Главная
Электрокардиограммы новорожденных. Для детей в первые и вторые сутки жизни наиболее характерны электрокардиограммы, приведенные на рис. 13—15. Как видно из рисунков, зубец P у новорожденных относительно высок и отношение его к высоте зубца R в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3. В правых позициях грудных однополюсных отведений, судя по литературным данным, встречается отрицательный зубец Р, в левых он сглажен. В отведении уП—aVR зубец P всегда отрицателен, в отведении yЛ—aVL в ряде случаев он сглажен. Зубец Q в третьем стандартном отведении часто глубокий (рис. 13—14); в одной трети случаев он превышает 1/4 зубца R (рис. 13). В правых позициях грудных отведений зубец Q обычно не выражен. Зубец R низок в первом стандартном отведении и относительно высок в третьем (рис. 13—15). В грудных отведениях ГП1—CR1 и ГП5—CR5 в левых и правых позициях грудных однополюсных отведений встречается высокий зубец R, что не наблюдается в электрокардиограмме взрослых. Зубец S хорошо выражен в первом стандартном отведении и мал в третьем. Зубцы SГП1—CRi и SГO1—CR1 малы, SГП5—CR5 и SГO5—Vs относительно глубокие. Соотношение зубцов R и S в стандартных отведениях соответствует правому типу электрокардиограммы. Своеобразное соотношение этих зубцов в грудных отведениях, которое у взрослых характерно для гипертрофии обоих желудочков, является, очевидно, результатом преобладания у новорожденных, с одной стороны, правого сердца, с другой — более горизонтального расположения сердца в грудной клетке. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях. Зубец T в стандартных отведениях мал, часто сглажен, двухфазен и даже отрицателен не только в третьем, но и в первом и во втором отведении (рис. 14, 15). Такие изменения зубца T не наблюдаются ни у взрослых, ни у детей других возрастов. Отношение величины зубца T в первых двух стандартных отведениях к величине R 1:6. В грудных двухполюсных отведениях зубец T чаще положителен, в отведении ГO1—V1 он двухфазен и мал, а иногда и отрицателен; в левых позициях T мал, иногда отрицателен. Интервал P—Q и комплекс QRS у новорожденных меньше, чем у детей последующих возрастных групп, а отрезок Q—T относительно увеличен. Поэтому при определении длительности систолы у новорожденных следует пользоваться коэффициентом 0,4 (вместо 0,38 для старших детей). Сегмент RS—T чаще находится на изоэлектрической линии. У новорожденных в первые дни жизни наблюдается относительная брадикардия, сменяющаяся более частым ритмом в последующие дни. Данные о величине зубцов у новорожденных представлены в табл. 7.
Электрокардиограммы детей раннего возраста (до 2 лет). Типичные электрокардиограммы, встречающиеся у детей этого возраста, представлены на рис. 16—19. Величина зубца P в стандартных отведениях у детей раннего возраста примерно та же, что и у новорожденных. Отношение же зубца P к зубцу R равно 1:6, т. е. приближается к взрослым. Изменение этого соотношения у детей раннего возраста по сравнению с новорожденными связано главным образом с увеличением зубца R. В правых позициях грудных однополюсных отведений зубец P относительно больше, чем в левых. В отведении уП—aVR зубец P всегда отрицателен, в уН—aVF и уЛ—aVL он чаще положителен, иногда сглажен, а в уЛ—aVL бывает и Отрицателен. У детей раннего возраста во всех стандартных отведениях, особенно часто в третьем отведении, встречается зубец Q. В этом отведении у многих детей он глубокий и значительно превышает 1/4 зубца R (рис. 16). Нередко глубокий зубец Q встречается одновременно в двух стандартных отведениях. В правых позициях грудных отведений зубец Q обычно не наблюдается, изредка он появляется в промежуточных позициях и часто отмечается в левых позициях. Величина его в этих отведениях может быть значительной (рис. 17). В однополюсных отведениях от конечностей зубец Q также наблюдается часто. В отведении уН—aVF он предшествует зубцу R в большинстве случаев. Изредка в этом отведении он больше половины R. В отведении уЛ—aVL зубец Q встречается реже, в этом отведении величина его небольшая, а в отведении уП—aVR зубец Q наблюдается часто.
По сравнению с новорожденными в электрокардиограмме детей раннего возраста происходят изменения в соотношении величин зубцов R и S в стандартных отведениях. Зубец R в первом стандартном отведении увеличивается (рис. 16), зубец S в этом отведении значительно уменьшается. В грудных отведениях ГП—CR форма желудочкового комплекса по сравнению с формой новорожденных меняется мало. В правых позициях грудных отведений наблюдается высокий R, в левых часто встречается зубец S. Для отведения TOi—Vi характерна форма Rs вместо rS у взрослых, а для отведения ГО5—V5 — форма Rs или qRs (рис. 17—18). Форма начальной части желудочкового комплекса в правых позициях грудных отведений, как двухполюсных, так и однополюсных, отличает электрокардиограмму детей раннего возраста от электрокардиограммы взрослых. Наличие такой электрокардиограммы у взрослых служит признаком гипертрофии обоих желудочков. Своеобразное соотношение зубцов начальной части желудочкового комплекса у детей раннего возраста связано, очевидно, с преобладанием правого сердца и со своеобразным расположением сердца в грудной клетке, что наблюдается и у новорожденных.
Форма начальной части желудочкового комплекса у детей раннего возраста в усиленных однополюсных отведениях от конечностей чаще мало отличается от формы, наблюдающейся У взрослых. Однако особенностью электрокардиограммы детей раннего возраста является наличие низковольтных комплексов одновременно в отведениях уЛ—aVL и уН—aVF (рис. 18, 19), что не характерно для электрокардиограммы взрослых, а также относительно высокий зубец R в отведении уП—aVR. В ряде случаев комплекс QRS в отведении уП—аVR имеет форму QS (рис. 18, 19).
У многих детей до двух лет встречается зазубренный комплекс QRS в третьем стандартном отведении, а также в правых позициях грудных двухполюсных и однополюсных отведений. Эта особенность электрокардиограммы выявляется в раннем возрасте чаще, чем у новорожденных.
Зубец T в стандартных отведениях у детей раннего возраста увеличивается по сравнению с новорожденными, что видно из рисунков. Отношение его величины к зубцу R в первых двух стандартных отведениях 1:3, 1:4. В правых позициях грудных отведений ГП—CR, а также в промежуточных позициях T часто отрицателен, двухфазен или сглажен. Количество зубцов T с измененной формой наибольшее в отведении ГП1—CR1 и наименьшее в ГП4—CR4. В отведении ГП5—CR5 зубец T обычно положителен и часто высок. В правых позициях грудных однополюсных отведений зубец T у детей раннего возраста резко отрицателен и ему всегда сопутствует смещенный вниз или закругленный сегмент RS—Т. У взрослых эти изменения наблюдаются при коронарной недостаточности. Отрицательные зубцы T встречаются и в отведениях ГО2-3—V2-3, реже в отведении ГO4—V4, а в отведении ГО5—V5 зубец T обычно положителен (рис. 17—19).
Форма зубца T в правых позициях грудных двухполюсных и однополюсных отведений придает электрокардиограмме детей раннего возраста своеобразный характер, отличный не только от электрокардиограммы взрослых, но и детей других возрастов.
Форма зубца T в усиленных однополюсных отведениях от конечностей у детей раннего возраста мало отличается от взрослых. В отведении уП—aVR этот зубец всегда отрицателен, в отведениях уЛ—aVL и уН—aVF его величина несколько меньше, чем у взрослых. Длительность интервала P—Q и комплекса QRS у детей раннего возраста больше, чем У новорожденных; однако увеличение комплекса QRS незначительно, несмотря на бурный рост массы сердца в этом возрасте. Отсутствие увеличения интервала QRS связано, по-видимому, с особенностями распространения возбуждения в сердце детей самого раннего возраста.
Сегмент RS—T в стандартных отведениях часто смещен с изоэлектрической линии, но не более чем на 1 мм. В правых и промежуточных позициях грудных двухполюсных и главным образом однополюсных отведений он нередко значительно смещен с изоэлектрической линии преимущественно вниз и в большинстве случаев дугообразен. В левых позициях грудных отведений он расположен на изоэлектрической линии.
У детей раннего возраста наряду с отклонением электрической оси вправо встречается нормальное отклонение, а также отклонение влево. Определить электрическую позицию сердца по методике Вильсона у них невозможно из-за своеобразия формы желудочкового комплекса в отведении ГO1—V1(Rs). Вследствие этого своеобразия нет сходства между зубцами этого отведения с зубцами отведения уЛ—aVL, что видно из рис. 18. Наличие же такого сходства — обязательное условие для определения электрической позиции сердца по методике Вильсона. С точки зрения данной классификации электрическая позиция сердца у детей должна быть признана неопределенной. Если же придерживаться сложной классификации Гольдбергера, то из соотношения зубцов следует, что у детей раннего возраста имеется смещение сердца по продольной оси с выраженным поворотом по часовой стрелке и смещением верхушки кпереди. В отведении уН—aVF начальная часть желудочкового комплекса представлена чаще всего зубцами qR, qRs, в уП—aVR—QR, Qr или QS, что характерно для вертикальной электрической позиции сердца. Критерии разных авторов (Чер, Адамс, Андерсен и др.), предложенные для суждения о перенапряжении сердца у детей и основанные на изменении формы конечной части (отрицательный Т, смещенный сегмент RS—Т) желудочкового комплекса в грудных однополюсных отведениях, не могут быть использованы для этих целей, так как указанные изменения в раннем возрасте являются вариантом нормальной электрокардиограммы. He могут быть использованы в практике и признаки, предложенные для суждения о гипертрофии правого сердца у детей (в частности, комплекс QRS имеет форму Rs в норме).
У части детей наблюдается синусовая аритмия. В единичных случаях такая аритмия встречается и у новорожденных. Средняя частота пульса у детей раннего возраста 123 удара в минуту.
Данные о величине зубцов электрокардиограммы у детей раннего возраста приведены в табл. 8.
Электрокардиограммы детей дошкольного возраста представлены на рис. 20—21.
Отношение величины зубца P к величине зубца R у детей этого возраста меньшее, чем у детей раннего возраста и новорожденных, и составляет 1:8, 1:10. В правых позициях грудных отведений, особенно однополюсных, зубец P больше, чем в левых. В отведении уН—aVF зубец P обычно положителен. Однако в отдельных случаях встречаются сглаженные (рис. 20), а иногда и отрицательные зубцы Р. Отрицательные и сглаженные зубцы P наблюдаются и в отведении уЛ—aVL (рис. 21); в отведении уП—aVR зубец P всегда отрицателен.
Зубец Q в стандартных отведениях у детей дошкольного возраста встречается реже и глубина его меньше, чем у детей раннего возраста. Однако и у детей дошкольного возраста Q бывает иногда глубоким.
В правых позициях грудных отведений, как двухполюсных, так и однополюсных, зубец Q наблюдается в единичных случаях. В левых позициях этих отведений он встречается часто и может быть глубоким. Зубец Q встречается также во всех однополюсных отведениях от конечностей, но наиболее глубок он в отведении уП—aVR.
Соотношение величин зубцов R и S в электрокардиограмме детей дошкольного возраста в стандартных отведениях несколько приближается к соотношению взрослых. По сравнению с детьми раннего возраста у дошкольников увеличивается зубец R и уменьшается S в первом стандартном отведении, а в третьем отведении увеличивается зубец S. В правых позициях грудных отведений ГП—CR высота зубца R уменьшается, а зубца S увеличивается. Приближение к электрокардиограмме взрослых еще больше выражено в однополюсных грудных отведениях ГО—V (рис. 21).
В однополюсных отведениях от конечностей (одновременно в отведении уЛ—aVL и уН—aVF) часто встречаются низковольтные комплексы. Комплекс QRS у детей дошкольного возраста зазубрен чаще, чем у детей раннего возраста, особенно в правых позициях грудных однополюсных отведений (рис. 20). У дошкольников наблюдается также электрическая альтернация, касающаяся главным образом зубцов комплекса QRS (рис. 20, 21).
Для электрокардиограммы детей дошкольного возраста характерно значительное увеличение зубца Т, преимущественно в первом и втором стандартном отведении. В отведениях ГO1-2-3—СR1-2-3 преобладает двухфазный зубец Т, а у детей раннего возраста в этих отведениях чаще встречается отрицательный зубец Т. В грудных однополюсных отведениях изменение формы зубца T выражено значительнее, чем в отведении ГП—CR. В отведении ГO1—V1 зубец T часто отрицателен (рис. 20, 21). Ему соответствует резко смещенный книзу — от изоэлектрической линии и дугообразный сегмент RS—T (у взрослых это характерно, для коронарной недостаточности). Отрицательные зубцы Т нередко встречаются и в отведениях ГО2—V2, ГО3—V3 и даже ГО4—V4. B отведении ГО5—V5 зубец Т как к правило, положителен. В отведениях уН—aVF и yЛ—aVL зубец T также обычно положителен (рис. 20). В единичных случаях в отведении уЛ—aVL наблюдается сглаженный и отрицательный зубец Т.
У детей дошкольного возраста наблюдается нормальное отклонение электрической оси сердца, отклонение влево и вправо. Направление зубцов в однополюсных отведениях от конечностей в ряде случаев указывает на полувертикальную электрическую позицию сердца (рис. 20). Однако, у большинства дошкольников, особенно при наличии низковольтных комплексов в отведениях уН—aVF и уЛ—aVL, вопрос об электрической позиции сердца решить трудно.
Сегмент RS—T расположен главным образом на изоэлектрической линии. В правых же позициях грудных отведений он дугообразен и значительно смещен с изоэлектрической линии (чаще вниз). Длительность интервала P—Q и комплекса QRS у детей дошкольного возраста по сравнению с детьми раннего возраста увеличивается. Однако увеличение комплекса QRS незначительно.
Частота пульса у дошкольников равна в среднем в минуту. Пульс у них лабилен. У детей дошкольного возраста чаще, чем у детей раннего возраста, отмечается аритмия дыхательного типа. Величина зубцов у детей дошкольного возраста приведена в табл. 9.
Электрокардиограмма детей школьного возраста (рис. 22—24) также имеет некоторые возрастные особенности, хотя выражены они меньше, чем у детей предшествующих возрастных групп. Зубец P у детей школьного возраста невысокий. Отношение величины зубца P к зубцу R в первых двух стандартных отведениях 1:8. В правых позициях грудных отведений (двух- и однополюсных) зубец P больше, чем в левых позициях. В отведении уН—aVF в отдельных случаях наблюдается сглаженный зубец Р, в уЛ—aVL встречается отрицательный зубец Р, в уП—aVR зубец P всегда отрицателен.
Зубец Q в стандартных отведениях встречается реже, чем у детей предшествующих возрастных групп, и величина его в этих отведениях значительно меньше, но в ряде_случаев у детей школьного возраста в третьем отведений наблюдается глубокий зубец Q, превышающий 1/4 зубца R. Зубец Q встречается в левых_позициях грудных отведений. В однополюсных отведениях от конечностей глубина его с возрастом уменьшается.
Соотношение величин зубцов R и S в основных и грудных отведениях у школьников приближается к таковому у взрослых. В отведении ГO1—V1 часто встречается форма комплекса QRS типа rS, в отведении ГО5—V5—qRs. В однополюсных отведениях от конечностей низковольтные комплексы одновременно в отведениях yЛ—aVL и уН—аVF наблюдаются реже, чем у детей предшествующих возрастных групп.
Зубец T у детей школьного возраста в стандартных отведениях положителен, хорошо выражен. В правых и промежуточных позициях отведения ГП—CR и однополюсных грудных отведениях он часто двухфазен и сглажен, иногда отрицателен, но реже, чем у детей предшествующих возрастных групп. В левых позициях зубец Т положителен. В отведениях уН—aVF и уЛ—aVL отрицательный и сглаженный T встречается редко. Средняя величина этого зубца относительно больше. В отведении уП—aVR зубец T всегда отрицателен. Длительность интервала P—Q и комплекса QRS у школьников большая чем у дошкольников. У детей школьного возраста чаще, чем у детей предшествующих возрастных групп, наблюдается нормальное отклонение электрической оси, а иногда отклонение вправо и влево. Преобладающей является вертикальная, электрическая позиция сердца. Для детей школьного возраста так же, как и для дошкольников, характерна лабильность пульса. У многих из них встречается резко выраженная синусовая аритмия дыхательного типа. Данные о величине зубцов у детей школьного возраста представлены в табл. 10, 11.
Электрокардиограмма подростков по своей форме приближается к электрокардиограмме взрослых. Величина зубца P в стандартных отведениях составляет 1/8 зубца R; в отведениях уН—aVF и уЛ—aVL реже, чем у детей других возрастов, появляются отрицательные и сглаженные зубцы Р; в правых позициях грудных отведений величина зубца P больше, чем в левых.
Величина зубца Q в стандартных отведениях и в левых позициях грудных отведений обычно мала. В однополюсных отведениях от конечностей глубина этого зубца такая же, как и у взрослых.
Форма комплекса QRS и соотношение величин зубцов R и S в грудных и однополюсных отведениях от конечностей у многих подростков соответствуют электрокардиограмме взрослых. При этом у части из них отмечается отклонение электрической оси вправо.
Соотношение величин зубцов T и R в первых двух стандартных отведениях у подростков равно 1:3 и 1:4. В отличие от детей предшествующих возрастов зубец T у подростков положителен не только в промежуточных, но и в правых позициях грудных отведений. Положительный зубец T чаще встречается в отведениях уЛ—aVL и уН—aVF. Средняя длительность интервала P—Q y подростков такая же, как у детей школьного возраста. У них также выражены лабильность пульса и значительная синусовая аритмия.
