Главная
Существует три основных метода — медикаментозное лечение, баллонная ангиопластика (с установкой стента в почечную артерию или без нее) и реконструктивные сосудистые операции.
Медикаментозное лечение
До появления новейших гипотензивных средств медикаментозное лечение реноваскулярнои гипертонии было малоэффективным. Современные гипотензивные средства снижают АД, но не предотвращают прогрессирующее ухудшение функции почек, особенно при атеросклеротическом поражении почечных артерий. Самые эффективные из гипотензивных средств — ингибиторы АПФ. Однако из-за устранения сосудосуживающего действия ангиотензина II на приносящие клубочковые артериолы может снижаться СКФ, а у больных с двусторонним поражением почечных артерий — даже возникать ОПН. У таких больных, а также при стенозе почечной артерии единственной почки ингибиторы АПФ могут повышать уровни креатинина сыворотки и АМК. Вдобавок стеноз почечной артерии — патология прогрессирующая, и у 15% больных даже на фоне нормального АД стеноз переходит в окклюзию. При реноваскулярнои гипертонии применяют и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, хотя доказательств их эффективности пока мало. Антагонисты кальция расширяют приносящие клубочковые артериолы и снижают АД, влияя на функцию почек меньше, чем ингибиторы АПФ. В целом, медикаментозное лечение проводят, когда хирургическое вмешательство противопоказано им неэффективно. При этом обязателен контроль не только АД, но и функции почек.
Баллонная ангиопластика
Этот современный метод лечения в случае успеха увеличивает просвет почечной артерии и снижает активность ренина в плазме (рис. 45.6—45.8). Показания к баллонной ангиопластике — фибромышечная дисплазия и атеросклероз почечной артерии; противопоказания — поражение устья почечной артерии или ее окклюзия. Баллонная ангиопластика эффективна более чем у 80% больных. Она избавляет их от риска открытой операции и излечивает артериальную гипертонию без ущерба для функции почек, а порой и с ее улучшением. При фибромышечной дисплазии удовлетворительные результаты наблюдаются у 93% больных (у 58% — излечение, у 35% — улучшение). Повторный стеноз возникает редко. У больных с атеросклерозом почечной артерии баллонная ангиопластика эффективна в 80% случаев (у 22% — излечение, у 58% — улучшение). Рецидив стеноза через 9 мес и более после вмешательства возникает у 19% больных. Известно, что неудачный исход баллонной ангиопластики вовсе не предвещает, что открытая операция тоже будет неэффективной.
Установка стента в почечную артерию
Стент в почечную артерию устанавливают в конце баллонной ангиопластики, чтобы обеспечить проходимость почечной артерии. Показания включают стеноз устья почечной артерии, когда высок риск повторного стеноза. Стент можно устанавливать также после неудачной баллонной ангиопластики или при повторном стенозе. После баллонной ангиопластики и установки стента в почечную артерию повторный стеноз в группе риска возникает реже, чем после вмешательства без установки стента.
Открытые операции
Показания к открытым операциям при реноваскулярной гипертонии — окклюзия почечной артерии при сохранной функции почек, поражение устья почечной артерии, сложный стеноз и неэффективность баллонной ангиопластики. Первой успешной операцией при реноваскулярной гипертонии была односторонняя нефрэктомия. Ho в целом, когда эту операцию проводили всем больным подряд, она излечивала только 26—37% из них. В настоящее время показаниями к односторонней нефрэктомии считают артериальную гипертонию у больных с резко сниженной или отсутствующей функцией пораженной почки и нормально функционирующей второй почкой при неэффективности открытой реконструктивной операции, а также артериальную гипертонию у больных с высоким риском потери нефронов, когда снижение активности ренина в плазме может уменьшить этот риск. Если почку питает несколько почечных артерий, но только одна из них сужена, вместо нефрэктомии приемлема резекция почки.
В настоящее время открытые операции выполняют прежде всего с целью сохранения функции почек. Ишемию почки можно устранить многими методами — с помощью эндартерэктомии, аортопочечного шунтирования с использованием аутотрансплантата из большой подкожной вены ноги или внутренней подвздошной артерии, а также печеночно- или селезеночно-почечного шунтирования при тяжелом поражении аорты. Таким образом опытным хирургам удается излечить или уменьшить артериальную гипертонию у 90% тщательно отобранных больных; летальность составляет 2%. Результаты лучше при фибромышечной дисплазии, которая в отличие от атеросклероза в основном возникает у молодых больных без тяжелых сопутствующих заболеваний. Реконструктивные сосудистые операции все шире выполняют для сохранения функции почек у больных с ХПН на фоне поражения почечной артерии, даже в отсутствие артериальной гипертонии и при нормальной активности ренина в плазме. При азотемии неясной этиологии обязательно исключают поражение почечной артерии.
