Главная
Важнейшие средства от дискомфорта менопаузы, обусловленного нарушениями гормонального баланса вследствие длительного переутомления и сильных стрессов, заключены в трех столпах здоровья: полноценном питании, правильном образе жизни и управлении стрессом. Хотя эти три условия кажутся простыми, соблюдение их в реальной жизни может оказаться отнюдь не простым делом, особенно если мы не пытались соблюдать их никогда прежде. На осуществление здоровых изменений в этих сферах нашей жизни может уйти время, и, возможно, придется воспользоваться некоторыми средствами поддержки, полезными для достижения нужных нам изменений. У нас есть несколько вариантов на выбор. В период менопаузы женщинам широко назначаются заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ), а чуть позднее мы поговорим также о биоидентичных гормонах и препаратах из лекарственных растений.
До 2002 года женщины, которым при приближении к менопаузе и во время самой менопаузы удалось сохранить матку, в плановом порядке назначалась ЗГТ, которая теперь обычно называется просто гормональной терапией. ЗГТ рекомендовалась на целые годы, а то и на всю оставшуюся жизнь. Ho оказывается, что это правило не имело под собой прочной научной основы. Скорее всего, оно возникло благодаря харизматической проповеди одного человека, поддержанной одной фармацевтической компанией, и было увековечено врачами и женщинами, которые, по-видимому, не смогли понять всей картины.
История применения ЗГТ начинается в 1966 году с успеха бестселлера д-ра Роберта Уилсона «Женщина навеки», который он энергично продвигал. Суть книги сводится к тому, что женщине в период менопаузы так же естественно и необходимо заменять эстроген, как диабетику - заменять инсулин. Д-р Уилсон учил, что это позволит женщине оставаться молодой, здоровой и привлекательной. Он дошел до того, что назвал недостаток яйцеклеток и сокращение репродуктивных гормонов в период менопаузы «скоротечной катастрофой», предотвратить которую может только эстрогеновая поддержка. По его объяснениям, благодаря эстрогеновой поддержке «не будут увядать и сморщиваться груди и половые органы. С такими женщинами будет намного приятнее жить, они не будут терять энергичность и привлекательность». По утверждению его сына Рональда, все расходы отца на написание его бестселлера оплатила фармацевтическая компания Wyeth-Ayerst, выпускавшая препарате синтетическим эстрогеном Премарин. Он также сказал, что Wyeth-Ayerst финансировала организацию отца — Исследовательский фонд Уилсона, имевшую офисы на Парк-авеню в Манхэттене.
Всего через несколько лет после издания «Женщины навеки» в учебники по акушерству и гинекологии даже вошло утверждение адъюнкт-профессора Университета Висконсина Надин Ф. Маркс о том, что без заместительной терапии эстрогенами жизнь женщины «может разрушиться». А какой же женщине захочется утратить свою энергичность и привлекательность и разрушить собственную жизнь? Явно «страх на продажу». К 1975 году по количеству назначений Премарин вышел в Соединенных Штатах на пятое место.
Вскоре, ссылаясь на результаты некоторых не слишком усердных научных исследований, женщинам стали внушать, будто с помощью многолетней ЗГТ они могут сохранить остроту ума, естественную вагинальную смазку, прочность костей, здоровье сердца и снизить риск инсульта, несмотря на зарегистрированное к тому времени повышение вероятности рака молочной железы в результате применения этой терапии. Подобные внушения побудили миллионы женщин проходить ЗГТ и ЗТЭ неопределенно долго. Некоторые из моих пациенток признавались мне, что испытывали настоящее чувство вины, отказываясь от ЗГТ, потому что врачи уверяли их, что они отказываются от того, что может сохранить им жизнь.
Медицинская литература, которая обосновывала безопасность и эффективность ЗГТ, оказалась под подозрением. В августе 2009 года «Нью-Йорк Таймс» сообщила о судебных документах, которые только что были обнародованы перед общественностью. В документах отражались отношения между фиктивными авторами и фармацевтической компанией Wyeth, выпускавшей Премарин и Премпро — наиболее широко назначавшиеся гормональные препараты. Фирме, занимавшейся специальной медицинской информацией, компания заплатила за написание 26 научных работ в пользу применения ЗГТ. В работах, публиковавшихся с 1998 по 2005 год в медицинских журналах, заострялось внимание на достоинствах ЗГТ и преуменьшались связанные с ней риски. И, естественно, эти работы способствовали значительному росту финансовых прибылей Wyeth.
Подобные «научные работы» стали одним из факторов, позволивших к 2001 году выручить от продаж Премарина и Премпро почти 2 миллиарда долларов и к началу 2002 года побудивших около 6 миллионов женщин в Соединенных Штатах пройти один из видов ЗГТ. Другим фактором появления столь внушительных чисел стала реклама. Только сапреля по июнь 2002 года было сделано 22,4 миллиона назначений ЗГТ, и 71 миллион долларов был потрачен на рекламное обеспечение. ЗГТ стала одним из наиболее интенсивно продвигаемых на рынке медицинских средств.
Затем, летом того же года, картина резко изменилась. Я впервые узнала эту новость, когда шла на занятия в группу женского здоровья, которые я вела, и одна из моих слушательниц дала мне номер «Нью-Йорк Таймс» за 9 июля. На первой странице была напечатана статья под заголовком «Исследование остановлено из-за замеченного повышения риска рака», написанная штатным репортером научного раздела газеты Джиной Колатой, которая занималась (и продолжает заниматься) проблемами женского здоровья.
То, о чем говорилось в статье Колаты, стало, пожалуй, самой ужасной новостью от западного медицинского сообщества за всю мою жизнь. Как выразился руководитель Североамериканского общества изучения менопаузы д-р Вулф Атиан (Utian), эта «новость больше всего ошеломила меня за те 30 с лишним лет, что я работаю в области исследования проблем, связанных с менопаузой». В статье разъяснялось, что, учитывая слишком большое число безосновательных утверждений о благотворном действии ЗГТ, Национальные институты здравоохранения (NIH) выдали грант на ее исследование. Состояние женщин, проходивших гормонозаместительную терапию, сравнивалось с состоянием здоровых женщин, принимавших плацебо. В этом масштабном исследовании, названном «Инициативой по охране здоровья женщин» (WHI), приняло участие 160000 женщин в возрасте от пятидесяти до семидесяти девяти лет. Исследователей интересовал эффект применения синтетического эстрогена и прогестина (синтетического гормона, призванного воспроизводить действие прогестерона). По плану, исследование должно было продлиться до 2005 года, но было остановлено летом 2002, когда проводившие его ученые обнаружили, что у участниц, проходивших эстроген-прогестиновую терапию, значительно повышался риск рака молочной железы, сердечных приступов, тромбоза и инсульта. В среднем через пять лет ЗГТ у женщин на 29% возрастал риск рака молочной железы, на 26% — риск сердечно-сосудистых заболеваний и на 41% - риск инсульта. В абсолютном процентном содержании эти числа кажутся очень страшными. Поскольку в мире научных исследований результаты выражаются малопонятным для обычных людей образом, эти числа стоит конкретизировать. На самом деле они означают, что ежегодно из десяти тысяч первоначально здоровых женщин тридцать одна испытала на себе неблагоприятные последствия применения ЗГТ. У семи из этих тридцати одной развилась ишемическая болезнь сердца; у восьми — инсульт; еще у восьми — легочная эмболия; и у оставшихся восьми — инвазивный рак груди. В таком виде эти числа кажутся менее устрашающими, но для научного сообщества они выглядят драматично. Вот из-за этих-то результатов исследование и было остановлено, и миллионам женщин порекомендовали прекратить ЗГТ. Миллионы так и поступили. За девять месяцев, последовавших за сообщением NIH, назначения ЗГТ сократились на 32%, и примерно на столько же сократились расходы на рекламу соответствующих фармацевтических препаратов.
Кроме того, в число результатов исследования NIH не вошли «женщины с увеличением веса, повышенной утомляемостью, депрессией, раздражительностью, головными болями, бессонницей, вздутиями, гипотиреозом, снижением либидо и желчекаменной болезнью» как последствиями ЗГТ.
В качестве ЗГТ в то время обычно назначался препарат Премпро, сочетающий в себе получаемый из мочи жеребых кобыл синтетический эстроген — Премарин и синтетический прогестин Провера, разработанный как заменитель прогестерона для поддержания здоровья матки и нейтрализации нежелательных эффектов эстрогена. В течение нескольких месяцев после того, как было остановлено исследование NIH и женщинам рекомендовали прибегать к ЗГТ только в качестве кратковременной меры и то — очень осторожно, число принимавших Премпро женщин с 2,7 миллионов сократилось до 1,5 миллионов. А к 2003 году число обращений к врачам, во время которых назначалась ЗГТ, опустилось на 44% от уровня ее назначений в 2001 году.
Это — весьма значительное сокращение, но примечательно, что, несмотря на связанные с ЗГТ риски, это число не сократилось до нуля. Было бы, пожалуй, слишком смело надеяться, что и врачи, и пациентки сразу же оставят свою веру в ЗГТ. «С гормональной терапией у нас был настоящий любовный роман... это [новость о результатах исследования] все равно, что сообщить кому-то, что у него родился ребенок с уродством», сказала д-р Сьюзан Л. Хендрикс, научный сотрудник и гинеколог Университета Уэйна в Детройте. Вероятно, людям было легче цепляться за веру об оправданности ЗГТ в некоторых случаях. Например, еще сохранялась надежда на ее эффективность в предупреждении болезни Альцгеймера.
Однако другое исследование NIH, начатое в 2003 году с участием 4500 женщин, принимавших Премпро в среднем более четырехлет, выявило как раз обратное. На самом деле ЗГТ повышало у этих женщин риск развития болезни Альцгеймера и других видов слабоумия.
Примерно в это же время представитель Wyeth д-р Виктория Кузяк (Kusiak) согласилась с тем, что ЗГТ должна применяться для лечения неприятных симптомов менопаузы «в течение минимального времени и в минимальных дозировках». Это соответствует рекомендации Управления по надзору за продуктами и медикаментами США (FDA). Если считать ЗГТ лишь временной мерой для поддержания женщин в период неприятных симптомов, то это дает моральное оправдание ее назначению. В основе такой рекомендации лежит, по-видимому, предположение о том, что — в отличие от долгосрочной ЗГТ — кратковременная не сопряжена с теми же рисками. К сожалению, подобное предположение нельзя считать разумным. В октябре 2002 года исследователи сообщили, что кратковременная ЗГТ также повышает риск рака молочной железы, как и многолетняя, и что риск не исчезает даже после прекращения приема препаратов. Сегодня есть мнение, что для женщин, которые не входят в группу риска по раку груди, в ЗГТ нет ничего страшного, но есть и другое мнение, согласно которому, прежде всего, нет надежного способа определять таких женщин. Зная все это, не приходится удивляться тому, что некоторые врачи вообще не рекомендуют ЗГТ. Такие врачи, как директор Сионского центра клинических исследований женского здоровья Калифорнийского Университета в Сан-Франциско д-р Дебора Грейди, считают поддерживающую ЗГТ «опасной». А кардиолог Наннет Уэнгер вообще категорически заявляет: «Я никому не советовала бы начинать это».
В конце 2006 года выяснилось, что за семнадцать месяцев после известия о связи между синтетическими гормонами и раком груди — когда от ЗГТ отказалось более миллиона женщин — частота самого распространенного вида рака молочной железы сократилась на 15%. Это указывает на то, что между ЗГТ и раком груди действительно существует большая связь. Эти результаты подтвердило и сравнительное исследование по округам Калифорнии, выявившее взаимосвязь между частотой заболеваний раком молочной железы и числом отказов от ЗГТ: чем больше было отказов, тем больше сокращалась заболеваемость раком молочной железы. В округах с наибольшим числом отказов заболеваемость сократилась на 22,6%. Еще позднее — в феврале 2009 года — «New England Journal of Medicine» сообщил о четкой взаимосвязи между прерыванием ЗГТ и сокращением риска рака груди. Выдвигались предположения о том, что причина повышения риска рака молочной железы заключается не в ЗГТ, а в частоте прохождения маммографии. Ho это исследование позволило исключить из числа возможных причин маммографию и прямо указать на ЗГТ. Было установлено, что риск рака молочной железы однозначно повышается в течение пяти лет после начала ЗГТ и сокращается почти до нормы в течение года после ее прекращения. Это расходится с приведенным мною выше сообщением 2002 года о том, что некоторый риск все равно остается даже после прекращения ЗГТ. Мне непонятно, каким числам верить, но суть ясна. В октябре 2010 года, как мы видели ранее, исследование «Инициативы по охране здоровья женщин» (WHI) показало повышение не только заболеваемости раком молочной железы, но и вероятности летального исхода. Кроме того, оно показало, что для женщин, уже имеющих рак молочной железы и проходящих ЗГТ, повышается вероятность умереть и от других причин. Таким образом, я прихожу к выводу о том, что лучше перестраховаться и по возможности воздержаться от ЗГТ.
Почему же все-таки, несмотря на связь между ЗГТ и повышением риска рака молочной железы, инсульта, сердечнососудистых заболеваний и слабоумия, врачи продолжают назначать ее, а многие женщины соглашаются на нее? Ответ может заключаться в стремление дольше сохранить свою кожу более молодой. Гинеколог женского медицинского центра Айрис Кантор в Нью-Йорке д-р Маргарет М. Поланецки сказала: «Вы не поверите, сколько женщин желает продолжать применение эстрогена ради своей кожи». Это неоспоримый факт. Во время ЗГТ кожа действительно выглядит более гладкой. Ho какой ценой? В восточной медицине здоровая кожа сохраняется с помощью хорошего питания, полноценного сна, правильно подобранных физических упражнений и местного применения натуральных масел.
Нынешние исследования, проводимые NIH относительно эффектов исключительно эстрогеновой терапии (ЗГТ без применения прогестина), не выявляют пока всего спектра рисков ЗГТ. Исследование 2009 года показало, что поддержка одним только эстрогеном не сокращает, как ранее предполагалось, частоту сердечной недостаточности, а, скорее, повышает риск тромбоэмболических осложнений и болезни желчного пузыря в среднем за последующие 4,1 года.
Помимо этих рисков, с одной только эстрогеновой поддержкой связан еще риск рака матки, который достаточно весом, чтобы вообще не рекомендовать эту терапию женщинам с неудаленной маткой. Кроме того, в начале 2001 года «Journal of the American Medical Association» сообщил об исследовании, показавшем, что ЗТЭ значительно повышает риск рака яичников.
Подводя итог сложившейся на данный момент ситуации, скажу: если вам не удалили матку, вам не стоит проходить ЗТЭ, и, независимо от того, удалили ее или нет, вам не стоит проходить ЗГТ. В обоих случаях их благотворное действие не оправдывает связанных с ними рисков. В конечном счете, действительно безопасного варианта заместительной терапии синтетическими гормонами, по-видимому, не существует. А что же можно сказать о новых «биоидентичных» гормонах?
