Главная
Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия — они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряженного с большими финансовыми затратами.
Микрохирургия в урологии
Внедрение в клиническую практику микрохирургии обязано трем техническим новшествам — появлению усовершенствованных операционных микроскопов, затем микрохирургических шовных материалов и игл, а вслед за ними специальных хирургических инструментов. В урологии микрохирургическую технику начали применять для наложения сосудистых анастомозов при трансплантации почки и вазовазостомии. От первых робких попыток, когда для операций использовали инструменты, заимствованные в ближайшей ювелирной мастерской (именно отсюда пошло название применяемого до сих пор инструмента «ювелирный зажим»), а в качестве шовного материала — человеческий волос, микрохирургия быстро ушла далеко вперед.
Микрохирургические операции в урологии особенно сложны, потому что мужские половые органы и семявыносящие пути сами по себе имеют небольшие размеры. У человека контроль движения пальцев столь совершенен, что амплитуда произвольного движения может не превышать 1 мкм. Однако такой тонкий контроль возможен только при условии, что хирург во время операции полностью расслаблен. Микрохирургическая техника требует навыка и координации. Она бывает физически и психологически утомительной, ведь под операционным микроскопом (увеличение х 30) значимо малейшее движение.
Варикоцеле
Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этой патологией и бесплодием подтверждена клиническими наблюдениями, а также ретроспективными и проспективными исследованиями. При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. Среди них лапароскопическая или открытая перевязка яичковой вены забрюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмешательств — прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене. Сравнение разных методов лечения по эффективности (улучшение показателей исследования спермы, частота беременности), стоимости и особенностям послеоперационного периода (потребность в анальгетиках, срок восстановления трудоспособности) приведено в табл. 46.17. Следует учесть, что частота зачатия при выжидательной тактике составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении — 35%. Частота осложнений после открытого вмешательства по поводу варикоцеле равна 1%, после лапароскопической операции — 4%, после эмболизации — 10—15%. Последняя цифра отражает и те случаи, когда яичковую вену не удается катетеризировать и эмболизировать.
Вазовазостомия
В США ежегодно выполняют 35 000 вазовазостомии после перенесенной ранее вазэктомии. Самая частая причина — повторный брак, но бывает, что после долгой совместной жизни супруги меняют первоначальное решение не иметь детей. В редких случаях мужчины обращаются к урологу после смерти ребенка. К вазовазостомии (или эпидидимовазостомии) прибегают и при непроходимости семявыносящих путей после перенесенных инфекций и травм половых органов, а также операций на этой области. О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных размерах яичек и азооспермии.
Разработано несколько равноценных по эффективности методик вазовазостомии. Использование операционного микроскопа, безусловно, позволяет точнее сопоставить концы семявыносящего протока. Обычно накладывают одно- или двухрядный анастомоз (рис. 46.16).
Независимо от методики успех любой операции зависит главным образом от искусства хирурга. Если вазэктомия осложнилась воспалением или инфекцией придатка яичка или после операции прошло более 14 лет, успех вазовазостомии менее вероятен. При длинном (более 2,7 см) участке семявыносящего протока между яичком и местом перевязки, а также поступлении из просвета пересеченного участка прозрачной жидкости, содержащей сперматозоиды, прогноз благоприятный. В этом случае вазовазостомия оказывается эффективной более чем в 95% случаев. Если в жидкости, полученной из семявыносящего протока, сперматозоиды отсутствуют, скорее всего, поврежден достаточно уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 5,5 м. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше давление в дистальной культе семявыносящего протока, в результате может происходить разрыв протока придатка яичка — самого слабого звена семявыносящих путей. Заживая, поврежденный участок становится непроходимым. В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыносящий проток анастомозируют с протоком придатка яичка проксимальнее уровня обструкции. Эпидидимовазостомия устраняет азооспермию в 60—65% случаев, ее микрохирургическая модификация еще эффективнее.
Как правило, после вазовазостомии беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазовазостомия бывает неэффективна в следующих случаях: 1) при аномальных исходных показателях исследования спермы; 2) при наличии антиспермальных антител в высоком титре (после вазэктомии наблюдается примерно у 30% мужчин); 3) при нарушении проходимости анастомоза; 4) при изменениях в придатке яичка вследствие длительной обструкции семявыносящего протока с нарушением созревания сперматозоидов.
Непроходимость семявыбрасывающих протоков
Хотя к ТУР семявыбрасывающих протоков по поводу их непроходимости прибегают уже более 20 лет, о том, что эта патология служит причиной бесплодия у 5% мужчин с азооспермией, стало известно гораздо позже. Непроходимость семявыбрасывающих протоков следует заподозрить, когда объем эякулята менее 2 мл и в нем отсутствуют фруктоза и сперматозоиды. Диагноз подтверждает УЗ И ректальным датчиком. Оно выявляет расширение семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков. Показания к лечению — болезненный половой акт, рецидивирующая гемоспермия и бесплодие.
ТУР семявыбрасывающих протоков выполняют амбулаторно резектоскопом малого диаметра (рис. 46.17). Операция заключается в резекции семенного холмика по срединной линии. Поскольку рядом расположены верхушка предстательной железы, сфинктер мочеиспускательного канала и прямая кишка, важно правильно выбрать положение резектоскопа. После операции в мочевой пузырь на 1—2 сут устанавливают катетер Фоли малого диаметра. Боль после полового акта исчезает у 60% больных. Есть и публикации об эффективности этой операции при гемоспермии, однако они неубедительны. В нескольких крупных исследованиях, посвященных мужскому бесплодию, подтверждено, что у 65 —70% мужчин после ТУР семявыбрасывающих протоков улучшаются показатели исследования спермы, а вероятность зачатия составляет 20—30%. Послеоперационные осложнения отмечаются примерно в 20% случаев. Самые частые из них — гемоспермия, гематурия, инфекции мочевых путей, острый эпидидимит и водянистый эякулят. Последнее объясняют забросом мочи в семявыбрасываюшие протоки и семенные пузырьки. Редкие осложнения — ретроградная эякуляция, перфорация прямой кишки и недержание мочи.
Трансректальная электроэякуляция
Отсутствие эмиссии и эякуляции чаще всего обусловлено повреждением спинного мозга (в США 10 000 случаев ежегодно) и операциями на органах малого таза или забрюшинном пространстве с повреждением симпатических нервов. В этом случае при введении электрода в прямую кишку удается стимулировать сокращение семявыносящих протоков и семенных пузырьков и вызвать рефлекторную эякуляцию. Сперму, предназначенную для искусственного оплодотворения, собирают из полового члена и из мочевого пузыря, так как после электростимуляции эякуляция часто бывает ретроградной.
Трансректальная электроэякуляция эффективна после забрюшинной лимфаденэктомии. При этом подвижность сперматозоидов снижена, что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделением тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного мозга выше сегмента Th5 эякуляцию нередко удается вызвать с помощью высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой колебаний 2—3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы и искусственного осеменения используют шеечный колпачок.
Аспирация сперматозоидов
Аспирацию сперматозоидов применяют при нарушении их транспорта из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного холмика. Примеры — аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Сперматозоиды можно получить из семявыносящего протока, яичка или его придатка. Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно. Таким образом, конечный результат зависит от правильного выбора методики искусственного оплодотворения (табл. 46.18). При аспирации сперматозоидов из яичка или его придатка перед экстракорпоральным оплодотворением необходимы микроманипуляции. Понятно, что это возможно только при сохраненном сперматогенезе. Косвенно наличие сперматогенеза подтверждают по уровням гормонов и объему яичка, но самый точный метод диагностики в данном случае — биопсия яичка.
Аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока. Процедуру выполняют под местной анестезией через разрез на мошонке. Под операционным микроскопом рассекают семявыносящий проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают на питательную среду. Когда получено достаточное число сперматозоидов (10—20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые и жизнеспособные сперматозоиды получают именно из семявыносящего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит их созревание.
Аспирация сперматозоидов из придатка яичка. К этому методу прибегают, когда семявыносящий проток либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке после перенесенных операции, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка такой же, как к семявыносящему протоку, через разрез на мошонке, хотя часто выполняют простую пункцию. Сперматозоиды получают из одного выделенного протока (рис. 46.18). Как только аспирировано 10—20 млн сперматозоидов, проток придатка яичка ушивают, а сперматозоиды используют для экстракорпорального оплодотворения. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семявыносящий проток, поэтому, как уже говорилось, перед экстракорпоральным оплодотворением требуются микроманипуляции. При использовании сперматозоидов из придатка яичка оплодотворение наблюдается в 65% случаев, беременность — в 50%, но в каждом случае вероятность успеха определяется характеристиками и сперматозоидов, и яйцеклеток.
Получение сперматозоидов из яичка. Эта методика появилась в 1995 г. Она доказала, что сперматозоидам необязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобрести способность к оплодотворению. Получение сперматозоидов из яичка показано при обструкции придатка яичка в месте соединения с яичком и непроходимости выносящих канальцев яичка. Еще одно показание — тяжелая тестикулярная недостаточность, при которой вырабатывается так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят. Техника манипуляции такая же, как при биопсии — получение участка ткани яичка под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в лаборатории, чтобы отделить сперматозоиды от других клеток. При использовании сперматозоидов, полученных из яичка, оплодотворение может наступать в 50—65% случаев, беременность — в 40—50%.
Орхипексия
На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. В возрасте старше 1 года вероятность самопроизвольного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в случае развития опухоли своевременно выявить ее при пальпации, целью операции является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, эффективность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гистологическом исследовании неопустившегося в мошонку яичка обнаружено, что к 2 годам в нем значительно уменьшается число сперматогониев. Орхипексию рекомендуют выполнять не позже этого возраста, чтобы предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на практике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искусственного оплодотворения можно получить даже из атрофированного яичка со сниженной функцией, предпочтительна именно орхипексия, а не орхиэктомия.
Перекрут яичка — неотложное урологическое заболевание. Результаты экспериментов на животных показывают, что после перекрута одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс называют симпатической орхипатией и считают ее причиной аутоиммунную реакцию. Тем не менее в литературе почти нет доказательств, что у человека происходит аналогичный процесс. Сторонники гипотезы о симпатической орхипатии для ее профилактики рекомендуют удалять перекрученное яичко сразу после постановки диагноза. Однако при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно получить даже при тестикулярной недостаточности, поэтому от упомянутой тактики лучше отказаться.
Аденомэктомия
При гиперпролактинемии, обусловленной аденомой гипофиза, применяют медикаментозное и хирургическое лечение. При макроаденоме выполняют транссфеноидальную аденомэктомию, при микроаденоме проводят лечение бромокриптином.
Консервативное лечение
Патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно оправдано с экономической точки зрения.
Лейкоцитоспермия возможна при латентной инфекции мочевых путей. Свободные радикалы кислорода, появляющиеся в сперме при лейкоцитоспермии, могут вызывать нарушения функции сперматозоидов и приводить к бесплодию. Как упомянуто выше, сперматозоиды весьма чувствительны к повреждению окислителями. Считать ли лейкоцитоспермию показанием к лечению в отсутствие явной бактериальной инфекции мочевых путей, вопрос спорный. При обследовании исключают ЗППП, простатит и эпидидимит. Лабораторные исследования включают посев отделяемого из мочеиспускательного канала, в том числе выделение возбудителей в культуре клеток (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp.), и микроскопию секрета предстательной железы. Как установлено, антимикробные средства широкого спектра действия (доксициклин и ТМП/СМК) уменьшают число лейкоцитов в сперме, улучшают функцию сперматозоидов и повышают фертильность. Обычно одновременно лечат и женщину.
Если лейкоцитоспермия обусловлена простатитом (в секрете предстательной железы больше 20 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении), больному назначают доксициклин и рекомендуют активизировать половую жизнь (половой акт не реже 1 раза в 3 дня). Каждый из этих методов по отдельности позволяет устранить лейкоцитоспермию в 5—17% случаев, их комбинация — в 55%. Появляется все больше данных о том, что витамины с антиоксидантными свойствами (ретинол, а-токоферол и аскорбиновая кислота) нейтрализуют свободные радикалы кислорода в сперме и улучшают подвижность сперматозоидов при лейкоцитоспермии.
Рекомендации по половой жизни. Как уже указано, супружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наиболее вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч до овуляции) и какие вещества снижают фертильность. Поскольку сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, необязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рассказать и тем самым уменьшить психологическое напряжение, которое испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового акта через день незадолго до и после овуляции. Вместо аптечных увлажняющих средств лучше пользоваться растительным, например оливковым, маслом или вазелином.
Ретроградная эякуляция — результат неполного закрытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции. Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. Лечение начинают с адреностимуляторов, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 30% случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипрамин, 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки, или псевдоэфедрин, 60 мг внутрь 4 раза в сутки, или хлорфенамин/фенилпро-паноламин или хлорфенамин/псевдоэфедрин. Из-за побочных эффектов эти препараты часто приходится отменять. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к искусственному осеменению. Встречается и другое нарушение — преждевременная эякуляция. В таких случаях бывают очень эффективна психотерапия в сочетании с трициклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).
Бесплодие при иммунных нарушениях. Этот вид бесплодия трудно поддается лечению. Применяют глюкокортикоиды (табл. 46.19), отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. Глюкокортикоиды назначают в надежде, что они подавят излишнюю активность иммунной системы и снизят количество антиспермальных антител. Теоретическая основа искусственного осеменения — ввести сперматозоиды как можно ближе к яйцеклетке, чтобы создать условия, наиболее благоприятные для оплодотворения. Эффективность этой методики составляет 10—20%. Гораздо чаще (примерно как после оплодотворения нормальными сперматозоидами) беременность наступает после экстракорпорального оплодотворения и микроинъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. В целом лечение показано, если с антиспермальными антителами связано более 50% сперматозоидов. Между тем следует иметь в виду, что бесплодие чаще обусловлено антителами, связанными с головкой или со средней частью сперматозоида, а не с хвостовым отделом. Кроме того, причиной выработки антиспермальных антител бывает непроходимость семявыносящих путей. Эту причину исключают и при необходимости проводят соответствующее лечение. В настоящее создана модель бесплодия, вызванного иммунными нарушениями, у экспериментальных животных, что подстегнуло интерес к изучению его этиологии и разработке лечения.
Медикаментозное лечение. Если бесплодие вызвано эндокринными нарушениями, показана гормональная терапия. Она должна быть целенаправленной, а не эмпирической, ведь попытки использовать те или иные препараты наугад не приводят к успеху. Гиперпролактинемия. Пролактин у мужчин, видимо, поддерживает достаточный уровень тестостерона в яичках, а также обеспечивает развитие и функцию внутренних половых органов. При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина и в итоге секреция гонадотропных гормонов. При макроаденоме гипофиза показана транссфеноидальная аденомэктомия, при микроаденоме — бромокриптин, 5—10 мг/сут внутрь. Патология щитовидной железы. На сперматогенез влияют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гормонов. С патологией щитовидной железы связано 0,5% случаев мужского бесплодия, причем они хорошо поддаются лечению. Поскольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клинически, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных мужчин нецелесообразно.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Чаще всего наблюдается недостаточность 21-гидроксилазы. Яички не развиваются, так как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно проявляется в период полового развития. Диагноз устанавливают лабораторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.
Избыток и дефицит тестостерона. Для синдрома Кальмана характерен дефицит гонадолиберина, необходимого для нормальной функции гипофиза. При этом синдроме весьма эффективным бывает ХГ, 1000—2000 ед в/м 3 раза в сутки, и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ), 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ в/м 2 раза в неделю. Можно применять гонадорелин в импульсном режиме, 25—50 нг/кг п/к с помощью носимого дозатора каждые 2 ч. При патологии гипофиза гонадорелин бесполезен, однако высокоэффективны ХГ и менотрпин. При бесплодии на фоне изолированного дефицита Л Г (синдром Паскуалини) назначают ХГ. Поскольку эти препараты предназначены для инъекций и дороги, как только в эякуляте появляются подвижные сперматозоиды, следует сразу прибегнуть к их криоконсервации. Как правило, для этого требуется 6—9 мес лечения. Частая и порой не диагностируемая причина тестикулярной недостаточности — применение анаболических стероидов, которые вместе со своими метаболитами подавляют функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и сперматогенез. Для начала мужчине рекомендуют отказаться от анаболических стероидов. Если уровни гормонов не восстанавливаются, функцию яичка стимулируют ХГ и менотропином, как при синдроме Кальмана.
Эмпирическое медикаментозное лечение
Причина мужского бесплодия остается неизвестной в 25% случаев, которые считают идиопатическими. У части больных причина бесплодия установлена, однако патогенетическое лечение имеющейся патологии не разработано. И те, и другие больные являются кандидатами для эмпирического медикаментозного лечения. Исследованиям, посвященным этому виду лечения, присущ ряд недостатков: 1) к идиопатическим относят самые разные случаи бесплодия; 2) авторы используют разные определения бесплодия; 3) авторы по-разному оценивают улучшение свойств сперматозоидов; 4) в большинстве исследований не проведено сравнения с плацебо; 5) применяются разные схемы лечения и дозы препаратов. При назначении эмпирического лечения нужно четко знать, когда остановиться и заменить его другими методами.
Кломифен — это синтетический нестероидный препарат, действующий как антиэстроген за счет блокады эс-трогеновых рецепторов в гипоталамусе и гипофизе. У мужчин кломифен снижает и без того низкие уровни эстрогенов, способствуя выбросу гонадолиберина, ФСГ и ЛГ. Эти гормоны стимулируют секрецию тестостерона в яичке и сперматогенез. Кломифен назначают при олигозооспермии неясной этиологии. При сниженной подвижности сперматозоидов он менее эффективен. Обычная доза составляет 12,5—50 мг/сут внутрь. Препарат применяют постоянно или ежемесячно делают перерыв на 5 сут. Каждые 2—4 нед рекомендуется определять уровни гонадотропных гормонов и тестостерона и при необходимости менять дозу препарата, чтобы поддерживать нормальный уровень тестостерона. Если этот уровень слишком высок, свойства сперматозоидов ухудшаются. В отсутствие эффекта после 6 мес лечения кломифен отменяют. Хотя с 1964 г. проведено больше 30 клинических испытаний кломифена, контролируемыми были считанные из них. В большинстве испытаний эффективность кломифена, оцениваемая по повышению числа сперматозоидов и частоты беременности, не отличалась от эффективности плацебо. Также наблюдались случаи, когда кломифен снижал число сперматозоидов.
Тамоксифен обычно применяют для лечения рака молочной железы у женщин. Это тоже антиэстроген, действующий подобно кломифену, хотя, возможно, и менее эффективный. Показанием для его назначения служит олигозооспермия неясной этиологии. Тамоксифен назначают по 10—15 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 —6 мес. С начала лечения каждые 2—4 нед определяют уровни гонадотропных гормонов и тестостерона. Исследование спермы повторяют каждые 3 мес. Каллидиногеназа. Калликреин-кининовая система участвует в пролиферации клеток, свертывании крови и функции комплемента. Компоненты этой системы также обнаружены у мужчин в секрете семявыносящих путей. Как полагают, компоненты калликреин-кинино-вой системы способствуют транспорту сперматозоидов по женским половым путям, подвижности сперматозоидов и сперматогенезу. Калликреин — фермент, который вырабатывается поджелудочной железой и действует на кининогены с высвобождением кининов. Препарат калликреина — каллидиногеназа — применяют при олигозооспермии неясной этиологии, чтобы улучшить метаболизм сперматозоидов, увеличить кровоток в яичке, стимулировать функцию клеток Сертоли и семявыносящих путей. В Европе с этой целью назначают свиную каллидиногеназу, 600 МЕ/сут внутрь. Недавнее контролируемое испытание с участием 90 мужчин выявило статистически значимое увеличение числа сперматозоидов, улучшение их подвижности и поступательного движения после лечения каллидиногеназой. При этом частота беременностей в исследуемой группе составила 38%, а в контрольной (плацебо) — 16%.
Антиоксиданты. Установлено, что у 40% бесплодных мужчин в половых органах повышено содержание свободных радикалов кислорода. Считают, что эти соединения повреждают мембраны сперматозоидов, вызывая в ней перекисное окисление липидов. Повреждение могут предотвращать антиоксиданты: глутатион, 600 мг/сут в течение 3—6 мес, или а-токоферол, 400—1200 ед/сут. Соматропин. Появляется все больше доказательств, что инсулиноподобный фактор роста типа I может играть важную роль в сперматогенезе. Соматропин — препарат СТГ, который из-за анаболического эффекта используют спортсмены, недавно стал применяться для лечения бесплодия. В недавних клинических испытаниях, проведенных в Европе, у больных с азооспермией и отсутствием сперматогенеза после лечения соматропином в сперме появлялись сперматозоиды. Соматропин и серморелин могут оказаться новыми эффективными средствами для лечения олигозооспермии.
Искусственное оплодотворение
Если мужское бесплодие не поддается медикаментозному и хирургическому лечению, прибегают к искусственному оплодотворению.
Искусственное осеменение
Принцип искусственного осеменения — введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — гибель сперматозоидов в шеечной слизи. В этом случае беременность возможна, если сперматозоиды минуют шейку матки. Другие показания — неудовлетворительные показатели исследования спермы, иммунные нарушения и пороки развития (например, гипоспадия), из-за которых нарушен транспорт сперматозоидов. Искусственное осеменение дает шансы на успех, если в эякуляте содержится 5—40 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции у женщины. Частота беременности после одного цикла лечения при мужском бесплодия составляет 8—16%. Сроки искусственного осеменения определяют с помощью УЗИ и по уровню ЛГ в сыворотке.
Экстракорпоральное оплодотворение и микроинъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки
Экстракорпоральное оплодотворение, технически более сложная, чем искусственное осеменение, процедура. Она позволяет избежать любых нарушений транспорта сперматозоидов по женским половым органам. Экстракорпоральное оплодотворение включает индукцию овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ до наступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 0,5—5 млн сперматозоидов. Эта методика весьма эффективна при тяжелом мужском бесплодии, когда число подвижных сперматозоидов резко снижено. Экстракорпоральное оплодотворение со временем дополнили принципиально новой процедурой — микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки (рис. 46.19). С этого времени необходимость использовать сотни сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения отпала, так как для микроманипуляции достаточно 1 жизнеспособного сперматозоида. В свою очередь, эта методика ускорила появление новых хирургических методов, предназначенных для получения сперматозоидов у мужчин с азооспермией. Вместо эякулята для получения сперматозоидов начали использовать семявыносящие пути. В настоящее время сперматозоиды для микроинъекции в цитоплазму яйцеклетки берут из семявыносящего протока, яичка и его придатка. Недостаток экстракорпорального оплодотворения с микроманипуляциями — устранение естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой вероятностью наследуются потомством. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчины, страдающего излечимым благодаря современным методам бесплодием. Кроме того, недавно выяснилось, что у детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.
Перенос гамет в маточную трубу
Яйцеклетки для этой процедуры берут так же, как перед экстракорпоральным оплодотворением. Отличие в том, что сперматозоиды смешивают с яйцеклетками и до оплодотворения под контролем лапароскопа вводят в маточную трубу. Эта методика хороша тем, что в принципе воспроизводит нормальное оплодотворение в маточной трубе. Ее недостаток заключается в том, что проведение лапароскопии резко повышает стоимость лечения. Используя преимущества экстракорпорального оплодотворения, со временем вместо гамет начали переносить в маточную трубу эмбрион, где он обычно начинает развиваться в естественных условиях. Разновидности этой методики включают перенос в маточную трубу зиготы или зиготы на стадии пронуклеуса.
Предимплантацнонная диагностика
Предимплантационная диагностика позволяет достоверно подтвердить отсутствие у эмбриона генетических дефектов. Вероятность наследственных, порой опасных для жизни болезней особенно высока у детей, рожденных от больных родителей с помощью экстракорпорального оплодотворения и микроинъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. Пока эмбрион растет на чашке Петри, до переноса в матку из него берут одну клетку. Затем генетический материал исследуют, чтобы определить, не является ли эмбрион носителем аномальных хромосом или генов, ответственных за тяжелую патологию. Поскольку время, необходимое для исследования, сопоставимо со скоростью развития эмбриона, решение о переносе эмбриона должно быть принято за 24 ч. Потеря эмбрионом нескольких клеток не влияет на его выживаемость и не нарушает развитие.