Главная
Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование — источники ценных сведений об общем состоянии больного, о перенесенных болезнях и наследственности. Находки, которые наводят на мысль о реноваскулярной гипертонии, перечислены в табл. 45.3. Среди них возраст больного, внезапность появления артериальной гипертонии, величина АД и его колебания, проведенное лечение и его эффективность, а также поражение тех или иных органов. При сборе анамнеза особое внимание обращают на перенесенные болезни почек и мочевых путей (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса или без него, гидронефроз, мочекаменную болезнь) и другие факторы риска (например, травму, облучение живота).
Внезапное появление артериальной гипертонии и быстрое ее прогрессирование характерно для детей с нефробластомой, молодых больных с фибромышечной дисплазией и пожилых больных с атеросклерозом почечной артерии. При потере аппетита, похудании и недомогании следует в первую очередь исключить злокачественную опухоль. Отек легких — довольно частое проявление тяжелой реноваскулярной гипертонии на фоне двустороннего поражения почечной артерии и ХПН. Отсутствие каких-либо симптомов, помимо повышенного АД, не исключает реноваскулярную гипертонию.
Физикальное исследование
Чтобы выявить артериальную гипертонию и установить ее тяжесть, обязательно многократное измерение АД на каждой руке в разных положениях больного — стоя, сидя и лежа. Если АД трижды превышает 140/90 мм рт. ст., показано дальнейшее обследование. При офтальмоскопии уточняют, нет ли кровоизлияний, экссудатов и отека дисков зрительных нервов. При пальпации оценивают пульсацию периферических артерий. При снижении пульса на артериях ног и более низком АД на ногах, чем на руках, у молодых следует думать о коарктации аорты. Для этой патологии характерен также шум, выслушиваемый между лопатками. При стенозе почечной артерии может выслушиваться систоло-диастолический шум справа или слева от срединной линии тотчас выше пупка.
Лабораторные исследования
Реноваскулярная гипертония
Поскольку артериальная гипертония является реноваскулярной нечасто, массовые обследования для ее выявления неоправданны, особенно если учесть стоимость исследований и их ненадежность. По мнению ряда авторов, если это заболевание маловероятно, например при пограничной, легкой или умеренной артериальной гипертонии в отсутствие прочих характерных находок (табл. 45.3), а также при гипоренинемии достаточно обычного обследования. Больным с симптомами, подозрительными на реноваскулярную гипертонию, но относительно нетипичными, проводят неинвазивные исследования. Частота реноваскулярной гипертонии у этих больных составляет 5—15%, при этом, если чувствительность и специфичность метода составляют 90%, предсказательная ценность отрицательного результата доходит до 98%. Между тем предсказательная ценность положительного результата в этом случае равна 32%, поэтому положительный результат обследования оправдывает выполнение селективной почечной артериографии.
При характерных для реноваскулярной гипертонии симптомах, например тяжелой артериальной гипертонии (диастолическое АД выше 120 мм рт. ст.), не поддающейся медикаментозному лечению, повышении уровня креатинина сыворотки, злокачественной артериальной гипертонии (с гипертонической ретинопатией III—IV степени) артериография обязательна, даже если результаты неинвазивных методов отрицательны или сомнительны. В этом случае даже на фоне лечения ингибиторами АПФ высок риск почечной недостаточности, в том числе ОПН.
Базовые исследования проводятся на начальном этапе и позволяют оценить общее состояние больного (рис. 45.5). Обязательны общий анализ крови, определение уровней электролитов и креатинина в сыворотке, АМК, глюкозы плазмы натощак, а также ЭКГ, общий анализ и посев мочи.
Активность ренина в плазме. У больных с подтвержденной артериальной гипертонией вначале измеряют активность ренина в плазме (и графически отражают зависимость между активностью ренина в плазме и суточной экскрецией натрия). При этом больной должен потреблять нормальное количество поваренной соли, а за 2 нед до исследования прекратить прием гипотензивных средств. Кровь для определения активности ренина берут сразу после суточного сбора мочи и через 4 ч после пробуждения. Этот метод выявляет гиперренинемию примерно в 80% случаев реноваскулярной гипертонии (рис. 45.6). Однако высокая активность ренина определяется у 15% больных с гипертонической болезнью, что снижает предсказательную ценность положительного результата этого исследования (табл. 45.4).
Каптоприловая проба. При проведении этой пробы активность ренина в плазме измеряют до и через 1 ч после приема внутрь 25 мг каптоприла. При гиперрениновой артериальной гипертонии активность АПФ снижается. Реноваскулярную гипертонию отличают от гипертонической болезни по трем критериям, предложенным Ф. Мюллером (табл. 45.5.), при условии, что у больного нет почечной недостаточности и он не принимает диуретики. По мнению других специалистов, каптоприловая проба является достаточно надежной, хотя и не настолько, как у автора метода. Ее чувствительность составляет около 61%, специфичность — 86%. Расхождения данных в разных публикациях могут объясняться несколькими причинами. В частности, важны методика определения активности ренина в плазме и положение больного во время пробы. Кроме того, потеря натрия из-за применения диуретиков, ограничения поваренной соли или длительного приема каптоприла повышает активность ренина в плазме, тем самым снижая специфичность каптоприловой пробы. Прием β-адреноблокаторов на результаты пробы не влияет, но только при исходной активности ренина не ниже 2,5 нг/мл/ч. В противном случае результат пробы недостоверен. В большинстве исследований установлено, что каптоприловая проба менее надежна на фоне азотемии. Другие ее недостатки — невозможность отличить односторонний стеноз почечной артерии от двустороннего и, как полагают, менее достоверные результаты у негров.
Сцинтиграфия почек после приема каптоприла. Недавно каптоприловую пробу предложено дополнять сцинтиграфией почек с 131I-гиппураном и 99т'Тс-ДТПА до и после приема каптоприла. У больных со стенозом почечной артерии прием каптоприла вызывает снижение СКФ на стороне поражения, что проявляется снижением поглощения 99т Тс-ДТПА и прежним или даже ускоренным поглощением 131I-гиппурана. По разным источникам, чувствительность этого метода — 90—92%, специфичность — 86—93%. В диагностике реноваскулярной гипертонии его применяют чаще других неинва-зивных методов. He исключено, что надежность исследования ниже у больных с почечной недостаточностью или выраженным стенозом почечной артерии.
Раздельные катетеризационные пробы показаны больным, у которых выявлена гиперренинемия или положительна каптоприловая проба. Кровь берут раздельно из почечных вен на стороне поражения и на стороне здоровой почки (B1 и В2 соответственно), а также из дистального отдела нижней полой вены до и после приема 25 мг каптоприла (табл. 45.6). На потенциально устранимую реноваскулярную гипертонию указывают одностороннее повышение секреции ренина ([BI — А1]/А1 > 0,50), угнетение его секреции на другой стороне ([В2 — А2]/А2 = 0) и повышение активности ренина в плазме. При двустороннем стенозе почечной артерии динамика активности ренина в почечных венах слева и справа тоже бывает неодинаковой, как при одностороннем стенозе, причем изменения заметнее там, где стеноз больше выражен. Самые существенные различия отмечаются при окклюзии почечной артерии на той или иной стороне. К раздельным катетеризационным пробам в настоящее время прибегают все реже — отчасти из-за высокой стоимости, но, в основном, из-за частых ложноотрицательных результатов, которые ошибочно интерпретируют как противопоказание к хирургическому лечению. УЗИ. В диагностике реноваскулярной гипертонии все шире применяют допплеровское исследование, так как этим методом можно измерить скорость кровотока в почечных артериях и почечной паренхиме. Предложено несколько диагностических критериев стеноза почечной артерии. Один из них — соотношение между максимальной скоростью кровотока в систолу в аорте и почечной артерии. При выраженном стенозе оно составляет 3,5 и более и максимальная скорость кровотока в почечной артерии в систолу больше 200 см/с. Другой признак — пологие пульсовые волны дистальнее стеноза.
По разным причинам (например, при метеоризме) допплеровское исследование в 40% случаев стеноза почечной артерии дает ложноотрицательный результат. Вместо почечных артерий можно измерять скорость кровотока в междолевых артериях. Индекс периферического сопротивления в почечных артериях рассчитывают по следующей формуле:
Vs-Vd*100,
где Vs — максимальная скорость кровотока в систолу, Vd — максимальная скорость кровотока в конце диастолы.
Разность между этим индексом справа и слева больше 5% считают признаком стеноза почечной артерии, как и отсутствие кровотока в почечной артерии и низкоамплитудные сигналы от почечной паренхимы. Метаанализ экономической эффективности разных исследований в диагностике реноваскулярной гипертонии продемонстрировал, что допплеровское исследование не имеет преимуществ по сравнению со сцинтиграфией почек после приема каптоприла. Хотя чувствительность первого метода выше, в 17% случаев он дает недостоверные результаты по техническим причинам.
Достоинства дуплексного УЗИ — неинвазивность и отсутствие побочных эффектов. Этот метод особенно полезен при подозрении на реноваскулярную гипертонию у больных с ХПН. Кроме того, его можно использовать для оценки эффективности баллонной ангиопластики, установки стента в почечную артерию или реконструктивной сосудистой операции.
Многообещающим является допплеровское исследование после приема каптоприла. При стенозе почечной артерии после приема каптоприла чаще выявляются пологие пульсовые волны, и если стеноз почечной артерии до приема каптоприла обнаруживают в 68% случаев, то после него — в 100%. Можно также сравнивать индекс периферического сопротивления в пораженной и здоровой почке до и после приема каптоприла. Магнитно-резонансная ангиография позволяет получить изображение артерий без рентгеноконтрастного средства. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной ангиографии с гадолинием и реконструкцией трехмерного изображения превышает 90% и, таким образом, превосходит таковые обычной ангиографии. Магнитно-резонансная ангиография особенно надежно выявляет поражение проксимальных участков почечной артерии. Поскольку магнитно-резонансная ангиография редко дает ложноотрицательные результаты, отсутствие изменений при ней исключает необходимость проведения обычной ангиографии у больных с высоким риском осложнений. Применение магнитно-резонансной ангиографии пока ограничено из-за высокой стоимости и отсутствия большого числа опытных специалистов.
Спиральная KT позволяет получать изображение не только тканей, но и сосудов. В отличие от обычной при спиральной KT сканирующая система вращается гораздо быстрее, поэтому по мере прохождения рентгеноконтрастного средства через артерии можно получать их изображение через очень небольшие временные интервалы. Разрешающая способность спиральной KT примерно такая же, как у магнитно-резонансной ангиографии, хотя оба метода не способны выявлять добавочные почечные артерии. Главное преимущество в том, что при спиральной KT можно одновременно получить трехмерное изображение аорты, почечных артерий и почек. Чувствительность и специфичность спиральной KT в диагностике стеноза почечной артерии достигает 95%. Однако в отличие от магнитно-резонансной ангиографии оценить с ее помощью проходимость почечных артерий после установки стента невозможно. Главные недостатки спиральной KT — высокая стоимость и необходимость введения большого количества рентгеноконтрастного средства для получения изображения высокого качества (150 мл по сравнению с 15 мл, используемыми при цифровой субтракционный ангиографии), поэтому это исследование противопоказано при почечной недостаточности.
Прочие исследования. Экскреторная урография для выявления реноваскулярной гипертонии не рекомендуется, так как чувствительность метода составляет 75%, а специфичность — 86%. Это исследование показано при подозрении на заболевания почек и мочевых путей, а также для диагностики пороков развития перед операцией.
Ангиография, в том числе цифровая субтракционная, не имеет преимуществ перед описанными выше исследованиями (табл. 45.4). Во-первых, чтобы уточнить строение мочевых путей и почечных артерий при ангиографии, требуется в/в введение рентгеноконтрастного средства. Во-вторых, стеноз почечной артерии, выявленный при ангиографии, не патогномоничен для реноваскулярной гипертонии, и без определения активности ренина в плазме или крови, взятой из почечной вены, нельзя утверждать, что причина артериальной гипертонии — именно ишемия почки.
Артериальная гипертония при заболеваниях почек
При подозрении на эту патологию активность ренина в плазме определяют так же, как у больных с предполагаемой реноваскулярной гипертонией. Кроме того, рекомендуется каптоприловая проба, в ходе которой активность ренина в плазме должна повыситься, а АД -снизиться. Хирургическое лечение при артериальной гипертонии, обусловленной заболеваниями почек, эффективно реже, чем при реноваскулярной гипертонии. Если эффективны гипотензивные средства или СКФ в пораженной почке достаточна, чтобы гарантировать жизнь больному на случай, когда потребуется удаление второй почки, нефрэктомию не выполняют.