Главная
Анамнез
Анамнез — отправной пункт обследования по поводу бесплодия. При расспросе нужно выяснить, как долго не наступает зачатие, случались ли беременности у теперешних или бывших половых партнерш, беспокоила ли мужчину проблема бесплодия раньше. В табл. 46.5 представлены те сведения, которые нужно уточнить при сборе анамнеза.
Важный пункт — подробности половой жизни. Большинство мужчин (80%) не знают, когда зачатие наиболее вероятно. Тем не менее оценить эту вероятность несложно, если узнать, насколько регулярна половая жизнь. Как правило, сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в слизи и железах шейки матки в течение 1—2 сут, а значит, в большинстве случаев одного полового акта через день для зачатия достаточно. Подвижность сперматозоидов снижают увлажняющие средства (например, гель с хлоргексидином), большинство лосьонов для ухода за кожей, а также слюна. Супругам нужно порекомендовать не пользоваться увлажняющими средствами или выбирать те, которые не влияют на подвижность сперматозоидов, например подсолнечное, сафлоровое или арахисовое масло.
Столь же важно узнать о перенесенных заболеваниях и об операциях. Функция яичка и свойства сперматозоидов изменяются при лихорадке, а также при вирусных и бактериальных инфекциях. Причем сперма меняется не раньше чем через 2—3 мес после перенесенных системных заболеваний, ведь образование сперматозоидов и их прохождение через яичко и придаток яичка занимают 74 сут. Таким образом, в эякулят сперматозоиды попадают почти через 3 мес после образования. В принципе, на свойства сперматозоидов влияют любые системные нарушения, поэтому при бесплодии их нужно выявить и устранить. Причиной бесплодия бывают операции на органах малого таза, в том числе на мочевом пузыре, и забрюшинном пространстве. В их результате либо возникает ретроградная эякуляция, либо эякуляция исчезает вовсе из-за функциональной слабости мышечного слоя семявыносящих путей. Типичный пример — больные злокачественными опухолями яичка, перенесшие забрюшинную лимфаденэктомию. Во время этой операции симпатическая иннервация нарушается за счет повреждения постганглионарных волокон в составе нервов или сплетений. В итоге эякуляция либо прекращается, либо становится ретроградной. К счастью, современная оперативная техника существенно снизила риск этих осложнений. Вмешательства по поводу грыж приводят к непроходимости семявыносящего протока в 1% случаев. He исключено, что с того времени, как во время этих вмешательств стали широко применять синтетические сетки, вызывающие воспаление, это осложнение стало встречаться чаще.
На фертильность могут влиять и детские инфекции. Одна из причин бесплодия — эпидемический паротит, перенесенный в постпубертатном возрасте. У больных старше 11 лет односторонний орхит развивается в 30% случаев, двусторонний — в 10%. Как полагают, сдавление ткани яичка вследствие отека, вызванного инфекцией, приводит к его некрозу. Обычно со временем развивается атрофия яичка. Сперматогенез нарушается при одно- или двустороннем крипторхизме. По данным проспективных исследований, число сперматозоидов снижено у 30% больных с односторонним крипторхизмом и у 50% — с двусторонним. Риск бесплодия в этих случаях различается мало, хотя при одностороннем крипторхизме он, возможно, несколько выше. Среди больных с двусторонним крипторхизмом бесплодны 50%. He нужно забывать, что орхипексия устраняет крипторхизм, но не улучшает сперматогенез и свойства сперматозоидов.
Другие факторы риска бесплодия — профессиональные вредности и прием некоторых препаратов. Например, число сперматозоидов снижено при контакте с некоторыми пестицидами. Причиной нарушений считают изменение нормального отношения уровней тестостерона и эстрогенов. Другой хорошо изученный фактор риска — ионизирующее излучение. Оно вызывает преходящее снижение числа сперматозоидов даже в дозе 0,1 Гр. Описано токсическое действие на половые железы (как правило, преходящее) таких препаратов, как сульфасалазин, циметидин и антагонисты кальция, а также курения, употребления кокаина и марихуаны. Фертильность также снижают андрогены, которые часто применяют спортсмены для наращивания мышечной массы. Избыток тестостерона угнетает функцию гипофизарно-гонадной системы и, в конечном итоге, сперматогенез. Этот побочный эффект анаболических стероидов после отказа от них, как правило, исчезает, но бывает и необратимым. Вредны также частые горячие ванны, баня или сауна, так как они повышают температуру в яичке и тем самым угнетают сперматогенез. He ошибемся, если скажем, что для нормальной репродуктивной функции важно общее состояние здоровья.
Найти причину бесплодия помогают семейный анамнез и особенности детского возраста. Например, среди родственников могут быть больные муковисцидозом, при котором бывает аплазия семявыносящего протока, или больные с нарушениями половой дифференцировки. Если бесплодие также имеется у родного брата или сестры, исключают делеции Y-хромосомы и другие хромосомные аномалии. Задержка полового развития встречается при синдромах Кальмана и Клайнфельтера. Рецидивирующие респираторные инфекции — возможное проявление первичной цилиарной дискинезии. Выявить это нарушение — дело первостепенной важности, так как благодаря современным методам искусственного оплодотворения мужчины с этой патологией могут иметь детей и передавать им генетические аномалии, которые в естественных условиях элиминируются.
Физикальное исследование
Это исследование должно быть полным, так как бесплодие бывает следствием системной патологии. При осмотре обращают внимание на вторичные половые признаки. Дефицит андрогенов проявляется скудным оволосением, гинекомастией и евнухоидным телосложением (размах рук при этом превышает рост).
Мошонку пальпируют в положении стоя. Поскольку молодых мужчин исследование мошонки часто приводит в смущение, мы предлагаем проводить его как можно быстрее, акцентируя внимание на следующих показателях. При пальпации яичек обязательно отмечают их размер (длину и ширину) и консистенцию. Иначе размер яичка можно оценить с помощью орхидометра (рис. 46.6). Средние нормальные размеры яичка: длина — 4,6 см (3,6—5,5 см), ширина — 2,6 см (2,1—3,2 см), объем — 18,6 мл (+ 4,6 мл) (рис. 46.7). Консистенция — понятие не столь четкое, но ее можно описать как плотноэластическую (нормальную) или мягкоэластическую (измененную). Размер и консистенция яичка важны, потому что в норме оно на 90% состоит из половых клеток на разных стадиях развития и семенных канальцев. Поэтому уменьшение размера или изменение консистенции обычно указывают на нарушение сперматогенеза.
Важно исследовать и соседние с яичком структуры. Признаки патологии придатка яичка, расположенного позади и сбоку от яичка, — это уплотнение, болезненность или объемные образования. Нужно также убедиться, что в мошонке пальпируется семявыносящий проток, ибо в 2% случаев причиной мужского бесплодия является аплазия семявыносящего протока. Набухшие вены лозовидного сплетения — симптом варикоцеле. Для его выявления исследование проводят в теплом помещении в положении стоя. Как правило, при осмотре сразу бросается в глаза асимметрия семенных канатиков, а затем во время пробы Вальсальвы в расширенных венах ощущается толчок. Варикоцеле чаще бывает левосторонним и сочетается с атрофией яичка. Косвенные признаки варикоцеле — различные по размеру правое и левое яички.
При подозрении на бесплодие обязательно нужно исследовать предстательную железу и осмотреть половой член. Поступление спермы в верхнюю треть влагалища при половом акте может нарушаться из-за гипоспадии, искривления полового члена или фимоза. Бугристая и болезненная при пальцевом ректальном исследовании предстательная железа характерна для простатита. Уплотнение или узел в ней наблюдаются при раке — редкой, но возможной причине бесплодия. Бывает, что при пальцевом ректальном исследовании удается пальпировать увеличенные семенные пузырьки. Это наблюдается при непроходимости семявыбрасывающих протоков.
Лабораторные исследования
Это один из важнейших этапов диагностики бесплодия.
Общий анализ мочи
Это простое и информативное исследование можно провести при первом посещении. Общий анализ мочи может выявить инфекцию, гематурию, глюкозурию или признаки поражения почек и косвенно указать на урологическое, нефрологическое или системное заболевание.
Исследование спермы
Исследование спермы — основной источник сведений о сперматогенезе, гормональном статусе и проходимости семявыносящих путей. Однако его показатели необязательно отражают фертильность. Их отклонения лишь предполагают снижение фертильности. При обследовании бесплодных мужчин в 1992 г. ВОЗ установила нижние границы нормы для основных показателей исследования спермы (табл. 46.6). Если показатели ниже этой границы, вероятность зачатия статистически значимо меньше. Эти соображения особенно справедливы в отношении числа и подвижности сперматозоидов.
Сбор спермы. Нельзя забывать, что у одного и того же мужчины показатели исследования спермы непостоянны, причем на результат исследования влияет методика сбора спермы. Например, показатели колеблются в зависимости от длительности полового воздержания. Если оно продолжается не дольше 1 нед, за каждые сутки полового воздержания объем эякулята возрастает на 0,4 мл, а число сперматозоидов — на 10—15 млн мл. Если период полового воздержания превышает 1 нед, снижается подвижность сперматозоидов. Чтобы избежать ошибок при интерпретации результатов, рекомендуется всегда исследовать сперму, собранную через 48—72 ч после последнего полового акта.
Для определения исходных показателей может потребоваться исследование нескольких образцов спермы. Раньше было принято исследовать 3 образца. Однако сейчас, когда во внимание принимают соотношение между информативностью исследования и его стоимостью, достаточным считают исследование 2 образцов при условии, что показатели различаются меньше чем на 20%. Сперму можно собирать после мастурбации, прерванного полового акта (менее предпочтительно) или после обычного полового акта с презервативом, не содержащим спермицидов. Емкость для образца, стеклянная или пластмассовая, должна иметь широкое горлышко и быть чистой, но необязательно стерильной. Поскольку подвижность сперматозоидов после эякуляции снижается, исследование нужно проводить в течение 1 ч после сбора спермы. Транспортировку осуществляют при комнатной температуре.
Физические свойства и количественные показатели. Свежая сперма — это сгусток, который разжижается через 5-30 мин после эякуляции. Вязкость спермы обеспечивают вещества, вырабатываемые в семенных пузырьках, аразжижение — протеазы, в частности ПСА, секретируемые предстательной железой. Вязкость измеряют после разжижения эякулята, при этом отмечают однородность образца (отсутствие нитей). Минимальный объем эякулята в норме составляет 1,5 мл. Меньший объем может быть недостаточным для нейтрализации кислой среды влагалища. Малый объем эякулята — признак ретроградной эякуляции, непроходимости семявыбрасывающих протоков или дефицита андрогенов, а также неполного сбора спермы. Число сперматозоидов должно быть более 20 млн мл-1, в противном случае вероятность зачатия снижается. Самый важный показатель — подвижность сперматозоидов. Ее оценивают через 1—2 ч после сбора спермы, учитывая обычно долю подвижных сперматозоидов и характер их движения (скорость и поступательность). В норме подвижных сперматозоидов должно быть 50—60%, характер движения — соответствовать 2— 4 баллам по шкале, где 0 баллов означает неподвижность, а 4 балла — хорошее поступательное движение.
Другой важный показатель — морфология сперматозоидов. Отклонения от нормы определяют по размерам и форме головки, средней части и хвостового отдела сперматозоидов. Согласно самым строгим критериям Крюгера, лишь 14% сперматозоидов в эякуляте имеют нормальную морфологию. Этот показатель определяет успешность экстракопорального оплодотворения, поэтому считается клинически значимым. Таким образом, морфология сперматозоидов отражает фертиль-ность мужчины в целом и функцию яичка в частности, ведь морфологические свойства сперматозоидов определяются в процессе сперматогенеза. Эти свойства нужно оценивать только в совокупности с результатами других исследований, чтобы точнее определить вероятность зачатия.
Автоматизированное исследование спермы. Чтобы избежать субъективности, предприняты попытки проводить компьютерную оценку подвижности, числа и морфологии сперматозоидов. Эта методика включает получение цифрового изображения и обработку информации по заданным алгоритмам. При этом чаще всего оценивают число сперматозоидов, их подвижность и траекторию движения (криво- или прямолинейную), а также морфологию ядра. Хотя эта методика выглядит многообещающей, в присутствии предшественников сперматозоидов и лейкоцитов она завышает число сперматозоидов на 30%. Кроме того, при высоком числе сперматозоидов исследование дает заниженный показатель подвижности. И последнее, автоматизация исследования не исключает субъективный фактор, поскольку параметры исследования задает оператор. В настоящее время автоматизированное исследование спермы находится на стадии клинического изучения. В клиническую практику оно будет внедряться по мере стандартизации параметров и программ для обработки информации.
Выявление фруктозы в сперме и анализ мочи после эякуляции. Фруктоза в норме поступает в сперму из семенных пузырьков. Отсутствие фруктозы указывает на их врожденное отсутствие или обструкцию. Определение фруктозы показано при малом объеме эякулята и азооспермии. Фруктозу обнаруживают с помощью резорцина, который в ее присутствии меняет окраску. Анализ мочи после эякуляции проводят для выявления сперматозоидов. Их присутствие в моче, собранной при первом после эякуляции мочеиспускании, указывает на ретроградную эякуляцию. Анализ мочи после эякуляции показан при малом объеме эякулята и олигозооспермии у больных сахарным диабетом, у мужчин, перенесших операции на органах малого таза, в том числе на мочевом пузыре, или забрюшинном пространстве, а также после медикаментозного лечения аденомы предстательной железы. Наиболее частые изменения показателей спермы, наблюдаемые при мужском бесплодии, приведены в табл. 46.7.
Исследование уровней гормонов
Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы помогает оценить сперматогенез и выявить основную причину бесплодия (гиперпролактинемию, дефицит гонадотропных гормонов, врожденную гиперплазию коры надпочечников). Определение уровней ФСГ и тестостерона показано при бесплодии и числе сперматозоидов менее 10 млн мл-1. Уровень тестостерона отражает не только функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в целом, но и гормональный статус, а уровень ФСГ позволяет судить прежде всего о сперматогенезе. Определение уровней обоих гормонов выявляет почти все случаи (99%) эндокринного мужского бесплодия. Если уровни тестостерона и ФСГ отклоняются от нормы, точно установить характер нарушений позволяет определение уровней ЛГ и пролактина в сыворотке. Нарушения сперматогенеза могут быть обусловлены поражением других органов, поэтому в зависимости от клинической картины определяют уровни тиреоидных гормонов, исследуют функцию печени или других органов. Самые частые эндокринные болезни, выявлемые при мужском бесплодии, перечислены в табл. 46.8. При вторичном гипогонадизме помимо ФСГ и ЛГ определяют уровни АКТГ, ТТГ и СТГ. Если сперматогенез почти нормален, снижение уровней ЛГ и ФСГ клинически незначимо, как и сниженный уровень ЛГ при нормальном уровне тестостерона. Уровень эстрадиола в сыворотке нужно определять только у мужчин с недоразвитыми вторичными половыми признаками или гинекомастией при любом уровне тестостерона в сыворотке.
Для оценки функции всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы можно провести стимуляционные или супрессивные пробы (рис. 46.8), хотя необходимость в них возникает редко. Как принято считать, в отличие от обычных методов эти пробы, вмешиваясь в функцию гипофизарно-гонадной системы, способны выявить в ней малейшие нарушения, например отсутствие обратной связи или истощение резерва той или иной эндокринной железы. Однако результаты проб у здоровых и у бесплодных мужчин часто одинаковы, что снижает их информативность.
Проведено крупное ретроспективное исследование, в котором установлена частота эндокринных заболеваний среди 1035 бесплодных мужчин. Хотя до обследования эти заболевания были заподозрены в 20% случаев, подтвердились они лишь в 9,6%. А если исключить случаи повышения уровня ФСГ, эндокринные заболевания, влияющие на фертильность, встречаются у 1,7% бесплодных мужчин.
Итак, определение уровней гормонов при мужском бесплодии показано в следующих случаях.
1. Если число сперматозоидов менее 10 млн мл-1.
2. При наличии нарушений половой функции (импотенции, снижения полового влечения).
3. При подозрении на поражение той или иной эндокринной железы (например, щитовидной).
Дополнительные исследования
Если перечисленными методами причину бесплодия установить не удалось, можно прибегнуть к дополнительным исследованиям. При этом нужно назначать только те, результаты которых могут изменить тактику лечения. Определение числа лейкоцитов в сперме. Лейкоциты всегда содержатся в эякуляте. Возможно, они играют роль в иммунологическом надзоре и элиминации аномальных сперматозоидов. Лейкоцитоспермия — число лейкоцитов в сперме более 1 млн/мл — может быть причиной снижения фертильности. При бесплодии лейкоцитоспермия встречается в 2,8—23% случаев. Как правило, преобладают нейтрофилы (табл. 46.9). Лейкоцитоспермию выявляют несколькими способами. При обычной микроскопии лейкоциты неотличимы от предшественников сперматозоидов (например, сперматоцитов), их описывают как круглые клетки. Более чем в 70% случаев обилие круглых клеток в сперме объясняется поступлением предшественников сперматозоидов, хотя значение этого явления непонятно. Отличить лейкоциты от предшественников сперматозоидов помогает окраска (например, по Папаниколау), отличить нейтрофилы от других типов лейкоцитов позволяет окраска на пероксидазу. Самый надежный метод — иммуноцитологический с использованием моноклональных антител к поверхностным лейкоцитарным антигенам.
Причина и источник лейкоцитоспермии не известны. He исключена роль воспаления при инфекциях, сенсибилизации иммунной системы антигенами сперматозоидов, курения и употребления алкоголя. Каков бы ни был механизм поступления лейкоцитов в сперму, считают, что они находятся в активном состоянии. Лечение при лейкоцитоспермии описано ниже. Выявление антиспермальных антител. Яичко обладает уникальным свойством — оно защищено от иммунной системы гематотестикулярным барьером. При повреждении этого барьера и поступлении в кровь антигенов сперматозоидов возможно бесплодие. Чаще всего это происходит после травмы яичка и вазэктомии. Антиспермальные антитела приводят к нарушению транспорта сперматозоидов или оплодотворения. Определение антиспермальных антител показано при агглютинации сперматозоидов, снижении их подвижности и травме или операциях на яичке в анамнезе, при лейкоцитоспермии, а также при бесплодии неясной этиологии.
Антиспермальные антитела выявляются в сыворотке, жидкой части спермы или на поверхности сперматозоидов. Клинически последние значимы больше, чем антитела в сыворотке. Из всех классов антител агглютинацию сперматозоидов вызывают только IgG и IgA. IgG поступает в сперму из семявыносящих путей и крови (1 %), IgA — только из семявыносящих путей. Антиспермальные антитела выявляют множеством методов, из которых чаще всего используют метод микроагглютинации. Отмытые подвижные сперматозоиды инкубируют с полиакриламидными микросферами, покрытыми антителами к иммуноглобулинам человека. Связывание микросфер со сперматозоидами указывает на наличие антиспермальных антител.
Гипоосмолярная проба. Самый важный показатель жизнеспособности сперматозоидов — их подвижность. Ho неподвижность клетки вовсе не означает ее гибель. Например, неподвижны, но нормальны по прочим показателям сперматозоиды, полученные у больных с первичной цилиарной дискинезией или взятые при пункции яичка. Такие сперматозоиды пригодны для микроманипуляций и экстракорпорального оплодотворения. Жизнеспособность клеток можно оценить с помощью гипоосмолярной пробы. Благодаря непроницаемости мембран жизнеспособные сперматозоиды в гипоосмолярном растворе (25 ммоль цитрата и 75 ммоль фруктозы) должны набухать. Набухание проявляется очень ярко: одновременно с набуханием головки сперматозоида его хвостовой отдел часто скручивается в спираль. Помимо подсчета доли набухших клеток гипоосмолярная проба позволяет выбрать из набухших сперматозоидов один для дальнейшего искусственного оплодотворения. Гипоосмолярная проба показана, когда в эякуляте отсутствуют подвижные сперматозоиды. Проба на пенетрацию яйцеклетки. В этой пробе in vitro оценивают проникновение сперматозоидов в яйцеклетку хомяка, лишенную прозрачной оболочки. При этом происходит межвидовое оплодотворение, но зигота не развивается. Проба на пенетрацию яйцеклетки помогает выяснить, происходит ли в сперматозоиде капацитация, и способен ли он проникнуть в яйцеклетку и оплодотворить ее. При бесплодии доля оплодотворенных яйцеклеток должна быть меньше, чем в норме. Надежность пробы на пенетрацию яйцеклетки в разное время оценивали по-разному. Насколько результат этой пробы отражает фертильность, вопрос спорный. Согласно большинству исследований, результаты пробы на пенетрацию яйцеклетки коррелируют с показателями исследования спермы. He исключено, что сниженная способность к пенетрации яйцеклетки указывает на низкую вероятность беременности после естественного или экстракорпорального оплодотворения. К пробе на пенетрацию яйцеклетки прибегают только в тех случаях, когда нужны сведения о функциональных свойствах сперматозоидов, например при бесплодии неясной этиологии, а также при выборе метода искусственного оплодотворения (при удовлетворительном результате пробы — искусственное осеменение, в противном случае — экстракорпоральное оплодотворение и микроманипуляции).
Проба на связывание с прозрачной оболочкой яйцеклетки. Дополнительно способность сперматозоидов к оплодотворению можно исследовать с помощью пробы на связывание с прозрачной оболочкой яйцеклетки. В отличие от предыдущей пробы здесь используют прозрачную оболочку нежизнеспособной неоплодотворенной человеческой яйцеклетки. Прозрачную оболочку под микроскопом делят на две части, первую инкубируют со сперматозоидами заведомо фертильного донора (контроль), вторую — со сперматозоидами обследуемого. Затем подсчитывают число сперматозоидов, связанных с каждой половиной, и соотношение между числом связанных сперматозоидов обследуемого и донора. Поскольку эту пробу может проводить только специалист, имеющий опыт микроманипуляций, ее выполняют редко, в основном после неудачного экстракорпорального оплодотворения, чтобы исключить неспособность сперматозоидов проникать в яйцеклетку.
Выживаемость сперматозоидов в шеечной слизи. Бесплодие бывает результатом нарушения транспорта сперматозоидов по женским половым путям. Один из способов выявить это нарушение — исследовать выживаемость сперматозоидов в шеечной слизи. Посткоитальная проба заключается в исследовании шеечной слизи через 2—8 ч после полового акта примерно во время овуляции. Результат считают положительным, если шеечная слизь имеет жидкую консистенцию и в ней видны подвижные сперматозоиды. В противном случае результат отрицательный, что указывает на наличие антиспермальных антител или нарушение транспорта сперматозоидов, вызванное другими причинами. Стандартная методика этой пробы не разработана, а на ее результат влияют разные факторы, например точное время овуляции, качество сбора материала.
Вместо посткоитальной пробы можно прибегнуть к более сложной — исследовать подвижность сперматозоидов в капле шеечной слизи, помещенной на предметной стекло или в капилляр. Для контроля вместо шеечной слизи используют жидкую часть спермы. По сравнению с посткоитальной пробой это исследование информативнее. Нарушение подвижности сперматозоидов в шеечной слизи — показание к искусственному осеменению с введением спермы в полость матки.
Цитогенетические исследования. Мужским бесплодием могут проявляться небольшие генетические дефекты. По разным оценкам, аномалии половых хромосом или аутосом имеют 2—15% бесплодных мужчин с азооспермией или выраженной олигозооспермией. Эти аномалии выявляют при цитогенетических исследованиях. Хромосомные аномалии исключают у мужчин с недоразвитыми яичками, повышенным уровнем ФСГ в сыворотке и азооспермией. Самая частая хромосомная аномалия у бесплодных мужчин — синдром Клайнфельтера (кариотип 47, XXY).
Выявление мутаций, вызывающих муковисцидоз, показано при муковисцидозе или его легкой форме — аплазии семявыносящего протока. Генетические дефекты при той и другой форме заболевания одинаковы. У мужчин с непальпируемыми семявыносящими протоками мутации гена CF обнаруживают в 80% случаев. По последним данным, мутации этого гена встречаются при изолированной обструктивной азооспермии и сочетании обструктивной азооспермии с хроническими синусита ми и бронхоэктазами (синдром Янга).
Выявление делеций Y-хромосомы. До 7% мужчин с олигозооспермией и 15% мужчин с азооспермией на фоне тестикулярной недостаточности имеют делеций одного или нескольких генов на длинном плече Y-хромосомы. Ответственными за тестикулярную недостаточность считают генетические дефекты в нескольких районах Y хромосомы — AZFa, AZFb и AZFc (рис. 46.9). У бес плодных мужчин при азооспермии чаще всего встречается делеция гена DAZ в районе AZFc. У фертильных мужчин делеций этого семейства генов не выявлены ни разу. Ho если на фоне перечисленных генетических дефектов сперматогенез частично сохранен, бывают успешны экстракорпоральное оплодотворение и микроманипуляции. Делеций этих генов выявляют при исследовании Y-хромосомы лейкоцитов с помощью полимеразной цепной реакции. Оно показано при олиго-или азооспермии у мужчин с недоразвитыми яичками.
Лучевая диагностика
УЗИ мошонки с высокочастотными (7,5—10 МГц) датчиками — наилучший способ выявить патологию яичка окружающих структур. Оно обязательно при гидроцеле, когда из-за скопления жидкости во влагалищной оболочке яичко не пальпируется. Другое показание любые патологические находки в области яичка.
С недавнего времени при подозрении на варикоцеле применяют цветное допплеровское исследование (рис. 46.10). Оно позволяет измерить кровоток и диаметр вен и тем самым оценить, насколько значимы структурные и функциональные отклонения. Диагностические критерии варикоцеле, по данным разных авторов, неодинаковы, но, как правило, аномальным считают диаметр вен лозовидного сплетения больше 2—3 мм. Второй диагностический критерий варикоцеле — ретроградный кровоток во время пробы Вальсальвы.
Флебография. В диагностике варикоцеле этот метод считают самым достоверным. Если при пальпации мошонки варикоцеле находят у 30—40% мужчин со сниженной фертильностью, то при флебографии — у 70%. Флебография с контрастированием почечной или яичковой вены — довольно инвазивный метод исследования. Оно осуществляется трансъюгулярным или бедренным доступом. Подтверждением диагноза варикоцеле при флебографии считается ретроградный ток рентгеноконтрастного средства из почечной вены в лозовидное сплетение во время пробы Вальсальвы. Это исследование довольно дорого и требует определенного опыта. Сейчас оно применяется в основном для контроля во время эмболизации яичковой вены и выявления рецидива варикоцеле.
УЗИ ректальным датчиком с использованием высокочастотных (5—7 МГц) датчиков дает превосходное изображение предстательной железы, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков и фактически заменило ангиографию в диагностике обструктивных заболеваний, вызывающих бесплодие. Изменения, весьма подозрительные на непроходимость семявыбрасывающих протоков при УЗИ ректальным датчиком, — это расширенные семенные пузырьки (диаметром более 1,5 см) или семявыбрасывающие протоки (диаметром более 2,3 мм) в сочетании с кистами, кальцификатами или камнями протоков (рис. 46.11). УЗИ ректальным датчиком также применяют для контроля во время трансуретральных вмешательств по поводу непроходимости семявыбрасывающих протоков. Кроме того, это надежный метод диагностики опухолей предстательной железы и пороков развития семенных пузырьков, семявыносящих и семявыбрасывающих протоков. УЗИ ректальным датчиком показано при малом объеме эякулята в сочетании с азооспермией или выраженной олигозооспермией и сниженной подвижностью сперматозоидов.
KT и MPT таза помогают уточнить анатомию половых органов. Однако с появлением УЗИ ректальным датчиком применяются редко, в основном при правостороннем варикоцеле, которое нередко бывает проявлением патологии забрюшинного пространства, и крипторхизме.
Биопсия яичка и генитография
Биопсия яичка при обследовании по поводу мужского бесплодия полезна тем, что помогает уточнить диагноз и в ряде случаев выбрать метод лечения. Обычно требуется местная анестезия и небольшой разрез на коже мошонки и белочной оболочке яичка. В яичке иссекают клиновидный участок и направляют его на гистологическое исследование. При этом оценивают структуру и клеточный состав извитых семенных канальцев. Встречается несколько типов гистологических изменений, что учитывают при выборе тактики лечения.
Биопсия яичка особенно информативна при азооспермии. Дифференцировать отсутствие сперматогенеза и непроходимость семявыносящих путей другими способами часто бывает трудно. При подозрении на непроходимость семявыносящих. путей обследование начинают с генитографии. Для этого рентгеноконтрастное средство или краситель вводят в семявыносящий проток в направлении от мошонки к мочевому пузырю (рис. 46.12). Затем выполняют рентгенограмму таза, на которой в норме видны проксимальная часть семявыносящего протока, семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки. Отсутствие контрастирования той или иной структуры — признак обструкции. До введения рентгеноконтрастного средства в семявыносящий проток можно взять для исследования его содержимое, чтобы выяснить, есть ли там сперматозоиды. Наличие сперматозоидов доказывает, что семявыносящие пути в яичке и его придатке проходимы.
Насколько нужна биопсия яичка при олигозооспермии, вопрос противоречивый. Встречается частичная непроходимость семявыносящих путей, причем этот диагноз можно установить только при биопсии, однако такие случаи редки. Как правило, достаточно биопсии одного яичка, но при их асимметрии может требоваться биопсия обоих органов. Например, олигозооспермия бывает, когда с одной стороны яичко атрофировано, но семявыносящие пути проходимы, а с другой — сперматогенез сохранен, но есть обструкция. В таких случаях показана биопсия обоих яичек, так как ее результат поможет определить тактику лечения. Биопсия обоих яичек оправдана и при герминогенных опухолях, ведь у 5,5% больных во втором яичке возникают внутриканальцевые опухоли. Однако возможно, что у бесплодных мужчин внутриканальцевые опухоли во втором яичке выявляются чаще.
С недавнего времени появилось еще одно показание к биопсии яичка — тестикулярная недостаточность в сочетании с атрофичными яичками и повышенным уровнем ФСГ. Биопсия помогает убедиться в том, что в извитых семенных канальцах есть сперматозоиды, пригодные для экстракорпорального оплодотворения с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. По некоторым данным, при биопсии одного из яичек сперматозоиды находят у 30% мужчин с этой патологией. В настоящее время сперматозоиды, полученные из биоптата яичка, используют для экстракорпорального оплодотворения при тяжелом мужском бесплодии.
Пункционная разметка яичка
У 25—50% мужчин с тяжелой тестикулярной недостаточностью и проходимыми семявыносящими путями сперматозоиды для экстракорпорального оплодотворения получить при биопсии яичка не удается. И тогда от искусственного оплодотворения приходится отказываться, что несет огромное разочарование для бесплодных пар и делает все их финансовые затраты напрасными. Поскольку при тестикулярной недостаточности в яичке все же могут быть участки, где сперматогенез сохранен, для их поиска предложена пункционная разметка яичка. Эта методика позволяет обнаружить сперматозоиды у 60% мужчин с азооспермией и проходимыми семявыносящими путями, а также подтверждает, что сперматогенный эпителий в разных участках функционирует неодинаково и даже при тестикулярной недостаточности сперматогенез может быть частично сохранен.
Пункционную разметку яичка проводят амбулаторно под местной анестезией. На кожу мошонки, окружающей яичко, предварительно систематически наносят метки, через которые вводят пункционную иглу для получения аспирата из извитых семенных канальцев (рис. 46.13). Полученный материал (5—10 мг) помещают на предметное стекло, фиксируют, окрашивают и исследуют под микроскопом. Наличие (или отсутствие) сперматозоидов исключает необходимость в более инвазивной процедуре — биопсии яичка. Кроме того, сразу выясняется, есть ли малейший шанс на успех экстракорпорального оплодотворения.
Посев спермы
При прохождении через мочеиспускательный канал в сперму обычно попадают обсеменяющие его бактерии. Поэтому положительный результат посева спермы (что наблюдается у 83% бесплодных мужчин) диагностически незначим. Посев спермы показан только при подозрении на явную или латентную инфекцию половых органов: 1) при наличии инфекции мужских половых органов в анамнезе; 2) отклонениях при исследовании секрета предстательной железы; 3) при концентрации патогенных бактерий в сперме более 1000 мл-1; 4) при числе лейкоцитов в сперме более 1 млн мл-1 (лейкоцитоспермия).
Самые частые возбудители инфекций мужских половых органов перечислены в табл. 46.10. На первом месте стоит Neisseria gonorrhoeae. Хламидиоз в 25% случаев протекает бессимптомно. От 1 до 5% негонококковых инфекций приходится на трихомоноз (возбудитель — Trichomonas vaginalis), который обычно вызывает характерные симптомы, 25% — на инфекцию, вызываемую Ureaplasma urealyticum (в 3—50% случаев этот микроорганизм обнаруживают у здоровых мужчин, ведущих половую жизнь). Инфекция, вызываемая Escherichia coli, у молодых мужчин встречается редко, обычно никак не проявляется. Как она влияет на фертильность, не известно. В мужских половых органах часто встречаются и Mycoplasma spp. Влияет ли их присутствие на свойства сперматозоидов и фертильность, тоже не известно. Изредка инфекции мужских половых органов бывают вызваны анаэробами и микобактериями туберкулеза.
