Главная
Высота зубца Р, по данным Л.И. Фогельсона, в нормальной электрокардиограмме взрослых в первом и втором стандартном отведении колеблется от 0,5 до 2,5 мм и равняется 1/6—1/8 части зубца R. Отклонением от нормы является увеличение или уменьшение высоты зубца Р. Ширина, или длительность, зубца Р, согласно литературным данным, не превышает 0,10 сек. Ширину этого зубца, превосходящую 0,10 сек, рассматривают как отклонение от нормы.
Зубец P в первом и втором стандартном отведении положителен, направлен вверх (+).. Изменение направления зубца заключается в том, что он может стать отрицательным (-), сглаженным (=), двухфазным с первой или второй положительной фазой (± или +). Отрицательные, сглаженные, двухфазные зубцы P в первом и втором отведении в электрокардиограмме взрослых рассматриваются как патологический симптом. Зубец P в третьем отведении, по мнению ряда авторов, может быть (в норме у взрослых) не только положительным, но и двухфазным и отрицательным. Встречаются также зазубренные, или расщепленные, или двугорбые зубцы Р. Их следует рассматривать как признак нарушения нормального прохождения возбуждения в предсердиях. Зубцы P различной величины и формы представлены на рис. 7.
Широкий и нередко расщепленный зубец P главным образом в первом и втором отведении можно наблюдать при гипертрофии левого предсердия (чаще у больных с митральным стенозом). Гипертрофия же правого предсердия (например, при легочном сердце) выражается в появлении высокого и нередко остроконечного, но чаще нерасширенного зубца P обычно во втором и третьем отведении. В случае гипертрофии обоих предсердий наблюдается высокий, широкий и расщепленный зубец P во всех стандартных отведениях.
Зубцом Q называют первый из зубцов комплекса QRS, если он направлен вниз и если за ним следует зубец, направленный вверх (R). В электрокардиограмме взрослых зубец Q часто не выражен или его высота незначительна (1—3 мм), а продолжительность его составляет примерно 0,03 сек. Среди изменений зубца Q в электрокардиограмме взрослых имеет значение его увеличение, в частности, в третьем отведении. Этот зубец принято считать увеличенным, если он по амплитуде больше 1/4 самого большого зубца R в стандартных отведениях (Парди). Опенка глубокого зубца Q3 как патологического признака достоверна в том случае, если он одновременно уширен и имеется, хотя бы и неувеличенный, зубец Q во втором отведении.
Зубец R всегда положителен. Величина его колеблется в больших пределах и в значительной степени связана с направлением электрической оси сердца. В электрокардиограмме взрослых расщепления и зазубрины зубца R в первом и втором стандартном отведении считаются патологическим признаком. Зазубрины или расщепления высокого зубца R имеют гораздо большее диагностическое значение, чем такие же изменения низкого зубца R. Добавочный зубец R обозначается R.
Зубец S регистрируется на электрокардиографической кривой в виде вниз направленного (отрицательного) зубца, следующего за зубцом R. Он не постоянен. Величина его в различных отведениях электрокардиограммы колеблется и тесно связана с направлением электрической оси сердца. Расщепление или зазубренность зубца S в первом или втором стандартном отведении имеет такое же значение, как и аналогичные изменения зубца R. Легкая зазубренность обоих зубцов может встречаться в норме. При определении величины зубцов комплекса QRS зубцы большой величины обозначаются прописными буквами, а зубцы малой величины — строчными.
Низкий вольтаж зубцов начальной части желудочкового комплекса во всех трех стандартных отведениях (если самый высокий зубец не превышает 5 мм) является патологическим симптомом. Электрокардиограмма низкого вольтажа встречается при инфаркте миокарда, миокардиосклерозе, при выпотном, а также слипчивом перикардите, эмфиземе легких, микседеме, анемии, диффузном нефрите, нарушениях общего питания, тяжелых инфекциях и интоксикациях, отеках как сердечного, так и несердечного происхождения.
Анализу зубца Т, относящегося к конечной части желудочкового комплекса, придается особо важное значение. У взрослых людей величина его колеблется от 1,5 до 5 мм и составляет 1/2—1/3 часть зубца R. Как уменьшенный, так и значительно увеличенный зубец T рассматривается как патологический признак (поражение миокарда, воздействие вегетативной нервной системы). Большое значение имеет также направление зубца Т. В физиологических условиях он обычно направлен вверх, но может быть направлен вниз при таком же направлении наибольшего зубца комплекса QRS. Поэтому наличие отрицательного зубца T в третьем отведении не всегда свидетельствует о поражении миокарда и может наблюдаться у людей со здоровым сердцем, если наибольший зубец комплекса QRS в этом отведении направлен вниз. Нередко в третьем отведении встречаются и двухфазные и сглаженные зубцы Т; а двухфазные, или расщепленные, или сглаженные зубцы T в первом и втором стандартном отведении рассматриваются как отклонение от нормы.
Кроме характеристики зубцов, определяется длительность каждого отрезка электрокардиограммы в сотых долях секунды. Устанавливается время, в течение которого совершается один сердечный цикл. Для этого удобнее всего измерить расстояние от одного до следующего зубца R (наибольший зубец электрокардиограммы) и определить время, в течение которого совершается одно сердечное сокращение. Зная это время, можно определить число сердечных сокращений в минуту.
В табл. 1 приводятся данные о числе сердечных сокращений, которые соответствуют различной длительности отрезков R—R. Если длительность сердечных циклов различна, т. е. имеется синусовая аритмия, то следует вычислить среднее арифметическое из времени, в течение которого совершается пять сердечных циклов, и определить, какое число сердечных сокращений соответствует полученной величине.
Наряду с определением числа сердечных сокращений в минуту определяют длительность интервала P—Q (время прохождения возбуждения по предсердиям, узлу Ашоф-Тавара, пучку Гиса). Изменение этого интервала заключается в его увеличении (у взрослых людей длительность P—Q не должна превышать 0,18—0,2 сек) или уменьшении (менее 0,12 сек). При оценке длины P—Q нужно принимать во внимание и продолжительность зубца Р.
Увеличение интервала P—Q связано с замедлением прохождения возбуждения по проводниковой системе и может быть следствием либо повышенного тонуса блуждающего нерва, либо анатомического поражения проводниковой системы. Уменьшение интервала P—Q наблюдается при повышенном тонусе симпатического нерва; в некоторых случаях это уменьшение указывает на то, что исходная точка возбуждения сердца локализуется не в синусовом узле. Иногда уменьшение интервала P—Q сопровождается одновременным уши-рением комплекса QRS — феномен Вольфа, Паркинсона, Уайта. Этот феномен может наблюдаться у людей с практически здоровым сердцем.
Длительность комплекса QRS (время, в течение которого возбуждение проходит по желудочкам) у взрослых людей не должна, по данным многих авторов, превышать 0,1 сек. Удлинение этого комплекса служит симптомом, указывающим на замедление прохождения импульса в желудочковой мускулатуре.
Сегмент RS—T редко имеет строго горизонтальное направление. Он часто приподнят вверх или смещен вниз от изоэлектрической линии. В электрокардиограмме взрослых отклонением от физиологических вариаций является смещение сегмента RS—T в стандартных отведениях вверх или вниз более чем на 1 мм. Наряду со смещением или независимо от него этот сегмент может принять дугообразную форму (с выпуклой или вогнутой дугой), что не наблюдается на нормальной электрокардиограмме.
Отрезок Q—T в целом соответствует продолжительности всего периода возбуждения желудочков — электрической систоле. На длительность этого отрезка большое влияние оказывает частота сердечных сокращений. Для каждого ритма сердца существуют наиболее часто встречаемые величины Q—Т. Предложен ряд математических формул для определения длительности отрезка Q—T при данном ритме. Л. И. Фогельсон видоизменил формулу Базетта и предложил ее для определения длительности Q—Т. По этой видоизмененной формуле длительность данного отрезка равна К√R—R, где К — константа, равная 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин, a R—R — длительность сердечного цикла в секундах.
Исследования Л.И. Фогельсона и М.В. Раскиной-Брауде отрезка Q—T y детей и сравнение его с длительностью сердечного цикла показали, что у детей длительность систолы можно определить по формуле Базетта с константой 0,38 независимо от пола. Длительность Q—Т, определенная по формуле, сравнивается с фактически имеющейся у больного. Увеличение длительности отрезка Q—T говорит о нарушении функции миокарда.
Кроме длительности систолы, можно определять систолический показатель (по Л.И. Фогельсону и И.А. Черногорову) — отношение длительности систолы (Q—Т) к длительности сердечного цикла в процентах. Определение систолического показателя и его отклонений от нормы, как и установление разницы между долженствующей и фактической длительностью систолы, помогает в решении вопроса о функциональном состоянии миокарда.
В табл. 2 приведены данные о должной длительности систолы и систолического показателя при определенном ритме сердца у детей (эти данные должны сравниваться с фактически полученными при анализе каждой электрокардиограммы).
В целях упрощения вычисления систолического показателя по Фогельсону—Черногорову и Фогельсону—Раскиной-Брауде можно пользоваться табл. 3, составленной Р.Я. Письменным, в которой приведены величины систолического показателя в процентах при различных вариантах Q—T и R—R для мужчин, женщин и детей. В первом вертикальном столбце находят число сердечных сокращений, определяемое по длительности сердечного цикла (R—R); в верхнем горизонтальном ряду — число, соответствующее продолжительности желудочкового комплекса (QRST, Q—Т). Место пересечения двух столбцов соответствует фактической величине систолического показателя в процентах. Он должен быть сопоставлен с нормальным. Цифрой с единицей обозначена нормальная величина систолического показателя при данном ритме для детей до 12-летнего возраста.
Кроме характеристики зубцов и интервалов электрокардиограммы, определяют ее тип по положению электрической оси сердца. Электрическая ось сердца — это направление электродвижущей силы, возникающей в различных точках сердца во время его возбуждения. Если линия P—Q (рис. 8) показывает направление электрической оси при нормальном положении сердца, а отрезок P—Q — разность потенциалов в определенный момент сердечного цикла, то величина зубцов электрокардиограммы в каждом из трех отведений будет пропорциональна проекции отрезка P—Q на соответствующую сторону треугольника Эйнтховена. При указанном направлении электрической оси наибольшая часть электродвижущей силы сердца будет улавливаться вторым отведением и зубцы его будут наибольшими. Такое соотношение зубцов соответствует нормальному отклонению электрической оси.
При изменении положения электрической оси изменяется и величина проекций. В результате получается иное соотношение между величиной зубцов электрокардиограммы в различных отведениях. Так, при вращении электрической оси вправо (по часовой стрелке) проекция ее на линию третьего отведения увеличится, а на линию первого отведения уменьшится (рис. 9). Вследствие этого величина зубцов QRS третьего отведения станет большей, а первого — меньшей. Такое соотношение зубцов соответствует отклонению электрической оси вправо.
Если же электрическая ось повернется влево (против часовой стрелки), то величина QRS в первом отведении станет большей, а в третьем — меньшей (рис. 10). В этом случае имеется отклонение электрической оси влево.
Практически тип электрокардиограммы можно определить визуально по следующим признакам: если R1 больше, чем R2 и R3, a S3 больше, чем R3, то электрическая ось отклонена влево; если же R3 больше, чем R1 и R2, а S1 больше, чем R1, то ось отклонена вправо.
Для определения отклонения электрической оси, кроме визуального, существует много других способов, в частности отклонение можно определить по величине угла а, который выражает направление электрической оси. При нормальном расположении электрической оси угол а составляет +30 — +70°. При нерезко выраженном отклонении вправо этот угол располагается между +70 и +90°. Расположение угла а от + 90 до +180° свидетельствует о выраженности правого типа, от 0 до +30° — о нерезко выраженном левом типе электрокардиограммы; по мере отклонения угла от 0 до -90° левый тип становится все более выраженным.
Техника определения величины отклонений электрической оси сердца путем измерения угла а упрощается при пользовании таблицами, составленными Р.Я. Письменным. В предлагаемых им таблицах в первом вертикальном ряду слева указаны числа, соответствующие величине QRS первого отведения (разность высоты R, Q или S первого отведения в миллиметрах), в верхнем горизонтальном ряду приведены числа, соответствующие величине QRS третьего отведения (разность высоты зубцов R, Q или S третьего отведения в миллиметрах). Для определения величины угла а в вертикальном столбце находят число, соответствующее величине первого отведения, а в горизонтальном ряду — число, соответствующее величине третьего отведения. Место пересечения столбцов показывает искомую величину а. При этом табл. 4 (I) пользуются в тех случаях, когда впереди величины первого отведения стоит знак плюс, а третьего — минус; табл. 5 (III) — когда обе величины обозначены знаком плюс; табл. 6 (II) — когда впереди величины первого отведения — минус, третьего — плюс.
Направление электрической оси изменяется вследствие разных причин. Оно может быть связано с изменением положения сердца в грудной клетке. У людей гиперстенического сложения, у ожирелых и в случаях высокого стояния диафрагмы сердце занимает более поперечное положение. Это ведет к повороту электрической оси влево и может быть причиной электрокардиограммы левого типа. При вертикальном же положении сердца происходит вращение электрической оси вправо, вследствие чего выявляется электрокардиограмма правого типа. Изменение положения сердца и направления электрической оси связано также с актом дыхания: при вдохе диафрагма опускается и сердце принимает более вертикальное положение, при выдохе положение его становится более горизонтальным.
Изменение направления электрической оси и, следовательно, типа электрокардиограммы может быть вызвано и гипертрофией сердца. По данным Гольдбергера, гипертрофия вызывает вращение сердца вокруг осей продольной и сагитальной, а иногда и фронтальной. Однако наблюдениями (с помощью рентгенологического исследования и аутопсии) установлено, что отклонение от нормального типа электрокардиограммы встречается при гипертрофии отдельных желудочков и в тех случаях, когда гипертрофия не сопровождается изменением положения сердца в грудной клетке.
Отклонение от нормального типа электрокардиограммы выражено и при поражении ножек пучка Гиса, хотя изменения положения сердца в грудной клетке при этом не происходит. При поражении ножек пучка Гиса возбуждение охватывает сначала желудочек с непораженной ножкой, а затем с пораженной; если поражена, например, правая ножка, то возбуждение охватывает правый желудочек позже. В этом случае регистрируется правый тип электрокардиограммы.
В настоящее время считают, что отклонение электрической оси определяется длительностью периода, в течение которого возбуждение достигает поверхности каждого из желудочков сердца. Следовательно, электрокардиографическая картина при гипертрофии того или другого желудочка объясняется тем, что возбуждение мышечных волокон на поверхности гипертрофированного желудочка запаздывает по сравнению с возбуждением волокон негипертрофированного желудочка. Более поздний охват возбуждением желудочка с пораженной ножкой является причиной изменения типа электрокардиограммы при блокаде ножек.
Отклонение от нормального типа при изменении положения сердца в грудной клетке без гипертрофии — результат изменений в соотношении регистрируемой электродвижущей силы каждого из желудочков. При обычном положении сердца в каждом из отведений регистрируется определенная часть электродвижущей силы каждого из желудочков. Изменение положения сердца в грудной клетке может вызвать преимущественную регистрацию электродвижущей силы либо левого желудочка, либо правого и в соответствии с этим левый или правый тип электрокардиограммы.
Выяснение причины появления того или другого типа электрокардиограммы представляет большие трудности, так как изменение типа электрокардиограммы может быть как при изменении положения сердца, так и при гипертрофии и поражении миокарда. Для дифференциального диагноза предлагают различные критерии. Некоторые авторы придают дифференциально-диагностическое значение увеличению длительности комплекса QRS, считая, что он характерен для гипертрофии одного из желудочков и не наблюдается при изменении положения сердца. Важно также следующее: если имеется левый тип электрокардиограммы и направление электрической оси комплекса QRS и оси зубца T конкордатно, т. е. T как в первом, так и в третьем отведении обращен в ту же сторону, что и комплекс QRS (в первом отведении T положителен, а в третьем отрицателен), то это указывает на изменение положения сердца в грудной клетке. В случаях же гипертрофии левого желудочка направление электрической оси комплекса QRS расходится с направлением оси зубца T (T1 отрицателен или снижен, T3 положителен, т. е. имеется дискордатность QRS и T (рис. 11)). Считают, что при выраженной гипертрофии левого желудочка во втором отведении появляется резко выраженный зубец S.
В ряде случаев можно с успехом использовать пробу со вдохом. После обычного снятия электрокардиограммы исследуемому предлагают сделать глубокий вдох и на высоте вдоха задержать дыхание. В этот момент снимают электрокардиограмму в третьем отведении. Если отклонение электрической оси влево зависит от высокого стояния диафрагмы, то на высоте вдоха (вследствие опущения диафрагмы) третье отведение примет обычную или приближающуюся к обычной форму.
В настоящее время в электрокардиографической диагностике гипертрофии сердца большое значение придают грудным однополюсным отведениям и усиленным отведениям от конечностей. Имеются указания, что при гипертрофии левого желудочка высота зубца R в отведении ГО5—6—V5—V6 увеличивается и становится больше, чем в FO4—V4. Увеличивается также время возникновения внутреннего отклонения (от начала Q(R) до вершины R). Зубец T в левых позициях отрицателен, сегмент RS — T понижен. В отведении уЛ—aVL при горизонтальном положении отмечаются высокий зубец R, сниженный или отрицательный Т, сниженный сегмент RS—Т; при вертикальном положении высокий зубец R и отрицательный T наблюдаются в отведении уН—aVF.
Эти изменения в однополюсных отведениях от конечностей выражены даже в тех случаях, когда нет изменений в однополюсных грудных отведениях. Йонаш указывает, что для гипертрофии левого желудочка характерны следующие изменения:
1. Увеличенная амплитуда R в V4—6, однако у лиц с тонкой грудной стенкой и вертикально расположенным сердцем даже при отсутствии гипертрофии левого желудочка амплитуда зубца R в отведении V5—6 увеличена, а при значительном ожирении она понижена, несмотря на некоторую гипертрофию левого желудочка.
2. Уменьшенная амплитуда или отсутствие R и увеличенная амплитуда S в V1—2, а иногда в V3.
3. Смещение переходной зоны в грудных отведениях вправо.
4. Уширенный комплекс QRS, достигающий в V5—6 до 0,12 сек.
5. Увеличение времени возникновения внутреннего отклонения свыше 0,05 сек в отведениях V5—6.
6. Снижение сегмента RS—T и инверсия зубца T в отведении V5—6 и повышение сегмента RS—T и высокий зубец T в отведении V1—2.
При гипертрофии правого желудочка (рис. 12) вместо нормальной формы QRS в виде rS в электрокардиограмме взрослых в правых грудных отведениях наблюдается форма Rs. В отведениях ГO1—2— V1—2 появляется смещенный книзу интервал RS-T и отрицательный зубец Т. Время внутреннего отклонения в этих позициях увеличивается. В левых грудных отведениях ГО5—6—V5—6 наблюдается выраженный зубец S, величина которого может стать больше зубца R, в отведении уП—aVR выраженный зубец R. Комплекс QRS в этом отведении приобретает форму qR. Однако на основании указанных признаков не всегда с уверенностью удается разграничить причину изменения типа электрокардиограммы: связана ли она с гипертрофией сердца или с изменением его положения, особенно если гипертрофия сердца выражена нерезко. Наиболее трудна дифференциальная диагностика у детей из-за возрастных особенностей, сказывающихся значительно в правых позициях грудных отведений. Поэтому приведенные критерии, касающиеся гипертрофии правого сердца, чаще всего не могут применяться, так как они соответствуют варианту нормальной электрокардиограммы у детей.
Следует также учитывать, что при нормальном типе электрокардиограммы не всегда можно исключить гипертрофию того или другого желудочка, поскольку нерезко выраженная гипертрофия сердца заметного влияния на электрокардиограмму не оказывает.
Отклонения электрической оси может не быть и при одновременной гипертрофии обоих желудочков, а также у больных митральным стенозом, если у них имеется высокое стояние диафрагмы. В последнем случае влияние порока уравновешивается изменением положения сердца, противоположно действующим на изменение электрической оси.
Вместе с тем большинство электрокардиографических признаков, наблюдаемых у больных с гипертрофией сердца, может возникнуть при дистрофии миокарда или при остром перенапряжении того или другого отдела сердца. Под термином «перенапряжение» подразумевают, что нагрузка, предъявляемая к сердцу, является для него неадекватной.
Мнение о возможности устанавливать перенапряжение сердца по электрокардиографическим данным поддерживают ряд авторов (Вильсон, Гольдбергер, Кац и др.). Изменения сегмента RS—T и зубца T они рассматривают как симптом перенапряжения мышцы соответствующего отдела сердца.
Чер, Адамс, Андерсен отмечают, что надо не только отличать перенапряжение того или другого отдела сердца, но и дифференцировать систолическое перенапряжение от диастолического. Нахождение критериев для решения этого вопроса имело бы чрезвычайно большое практическое значение, в частности при диагностике врожденных пороков сердца. По данным Кабреро и Монроя, при систолической перегрузке левого желудочка сегмент RS—T смещен вниз, T в левых позициях грудных отведений отрицателен. При диастолической перегрузке левого желудочка R и T в левых позициях грудных отведений высокие, время возникновения внутреннего отклонения увеличено. Однако, по мнению многих авторов, не только дифференциация систолической и диастолической перегрузки, но и электрокардиографическое разграничение гипертрофии и перенапряжения недостаточно обоснованы. С точки зрения Л.И. Фогельсона, изменения сегмента RS—T и зубца T характерны не для перенапряжения, а для дистрофии гипертрофированного миокарда.
Таким образом, имеется ряд причин, вызывающих изменение типа электрокардиограммы, и пока нет точных критериев Для дифференциального диагноза, особенно в электрокардиографии детей. Поэтому наряду с критическим использованием приведенных выше указаний необходимо в каждом случае для решения вопроса о причине отклонения электрической оси учитывать клиническую картину больного. Большое значение имеет также определение электрической позиции сердца. Под электрической позицией сердца понимают его положение в грудной клетке, определяемое по форме электрокардиограммы. Сердце может смещаться в грудной клетке по трем осям: 1) сагиттальной (передне-задней), причем поворот против часовой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение, а по часовой стрелке — в вертикальное; 2) продольной, которая проходит от верхушки сердца к середине правого венозного отверстия; при повороте по часовой стрелке большая часть передней поверхности сердца занята правым желудочком, при повороте против часовой стрелки — левым; 3) горизонтальной, которая проходит слева направо через центр массы сердца; при повороте вокруг этой оси верхушка смещается кпереди и кзади. Определение электрической позиции сердца по методу Вильсона состоит в сопоставлении электрокардиограммы от левой руки и левой ноги с электрокардиограммой в правых (PO1—2—V1—3) и левых (ГО5—6—V5—6) грудных отведениях. При вертикальной электрической позиции сердца имеется сходство форм желудочкового комплекса в отведениях уЛ—aVL и ГO1—V1, а также в отведениях уН—aVF и TO5—TO6. При полувертикальной электрической позиции сердца желудочковый комплекс в отведении уН—aVF напоминает желудочковый комплекс в отведении ГO5—V5—ГO6—V6, а комплекс QRS в уЛ—aVL имеет малую амплитуду.
При промежуточной электрической позиции сердца форма желудочкового комплекса в отведениях уЛ и уН соответствует отведению ГО5—6—V5—V6. При полугоризонтальной электрической позиции сердца одинаковая форма желудочкового комплекса наблюдается в отведениях уЛ—aVL и Г05_6—V5—V6, а в уН—aVF комплекс QRS имеет малую амплитуду. При горизонтальной электрической позиции сердца желудочковые комплексы одинаковой формы выражены в отведениях уЛ—aVL и ГО5—6—V5, а также в уН—aVF и ГO1—2—V1—2.
При отсутствии сходства между однополюсными грудными отведениями и однополюсными отведениями от конечностей электрическую позицию сердца, с точки зрения Вильсона, определить невозможно. В этих случаях следует говорить о неопределенной электрической позиции сердца.
Электрическая позиция сердца, по Гольдбергеру, определяется следующим образом. При повороте сердца по часовой стрелке вокруг сагиттальной оси наблюдается вертикальная электрическая позиция (в отведении уЛ—aVL начальная часть желудочкового комплекса при этом представлена зубцами QS или rS); при повороте против часовой стрелки вокруг сагиттальной оси в отведении уЛ—aVL начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qR, qRs.
Смещение сердца вокруг продольной оси определяется по следующим признакам: в отведении уП—aVR начальная часть желудочкового комплекса при умеренном повороте по часовой стрелке представлена зубцами rS, а при выраженном повороте — зубцами QR, Qr или qR.
При смещении вокруг горизонтальной оси с одновременным направлением верхушки кпереди в отведении уН—aVF начальная часть желудочкового комплекса представлена зубцами qR или qRS, при направлении верхушки кзади — QS, rS или Rs. Хотя поворот сердца вокруг одной из его осей может различным образом сочетаться с поворотом его вокруг других осей, все же, по мнению Гольдбергера, имеются сочетания, встречающиеся особенно часто. Так, вертикальное положение сердца обычно сопровождается поворотом его по продольной оси в направлении часовой стрелки, а также по горизонтальной оси верхушкой вперед.
Определение электрической позиции сердца дает возможность более точно выявить топографические соотношения различных отделов его с отдельными местами отведений. Однако многие авторы считают, что предпосылки, на которых основаны методы Вильсона и Гольдбергера, являются условными и в патологии могут привести к неправильным заключениям, поскольку форма электрокардиограммы в этих случаях зависит не только от того, какой отдел сердца обращен к данному электроду, но и от других факторов, оказывающих влияние на направление электродвижущей силы сердца. Несмотря на это, определение электрической позиции сердца получило широкое распространение. Ряд авторов указывают на зависимость величины зубцов электрокардиограммы в однополюсных отведениях от конечностей от электрической позиции сердца. В практике более широкое распространение получило определение электрической позиции по Вильсону.
На основании анализа — оценки всех зубцов, интервалов, определения электрической оси и электрической позиции сердца— дается общее заключение по электрокардиограмме. Для сравнения результатов электрокардиографического исследования с результатами других методов исследования сердца возможна оценка электрокардиограммы в зависимости от выраженности тех или других ее изменений. При этом могут быть использованы следующие критерии. К изменениям первой степени можно отнести электрокардиограммы, на которых нерезко изменены интервалы или снижены зубцы R и Т. К изменениям второй степени — электрокардиограммы, на которых зубец T резко снижен или сглажен или изменены интервалы и значительно снижен зубец R. К изменениям третьей степени — электрокардиограммы, на которых имеются значительные изменения многих элементов электрокардиограммы (в частности, отрицательный зубец Т).