Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Отбор и подготовка реципиентов при трансплантации почки


В США 36% случаев ХПН обусловлены сахарным диабетом, 30% — гипертоническим нефросклерозом, 24% — хроническим гломерулонефритом, 12% — аутосомно-доминантным поликистозом почек. ХПН у детей и подростков, как правило (в 45% случаев), обусловлена пороками развития мочевых путей, в частности их обструкцией с гидронефрозом. Трансплантация почки при этих заболеваниях не противопоказана, но повышен риск послеоперационных осложнений и летального исхода. Абсолютные противопоказания к трансплантации почки, помимо острых инфекций и злокачественных опухолей, немногочисленны. Выживаемость реципиентов и трансплантатов возросли, а критерии отбора кандидатов на трансплантацию почки стали мягче. Подход к отбору кандидатов должен быть строго индивидуальным, и помимо возрастных ограничений (70 лет) следует учитывать прочие факторы (скажем, при продолжительности предстоящей жизни менее 5 лет, по-видимому, целесообразнее проводить диализ). Возможность трансплантации почки зависит от наличия факторов риска летального исхода и отторжения трансплантата. При выявлении таких факторов решить вопрос о трансплантации можно только после дополнительных исследований или лечения. Больным с высоким риском ишемической болезни сердца (стенокардия в анамнезе, пожилой возраст, сахарный диабет и т. д.) проводят коронарную ангиографию. Неинвазивные исследования, например эхокардиография, тоже полезны, но по их данным невозможно определить, целесообразно проводить больному коронарное шунтирование или оно бесполезно либо сопряжено с высоким риском летального исхода. Успешное коронарное шунтирование, в свою очередь, существенно снижает риск летального исхода после трансплантации.
Злокачественные опухоли
Наличие злокачественной опухоли является абсолютным противопоказанием для трансплантации почки — иммуносупрессивная терапия после трансплантации нередко провоцирует прогрессирование. Срок проведения трансплантации после лечения по поводу злокачественной опухоли зависит от степени дифференцировки и стадии опухоли, т. е. от риска ее прогрессирования. При низком риске прогрессирования он составляет 1—2 года, при высоком — 5—6 лет. Этот риск рассчитан на основании данных Трансплантологического реестра злокачественных опухолей за 1993 г. (табл. 37.1—37.3).
Отбор и подготовка реципиентов при трансплантации почки
Отбор и подготовка реципиентов при трансплантации почки

Прогрессирование в большинстве случаев возникает в первые два года после трансплантации (рис. 37.1). Если установлено, что его риск незначителен, трансплантация безопасна.
Вопрос о трансплантации почки у больного с объемным образованием в предстательной железе, повышением уровня ПСА или раком предстательной железы стадии A1 b анамнезе решают только после шеститочечной биопсии предстательной железы. Если уровень ПСА превышает 10 нг/мл или выявлен рак предстательной железы (кроме стадии A1), трансплантация почки, по-видимому, нецелесообразна.
Отбор и подготовка реципиентов при трансплантации почки

Инфекционные болезни
Острая инфекция — абсолютное противопоказание к трансплантации почки. Важно отличать бессимптомную бактериурию от истинной инфекции — цистита, пиелонефрита или простатита. Устранить бессимптомную бактериурию легко: больному назначают антимикробные средства, а во время операции перед вскрытием мочевого пузыря его промывают антимикробным средством через трехканальный катетер Фоли. В сомнительных случаях, например при рецидивирующей инфекции мочевых путей неясной этиологии, решить вопрос о трансплантации почки можно только после полного урологического обследования. Инфекцию у ВИЧ-инфицированных всегда считают острой, и трансплантация почки им противопоказана в любом случае, поскольку после нее неминуемо развивается СПИД.
Системные и метаболические нарушения
При вирусных гепатитах (обнаружении антител к вирусу гепатита С или антигенов вируса гепатита В) в 2—3 раза повышен риск прогрессирующего цирроза печени и летального исхода от него. Вирусный гепатит считают относительным противопоказанием к трансплантации почки. Она допустима, если биохимическое исследование крови не выявляет изменений, а больной знает о возможных осложнениях и согласен на операцию. Аналогично целесообразность операции оценивают при прочих системных заболеваниях (болезни Фабри, цистинозе, васкулитах, СКВ, амилоидозе и первичной оксалурии): в каждом случае важно учесть тяжесть и распространенность патологии. Главное правило таково — трансплантация почки целесообразна, если польза от нее превосходит риск осложнений.
Болезни ЖКТ
При язвенной болезни трансплантацию почки можно проводить только вне обострения. В сомнительных случаях перед операцией проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если клиническая картина либо исследование кала на скрытую кровь указывают на заболевание толстой кишки, выполняют ирригоскопию или колоноскопию для исключения рака и хронических воспалительных заболеваний кишечника. Больным с дивертикулитом в анамнезе после трансплантации почки показано наблюдение.
Заболевания мочевых путей и половых органов
Нарушения мочеиспускания и рецидивирующие инфекции мочевых путей в анамнезе служат показанием к микционной цистоуретрографии, которая позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить функцию нижних мочевых путей. При значительном объеме остаточной мочи для исключения инфравезикальной обструкции, гипоактивного мочевого пузыря, гиперактивности сфинктера мочеиспускательного канала проводят цистометрию и профилометрию. При выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе с гидронефрозом может потребоваться двусторонняя нефрэктомия. Если пузырно-мочеточниковый рефлюкс сочетается со снижением емкости и рецептивной релаксации мочевого пузыря, показана цистопластика. По некоторым данным, у больных с трансплантированной почкой и нарушенной функцией мочевого пузыря удовлетворительные результаты отмечаются и после операций по отведению мочи. Однако качество жизни после них ниже, чем после цистопластики, и больные обычно предпочитают последнюю ношению мочеприемника. Кроме того, у мужчин после отведения мочи в 20% случаев развивается эмпиема мочевого пузыря. Каждый вариант цистопластики — гастро-, илео- или сигмоцисто-пластика — характеризуется своими осложнениями, и выбрать оптимальную операцию сложно. Для цистопластики можно использовать расширенный мочеточник. Такую операцию уже выполняют у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря перед трансплантацией почки. Из-за рецидивирующего пиелонефрита им часто проводят нефрэктомию, после которой уретероцистопластика более чем уместна и позволяет избежать осложнений, возникающих при цистопластике участком ЖКТ.
Инфравезикальная обструкция
Лечение стриктур мочеиспускательного канала или аденомы предстательной железы можно проводить и после трансплантации почки. Такие нарушения нередко наблюдаются у больных, у которых до трансплантации почки наблюдалась анурия. В этом случае восстановление оттока мочи после операции снижает риск контрактуры шейки мочевого пузыря. Кроме того, после трансплантации почки хотя и медленно, но обычно полностью восстанавливается функция детрузора. Пока этого не произойдет, либо проводят периодическую катетеризацию, либо накладывают эпицистостому.
Приобретенные кисты почек и рак почки
Установлено, что ХПН существенно повышает риск приобретенных кист почек и рака почки. Кисты почек возникают у 45% больных, страдающих ХПН более 3 лет. Это заболевание характеризуется двусторонним поражением почек и является предраковым. У 20% больных с приобретенными кистами почек развивается рак почки, у 1—2% больных — диссеминированный. В связи с этим при терминальной почечной недостаточности перед трансплантацией обязательно исключают рак почки. Для этого проводят УЗИ. Кроме того, исключать рак почки необходимо при наличии одного фактора высокого риска (боль в пояснице, объемное образование почки в анамнезе, макрогематурия) или двух факторов промежуточного риска (рост кист, диализ в течение более 4 лет, мужской пол, подозрение на солидное образование почки). При подозрении на солидное образование почки больного регулярно обследуют (желательно выполнять КТ). При подтверждении диагноза показана радикальная нефрэктомия.
Перитонеальный диализ
При трансплантации почки от живого родственного донора катетеры для перитонеального диализа обычно удаляют во время операции, после завершения трансплантации. При трансплантации трупной почки мы удаляем катетеры для перитонеального диализа позже, особенно если трансплантат начинает функционировать не сразу или высок риск его отторжения. Если после трансплантации возникает необходимость в перитонеальном диализе, мы его проводим безотлагательно. Когда функция трансплантата восстановится (через 1—8 нед после операции), катетеры для перитонеального диализа можно извлечь под местной анестезией.
Двусторонняя нефрэктомия перед трансплантацией почки
Нефрэктомию редко выполняют заранее. Основные показания — пиелонефрит, не поддающаяся лечению ре-новаскулярная гипертония, злокачественная опухоль почки, нефротический синдром. В отдельных случаях при реноваскулярной гипертонии вместо нефрэктомии проводят эндоваскулярную деструкцию почки. Изредка к двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией почки прибегают при значительном увеличении почек при поликистозе или при постоянном присутствии антител к базальной мембране клубочка. Наиболее удобным считается абдоминальный доступ. При небольшом размере почек выполняют нефрэктомию из поясничного доступа. При выраженном двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе важно тщательно осмотреть мочевой пузырь и оценить необходимость цистопластики. Если она требуется, лучше прибегнуть к уретероцистопластике. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина аргументы в пользу сохранения почек при их тяжелом поражении устарели.
Удаление трансплантата
Если повторную трансплантацию можно провести с другой стороны, удалять нефункционирующий, но не влияющий на общее состояние больного трансплантат при хроническом отторжении необязательно. Прогноз повторной трансплантации почки зависит прежде всего от срока гибели первого трансплантата. Вероятность успеха низка, если отторжение и гибель пересаженной почки наступили в первые 6 мес после операции. Показания к удалению трансплантата — острое отторжение на фоне диализа, лихорадка, макрогематурия, миалгия в результате системной воспалительной реакции, болезненность в области трансплантата, плохое самочувствие больного, инфекция и не поддающаяся лечению артериальная гипертония. Избежать повреждения подвздошных артерий при удалении трансплантата позволяет субкапсулярная нефрэктомия.