Главная
Принципы ведения донора, у которого планируется взять трупную почку, просты, но иногда трудновыполнимы. Как правило, они нарушаются на заключительном этапе реанимации больных с остановкой дыхания и со смертью мозга, когда предпринимаются последние попытки предотвратить необратимые изменения в ЦНС. В этот момент во избежание отека мозга часто ограничивают инфузионную терапию. Кроме того, у большинства (74%) больных с изолированным повреждением ЦНС развивается несахарный диабет с относительной полиурией, которая приводит к артериальной гипотонии и ОПН. Важность полноценной инфузионной терапии и поддержания ОЦК перед взятием трупной почки недооценивают в связи с существенными различиями в | частоте острого канальцевого некроза у реципиентов почки — в мире она колеблется от 5 до 50%. Эти различия свидетельствует о том, что в отличие от правил взятия и трансплантации почки правила подготовки к взятию трупной почки не определены.
Переливание крови
Раньше считалось, что переливание крови реципиентам перед трансплантацией снижает риск отторжения трансплантата. С появлением циклоспорина и рекомбинантного эритропоэтина стало очевидно, что переливание крови (в том числе взятой у донора почки) оказывает благоприятное действие, если эффективна иммуносупрессивная терапия. Наши исследования показали, что переливание крови улучшает результаты трансплантации у реципиентов, получающих циклоспорин и преднизон, и не влияет на результаты трансплантации при более интенсивной иммуносупрессивной терапии. По сообщению хьюстонских исследователей, выживаемость трансплантата у 200 реципиентов почки, которым проводилось переливание крови, и у 100 реципиентов, которым кровь не переливали, оказалась одинаковой. Переливание крови не только связано с риском заражения вирусами гепатита и цитомегаловирусом. Оно приводит к сенсибилизации реципиента к антигенам HLA и снижает вероятность совместимости донора и реципиента по антигенам HLA. В связи с этим переливание крови никогда не будет играть важной роли в иммуносупрессивной терапии при трансплантации донорской или трупной почки.
Совместимость по антигенам HLA
Точно установлено, что выживаемость трансплантата напрямую зависит от совместимости донора и реципиента почки по антигенам HLA (А, В и DR). Большее совпадение по антигенам HLA с родственниками пер-i вой степени (родными братьями и сестрами, родителями, детьми) обусловлено тем, что гены HLA, которые локализуются на 6-й хромосоме, наследуются кодоминантно. Соответственно, определение совместимости близких родственников по антигенам HLA сводится к сопоставлению групп аллелей HLA (гаплотипов).
Добиться совместимости по антигенам HLA при трансплантации трупной почки или почки от живого неродственного донора гораздо труднее, поскольку в отсутствие родства вероятность различий антигенов HLA значительно выше. Результаты трансплантации совместимых по антигенам HLA трупных почек не слишком впечатляют, а данные о влиянии совместимости трупной почки с тканями реципиента по антигенам HLA на выживаемость трансплантата противоречивы: одни трансплантологические центры отмечают положительное влияние, другие — его отсутствие. Тем не менее огромный опыт позволяет утверждать, что при совместимости тканей по 6 антигенам HLA результаты трансплантации почки значительно лучше, чем при низкой совместимости по антигенам HLA. По данным исследования Объединенной сети по распределению донорских органов, в группе перенесших трансплантацию почки, совместимой по 6 антигенам HLA, 1-летняя выживаемость трансплантатов составила 87%, T1/2 трансплантатов — 13 лет, а в контрольной группе перенесших трансплантацию почки без предварительного типирования HLA — 79% и 7 лет соответственно. Кроме того, в основной группе отмечена меньшая частота отторжения трансплантата (подсчитывалось среднее число случаев отторжения трансплантата на одного реципиента).
Чтобы оценить клиническое значение совместимости по антигенам HLA при трансплантации трупной почки, мы сравнили результаты трансплантации почки при совместимости по 6 антигенам HLA с результатами трансплантации при других вариантах совместимости. Мы изучали результаты всех трансплантаций трупной почки (1420 больных), проведенных в Калифорнийском университете (Сан-Франциско) с января 1984 г. по сентябрь 1992 г., когда уже применялся циклоспорин. Были определены следующие группы реципиентов: совместимые по 6 антигенам HLA (57 реципиентов), по 2 антигенам DR (133 реципиента), по 1 антигену DR (418 реципиентов), несовместимые по антигенам DR (734 реципиента). Исследование показало, что совместимость по антигенам HLA снижает риск отторжения трансплантата. Так, в группах реципиентов, совместимых по 6 антигенам HLA (р < 0,008) и по 2 антигенам DR (р < 0,03), частота отторжения трансплантата оказалась существенно ниже, чем в группах реципиентов, совместимых по 1 антигену DR и несовместимых по антигенам DR (рис. 37.2). Нами также установлено, что в целом совместимость по антигенам HLA оказывает выраженный (р < 0,05) положительный эффект на выживаемость трансплантата (рис. 37.3). Кроме того, наше исследование продемонстрировало высокую выживаемость трансплантата (1-летняя выживаемость составила 92%) и существенно меньшую частоту его отторжения при совместимости по 6 антигенам HLA. Эти данные наряду с полученными ранее свидетельствуют в пользу обязательного распределения донорских органов в США через Объединенную сеть по распределению донорских органов. Совместимость по антигенам DR повышает выживаемость трансплантата и снижает частоту его отторжения, но в меньшей степени, чем совместимость по 6 антигенам HLA. Совместимость по антигенам DR, таким образом, очень важна, но соблюдать ее целесообразно только в пределах района или штата, но не в рамках страны — за время, которое уйдет на подбор реципиента и доставку органа, преимущества трансплантации частично совместимой по антигенам HLA почки сойдут на нет.
