по данным Старра, можно объяснить разной силой сердечных сокращений. Индивидуальные колебания длительности баллистокардиографической систолы RK у здоровых людей, по данным А. Л. Лимчера, не превышают 0,02".
Ряд авторов для оценки функционального состояния сердечной мышцы предлагают применять относительные показатели, в частности отношение длительности интервала HK к Длительности всей баллистографической систолы. Это отношение характеризует внутрисистолический показатель. По Эриной, у здоровых людей он составляет 74,3%. Удлинение его свидетельствует о малой эффективности сердечного сокращения.
Определенное влияние на длительность интервалов баллистокардиограммы оказывает частота сердечных сокращений. Ю.Д. Сафонов предлагает для нивелирования этого влияния формулу: длительность интервала умножают на частоту сердечных сокращений по данной баллистокардиограмме и делят на среднюю частоту сердечных сокращений у взрослых (70). Например, RH равна 0,08" при частоте сердечных сокращении 90 в минуту; с поправкой RH равна 0,08*90/70 = 0,1". Однако это предложение пока не нашло широкого применения.
Кроме определения величины волн или сегментов баллистокардиограммы, длительности интервалов, качественно оценивается вся баллистокардиографическая кривая, а также форма отдельных ее комплексов и волн. Определяют наличие зазубренных и раздвоенных, слитных и высоких волн, обращают внимание на вершины их (закруглены, остроконечны) (рис. 30).
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Наряду с количественной и качественной оценкой волн баллистокардиограммы анализируется баллистокардиографическая кривая после физической нагрузки. He адекватное нормальным соотношениям изменение ее (уменьшение вместо увеличения, изменение качества отдельных волн и комплексов, появление недифференцированных комплексов) является признаком, указывающим, по мнению большинства авторов, на скрытую недостаточность кровообращения.
С точки зрения Р.М. Баевского, анализ баллистокардиограммы должен проводиться в следующем порядке:
1. Определение степени отклонения баллистокардиограммы в зависимости от дыхания.
2. Определение морфологических изменений в отдельных комплексах.
3. Измерение сегментов IJ минимального, IJ максимального, JK максимального.
4. Вычисление БИ или ДК.
5. Измерение RH, НК, разности между наибольшим и наименьшим RK.
6. Дополнительные измерения.
Классификация баллистокардиограммы. Предложены различные классификации баллистокардиограммы. На основании наблюдений за баллистокардиограммами больных коронарной недостаточностью Старр и Шредер выделили определенные патологические симптомокомплексы: а) ранний «М» — баллистокардиограмма с высокой волной H (увеличение H до величины J); б) поздний «М» — баллистокардиограмма с высокой волной L и частым раздвоением J; в) так называемое «позднее отрицательное отклонение», когда имеется глубокая и запаздывающая по времени волна К, уширенная волна J и малая волна Н; г) промежуточные формы.
На принципе анализа отдельных комплексов и волн основаны и предложения Парди, Мастера и Чески, а также И.Ф. Коненко, Н.И. Штельмаха. Первые полагают, что баллистокардиограммы следует считать патологическими при: I) уменьшении или исчезновении волны Н; 2) увеличении сравнительно с нормой дыхательных колебаний; 3) изменении или расщеплении волн I, J, К; 4) появлении раннего и. позднего М; 5) увеличении диастолических волн; 6) углублении, расширении и исчезновении волны К; 7) низкой амплитуде кривой и общем извращении комплексов.
По мнению И.Ф. Коненко и Н.И. Штельмаха, для патологических баллистокардиограмм характерны: I) слитные H и I, малая их амплитуда и зазубренность HI; 2) расщепление I; 3) увеличение дыхательных колебаний и волн диастолического комплекса. Однако приведенные выше признаки, хотя и отражают в определенной степени наличие изменений баллистокардиограммы, не увязаны между собой и не дают возможности судить о степени поражения миокарда.
Большой популярностью пользуется классификация Брауна. В основу ее положены два основных принципа: 1) изменение амплитуды волн I-J в связи с фазами дыхания и 2) изменение формы комплексов баллистокардиограммы.
По классификации Брауна (с некоторой модификацией) выделены четыре степени патологических отклонений баллистокардиограммы (рис. 31).
К первой относятся баллистокардиограммы, на которых величина минимальных комплексов IJ (во время выдоха) равна 40% или менее амплитуды максимальных (во время вдоха), и таких малых комплексов меньше половины.
При второй степени отклонений количество малых комплексов (амплитуда которых меньше половины максимальных) преобладает, но форма их остается регулярной.
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Отклонения третьей степени характеризуются малой амплитудой волн на вдохе и изменением их формы на выдохе. При четвертой степени поражения баллистокардиографическая кривая хаотична. Считают, что отклонения первой и второй степеней обусловлены экстракардиальными факторами, изменяющими условия венозного притока. Отклонения третьей и четвертой степеней всегда связаны с сердечной патологией.
Несмотря на большую популярность классификации Брауна, она не учитывает изменения формы отдельных волн, а также изменения длительности отдельных интервалов, что значительно снижает ее ценность. В связи с этим имеется ряд предложений, дополняющих ее. В частности, Г.А. Витенштейнас предлагает к указанию степени, по Брауну, прибавлять название волны и фазу дыхания, в которой произошли изменения.
Близки к классификации Брауна предложения Уэйда, Фултона и Майкисона. К первой степени поражения эти авторы относят баллистокардиограммы, в которых измененные комплексы выявляются только на выдохе; ко второй степени — баллистокардиограммы с измененными комплексами на вдохе и на выдохе, т. е. баллистокардиографические отклонения, не связанные с дыханием. Третья степень указывает, по их данным, на значительные изменения комплексов баллистокардиограммы; при этом изменение волн настолько велико, что отдельные волны можно установить лишь при сравнении с электрокардиограммой.
A.Л. Лимчер также все изменения баллистокардиограммы делит на три степени. К первой он относит баллистокардиограммы, в которых патологические комплексы появляются при спокойном дыхании только в фазе выдоха, т. е. лишь в части комплексов, тогда как в фазе вдоха или при задержке дыхания баллистокардиограмма нормальна. При второй степени все или почти все комплексы изменены при спокойном дыхании в фазе вдоха и выдоха, однако при задержке дыхания баллистокардиограмма нормальна. Третья степень изменений — все комплексы при спокойном дыхании изменены, и баллистокардиограмма не становится нормальной при задержке дыхания. Имеются классификации, в которых оценка баллистокардиограммы основана только на принципе изменения временных отрезков (Клутенс-Деме с соавторами). Попытка учесть качественные и количественные изменения сделана Р.М. Баевским. Он предлагает говорить: 1) об умеренных изменениях баллистокардиограммы, когда имеются морфологические изменения на выдохе, небольшое уменьшение амплитуды волн, удлинение интервалов RH и НК, уменьшение баллистокардиографического индекса; 2) о выраженных изменениях, когда имеются кривые с морфологическими изменениями на вдохе и выдохе (I-III степень по Брауну, II степень по Уэйду), резкое снижение амплитуды кривой; 3) о резких изменениях баллистокардиограммы, когда наблюдаются хаотичность и неопределенность кривой (рис. 32). Однако, несмотря на многие предложения, классификации, учитывающей все возможные изменения баллистокардиограммы, до сих пор нет. Создание такой классификации — очередная задача баллистокардиографии.
В доступной нам литературе мы не нашли классификации, предложенной для оценки баллистокардиограммы у детей. Между тем анатомо-физиологические особенности детского возраста, в частности лабильность вегетативной нервной системы и разная степень влияния блуждающего нерва на акт дыхания у детей разного возраста, вызывают сомнение в возможности применения классификации, в которой основное значение придается соотношению величины волн в разные фазы дыхания (классификация Брауна). Нет также полной уверенности в возможности длительной задержки дыхания детьми даже старше трех лет. С этой точки зрения к детям трудно применить классификацию Уэйда и А.Л. Лимчера.
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Учитывая особенности детского возраста, мы предложили простую классификацию, в которой отражены как качественные, так и количественные изменения баллистокардиограммы.
Изменениями первой степени (умеренные изменения баллистокардиограммы) следует считать морфологическое изменение волн (главным образом на выдохе) или изменение интервалов, или небольшое уменьшение амплитуды волн, или изменения баллистокардиограммы после физической нагрузки. Примером изменений первой степени служит баллистокардиограмма ребенка Ч. от 5.VII 1961 г. Волны и интервалы баллистокардиограммы нормальны; однако после физической нагрузки амплитуда волн резко понижается (рис. 33).
Методика записи и анализ баллистокардиограммы

Изменениями второй степени следует считать морфологические изменения волн в разных фазах дыхания одновременно с наличием измененных временных интервалов или больших дыхательных колебаний, или изменениях после физической нагрузки, или при тех и других изменениях, или резком снижении амплитуды баллистокардиографической кривой. Примером изменений второй степени является баллистокардиограмма ребенка М., приведенная на рис. 34. В состоянии покоя и на задержке дыхания волна К пологая, периодически выявляются высокая и зазубренная волна H и высокая L. Интервал RH удлинен (0,1"). Амплитуда волн после нагрузки не увеличивается.
Изменениями третьей степени следует считать преобладание малых и недифференцированных комплексов. Примером служит баллистокардиограмма ребенка P (зарегистрирована на задержке дыхания). Разобраться в характере волн трудно, амплитуда их мала (рис. 35).
Методика записи и анализ баллистокардиограммы