Приобретенные заболевания женского мочеиспускательного канала

Острый уретрит часто наблюдается при гонорее. Уретрит возникает, как правило, сразу после заражения. Микроскопия и посев отделяемого из мочеиспускательного канала подтверждают диагноз. Применяют антимикробные средства.
Острый вагинит и уретрит нередко возникают при применении пен для ванн и спермицидов, которые обладают раздражающим действием. При этом у больных могут наблюдаться также симптомы раздражения мочевого пузыря.

Хронический уретрит — одно из самых частых заболеваний мочевых путей у женщин. Патогенные микроорганизмы присутствуют в дистальной части мочеиспускательного канала в норме. Риск инфекции повышается при редкой смене гигиенических прокладок, длительной катетеризации мочевого пузыря, вагините, а также при наличии инфекции мочевых путей или половых органов у полового партнера. Хронический уретрит может развиться вследствие травмы при половом акте или во время родов, а также при наличии сужения мочеиспускательного канала, обусловленного пороком развития или стриктурой.
Диагностика
Клиническая картина. Жалобы при хроническом уретрите напоминают жалобы при цистите. Это жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание. Изменений внешнего вида мочи при уретрите обычно нет. Некоторые больные отмечают неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала, особенно при ходьбе.
Характерны гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, болезненность мочеиспускательного канала и его наружного отверстия при пальпации (мочеиспускательный канал у женщин пальпируют через переднюю стенку влагалища), а также цервицит или вагинит. Выделений из мочеиспускательного канала нет.
Лабораторные исследования. Двухстаканная проба выявляет лейкоцитурию в первой порции мочи. Во второй порции лейкоциты обычно отсутствуют. Лейкоцитурия в отсутствие бактериурии (по данным микроскопии и посева) свидетельствует о негонококковом уретрите. В первой порции мочи часто обнаруживают Ureaplasma urealyticum (сходные результаты наблюдаются при негонококковом уретрите у мужчин). У части больных в первой порции мочи и в мазках из преддверия влагалища обнаруживаются Enterococcus faecalis, Escherichia coli и другие патогенные микроорганизмы.
Инструментальные исследования. При стриктуре мочеиспускательного канала затруднено введение катетера, бужа или головчатого зонда. При уретроскопии слизистая мочеиспускательного канала гиперемированная, зернистая. Исследование очень болезненно. Тотчас под шейкой мочевого пузыря могут обнаруживаться мелкие псевдополипы. При цистоскопии часто обнаруживают гиперемию слизистой в области треугольника мочевого пузыря (тригонит).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику уретрита и цистита проводят на основании посева мочи, а также уретро- и цистоскопии. У части больных уретрит и цистит выявляются одновременно.
Клиническая картина, напоминающая хронический уретрит, наблюдается при некоторых психических расстройствах. Для них характерны короткие эпизоды учащенного мочеиспускания без никтурии. Помимо этого, у больных, как правило, имеются и другие симптомы психического расстройства.
Лечение и прогноз
При стриктуре мочеиспускательного канала показано постепенное бужирование до диаметра 36 F. Блокирование проводится с небольшим избытком, поскольку по его окончании рубцы образуются вновь. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутреннюю уретротомию. При обнаружении Ureaplasma urealyticum назначают тетрациклин или эритромицин. При хламидийном уретрите применяют сульфаниламиды или тетрациклины. При восходящей инфекции мочевых путей показана регулярная обработка преддверия влагалища антисептиками (например, гексахлорофеном или кремом с хлоргексидином). Это предотвращает попадание патогенных микроорганизмов из влагалища и с вульвы в мочеиспускательный канал.

Менопауза как естественная, так и искусственная приводит к гипоэстрогении и атрофии эпителия влагалища и нижних мочевых путей, которые имеют общий эмбриогенез. Слизистая истончается, становится сухой и бледной. Из-за укорочения влагалища происходит выворот слизистой мочеиспускательного канала.
Диагностика
Клиническая картина. В постменопаузе часто наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря (жжение, императивные позывы и учащенное мочеиспускание), недержание мочи при напряжении. Возможны зуд вульвы и незначительные выделения из влагалища.
Слизистая влагалища истончена, бледная. Слизистая наружного отверстия мочеиспускательного канала гиперемированная, болезненная при пальпации. За счет укорочения влагалища происходит выворот задней губы наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Лабораторные исследования. Моча чаще всего стерильна. Гипоэстрогению подтверждают следующим образом. Мазок из влагалища высушивают и окрашивают раствором Люголя. Затем препарат промывают водой и немедленно исследуют под микроскопом. При гипоэстрогении эпителиальные клетки светло-желтые, потому что практически не содержат гликогена. При нормальной секреции эстрогенов они темно-коричневые. Для подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазка из влагалища.
Инструментальные исследования. При уретроскопии отмечаются гиперемия и зернистость слизистой мочеиспускательного канала. Возможны стриктуры мочеиспускательного канала.
Дифференциальная диагностика
Атрофический уретрит часто путают с карункулой. При обоих заболеваниях отмечается объемное образование в области задней губы наружного отверстия мочеиспускательного канала. Однако при атрофическом уретрите оно представлено слизистой мочеиспускательного канала, а при карункуле — болезненным, легко кровоточащим образованием.
Лечение
Прежде чем предлагать больной атрофическим уретритом и недержанием мочи при напряжении хирургическое лечение, назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами или андрогенами. Применяют влагалищные свечи с диэтилстильбэстролом, 0,1 мг на ночь в течение 3 нед. Затем делают перерыв на 1 нед и повторяют курс лечения. Иногда приходится проводить три и более таких курса. Это зависит от того, как быстро исчезают все симптомы и изменения при цитологическом исследовании мазка из влагалища. Эстрогены для местного применения можно наносить также на наружное отверстие мочеиспускательного канала. Для лечения атрофического уретрита были предложены также специальные свечи с эстрогенами для введения в мочеиспускательный канал. Однако они не имеют преимуществ перед влагалищными свечами и неудобны в применении.
Если при отмене эстрогенов возникают жжение или кровянистые выделения из влагалища, назначают метилтестостерон. Для введения во влагалище используют защечные таблетки. Препарат применяют по 5 мг/сут в течение 5—8 нед. Можно также назначить диэтилстильбэстрол внутрь в дозе 0,1 мг/сут.
Прогноз
Атрофический уретрит обычно быстро исчезает при лечении эстрогенами или андрогенами.

Карункула — это доброкачественное образование. Оно локализуется обычно на задней губе наружного отверстия мочеиспускательного канала. У женщин детородного возраста карункула наблюдается редко. При гистологическом исследовании карункула представлена покрытой эпителием соединительной тканью с большим количеством сосудов.
Клиническая картина
Наблюдаются боль при мочеиспускании и половом акте, а также кровотечение при незначительной травме. При осмотре на задней губе наружного отверстия мочеиспускательного канала видно красное, легко кровоточащее, болезненное образование на ножке или широком основании, напоминающее малину.
Дифференциальная диагностика
Исключают злокачественную опухоль. Для нее характерно уплотнение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Диагноз подтверждают при биопсии.
При атрофическом уретрите обычно наблюдается выворот слизистой мочеиспускательного канала. Это, пожалуй, самая частая причина объемного образования данной локализации. Диагноз подтверждается при выявлении гипоэстрогении, а также при эффективности заместительной гормональной терапии. При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию.
При тромбозе одной из вен мочеиспускательного канала в области задней губы появляется синюшное, болезненное, отечное образование, напоминающее тромбированный геморроидальный узел. Заболевание проходит самостоятельно.
Лечение
Карункулу иссекают, если она причиняет больной значительные неудобства.
Прогноз
Иссечение — радикальный метод лечения карункулы. Рецидивы редки.

Выпадение слизистой мочеиспускательного канала у женщин встречается нечасто. Обычно это заболевание наблюдается у детей и у больных с нижним парапарезом. Выпавшая слизистая резко гиперемирована, в отсутствие лечения может подвергаться некрозу. У девочек обязательно исключают выпадение уретероцеле из мочеиспускательного канала.
После вправления слизистой выполняют цистоскопию, чтобы исключить уретероцеле. Повторные выпадения наблюдаются редко: развивающийся в исходе воспаления склероз как бы фиксирует слизистую. Если вправление не удается или слизистая выпадает повторно, в мочеиспускательный канал вводят постоянный катетер, потягивают за него, а затем перевязывают выпадающую слизистую на катетере толстой лигатурой. Избыток слизистой некротизируется и отторгается. Можно не дожидаться этого и иссечь его. Для это лучше всего использовать электрокоагулятор.

Уретровагинальные свищи возникают после переломов таза, акушерских и гинекологических операций. Чаще всего мочеиспускательный канал или питающие его сосуды повреждаются во время операций по поводу цистоцеле или дивертикула мочеиспускательного канала, При уретровагинальных свищах показана уретропластика. Операцию проводят влагалищным доступом.

Дивертикулы мочеиспускательного канала встречаются достаточно редко, иногда бывают множественными. Чаще всего дивертикулы возникают после травмы мочеиспускательного канала во время акушерских операций, а также после тяжелого уретрита. Описаны случаи озлокачествления дивертикулов. Для дивертикулов мочеиспускательного канала характерна рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей. Возможны гнойные выделения из мочеиспускательного канала, а также боль при половом акте. Изредка дивертикулы мочеиспускательного канала достигают таких размеров, что обнаруживаются больными.
При пальпации через переднюю стенку влагалища дивертикул определяется как округлое эластичное образование, при надавливании на которое из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется гной. Устье дивертикула может быть обнаружено при уретроскопии. Многие дивертикулы контрастируются при экскреторной урографии: они хорошо видны на рентгенограммах, выполненных после мочеиспускания. Иногда дивертикул удается контрастировать через тонкий катетер (рис. 41.2). На обзорной рентгенограмме могут быть видны находящиеся в просвете дивертикула камни. Если описанными выше методами подтвердить диагноз не удается, проводят следующие исследования,

Опорожняют дивертикул при пальпации. В мочевой пузырь по катетеру вводят 5 мл индигокармина и 60 мл рентгеноконтрастного средства. Катетер удаляют и просят больную помочиться. Чтобы контрастные вещества попали в дивертикул, во время мочеиспускания пальцем прикрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Затем проводят рентгенографию и уретроскопию. Во время уретроскопии видно выделение окрашенной индигокармином мочи из устья дивертикула.
Вводят в мочевой пузырь катетер Дейвиса—Телинда. Этот катетер похож на катетер Фоли, но в отличие от него имеет второй подвижный баллон. После введения катетера в мочевой пузырь раздувают проксимальный баллон. Потягивая за катетер, к наружному отверстию мочеиспускательного канала перемещают второй баллон и раздувают его. После этого по катетеру вводят рентгеноконтрастное средство. В катетере имеется отверстие, расположенное между двумя баллонами. Через него и контрастируются мочеиспускательный канал и дивертикул. После введения рентгеноконтрастного средства выполняют рентгенографию. В сложных случаях показаны УЗИ влагалищным датчиком и MPT таза.
Лечение дивертикулов мочеиспускательного канала хирургическое. При этом возможно повреждение сфинктера мочеиспускательного канала. Выполняют переднюю кольпотомию. Дивертикул выделяют из окружающих тканей, отсекают у стенки мочеиспускательного канала и ушивают ее дефект. После удаления дивертикула на 15 сут накладывают эпицистостому. Существует и другой способ лечения дивертикулов мочеиспускательного канала. Дивертикул рассекают, заполняют оксицеллюлозой, а затем ушивают. Развивающееся в результате этого воспаление приводит к исчезновению дивертикула.
Прогноз благоприятный. Исключение составляют случаи, когда при удалении дивертикула повреждается наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Изредка операция осложняется формированием уретровагинального свища. Если он не закрывается на фоне эпицистостомы, через 2—3 мес выполняют уретропластику.

Стриктуры мочеиспускательного канала у женщин встречаются редко, гораздо чаще у них наблюдается функциональная обструкция мочеиспускательного канала. Стриктуры мочеиспускательного канала возникают после травмы во время полового акта или родов, а также после гинекологических операций, выполняемых влагалищным доступом. Иногда стриктуры мочеиспускательного канала развиваются вследствие острого или хронического уретрита.
Основные признаки стриктуры мочеиспускательного канала — затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи. При присоединении уретрита или цистита наблюдаются жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия, боль по ходу мочеиспускательного канала. Помимо этого при вторичной инфекции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бактериурия. Стриктура выявляется при попытке установить в мочевой пузырь катетер большого диаметра (например, 22 F). Локализацию стриктуры и наличие сопутствующего уретрита можно установить при уретроскопии. При цистоскопии отмечается трабекулярность мочевого пузыря.
Сходная клиническая картина наблюдается при хроническом цистите. Однако при хроническом цистите в общем анализе мочи всегда имеются признаки инфекции. Прогрессирующее сужение мочеиспускательного канала наблюдается при злокачественных опухолях. Однако при этом появляются уплотнение и инфильтрация по ходу мочеиспускательного канала. Диагноз уточняют при уретроскопии с биопсией. При опухолях шейки мочевого пузыря наблюдаются затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи. В дифференциальной диагностике опухолей этой локализации и стриктур мочеиспускательного канала помогает цистоскопия. Хронический уретрит может быть как причиной, так и осложнением стриктуры мочеиспускательного канала. Хронический цистит чаще всего осложняет стриктуру.
Лечение заключается в постепенном бужировании мочеиспускательного канала до диаметра 36 F. Бужирование проводят 1 раз в неделю. Оно должно быть выполнено с небольшим избытком, поскольку по его окончании рубцы образуются вновь. Лечат сопутствующие уретрит и цистит. Некоторые авторы при стриктурах мочеиспускательного канала рекомендуют выполнять внутреннюю уретротомию.
Прогноз при успешном бужировании и полноценном лечении сопутствующего уретрита благоприятный.