Главная
Консервативное лечение ХПН проводят до тех пор, пока заболевание не начинает нарушать повседневную жизнь больного. Консервативное лечение включает ограничение потребления белка (до 0,5 г/кг/сут), калия и фосфора. Потребление поваренной соли должно определяться уровнем натрия в сыворотке: следует избегать как гипер-, так и гипонатриемии. Уровень натрия удобно контролировать, регулярно взвешивая больного. При умеренном ацидозе оправдано назначение бикарбоната. При анемии на фоне ХПН в настоящее время применяют препараты эритропоэтина. Чтобы предотвратить почечную остеодистрофию, поддерживают нормальные уровни кальция и фосфата в сыворотке. Для этого назначают препараты кальция или витамина D, а также антацидные средства, связывающие фосфаты. Лечение проводят с осторожностью. Если произведение уровней кальция и фосфата в сыворотке превышает 65, высок риск метастатического кальциноза.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ — эффективный метод лечения ХПН. Однако по сравнению с гемодиализом при перитонеальном диализе хуже выводятся вещества с низким молекулярным весом (например, креатинини мочевина) и лучше вещества с высоким молекулярным весом (например, витамин В12). Для перитонеального диализа применяют специальные мягкие катетеры. Существуют различные режимы и методики лечения: интермиттирующий (обычно три сеанса в неделю), постоянный циклический и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Последняя методика подразумевает то, что больные самостоятельно 3—5 раз в сутки удаляют из брюшной полости и вновь вводят в нее 1—2 л диализирующего раствора. Совершенствование методики перитонеального диализа привело к снижению частоты его основного осложнения — перитонита. Перитонеальный диализ может применяться в тех случаях, когда невозможен гемодиализ, например когда нет сосудистого доступа.
Гемодиализ
Гемодиализ широко применяется для лечения ХПН. Этот метод основан на обмене веществ через полупроницаемую мембрану. Сосудистый доступ, необходимый для гемодиализа, обеспечивается наложением артерио-венозной фистулы или шунта либо установкой катетера в подключичную вену. Катетер устанавливают открытым способом в операционной или под контролем дуплексного УЗИ. Диализаторы делятся на пластинчатые, катушечные и капиллярные. Меняя состав диализирующего раствора, можно удалять из крови различные находящиеся в ней вещества, а также избыток воды. Появление сверхпроницаемых мембран позволило сократить время гемодиализа.
Гемодиализ проводят сеансами по 3—5 ч 3 раза в неделю. Его эффективность повышают современные компьютерные программы для расчета кинетики выведения мочевины. Гемодиализ проводится в специальных пунктах или на дому. Стационарное лечение показано тяжелым больным, а также в том случае, когда больной по каким-либо причинам не может обучиться самостоятельному проведению гемодиализа. Последнее, безусловно, удобнее стационарного лечения. Однако только 30% больных могут научиться пользоваться диализатором и не имеют противопоказаний для амбулаторного лечения.
Широкое распространение центров гемодиализа позволяет больным ХПН получать лечение, находясь в деловой поездке или отпуске в другом городе. Однако такие поездки должны планироваться заранее.
При любом виде гемодиализа возможны осложнения. Это инфекции, поражение костей, анемия, психические расстройства, а также осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры. У больных, длительно находящихся на диализе, нередко развивается ранний атеросклероз. Часть проявлений ХПН не устраняется диализом (они исчезают только после успешной трансплантации почки). Это истощение, дилатационная кардиомиопатия, полинейропатия и диализный амилоидоз. Двусторонняя нефрэктомия больным ХПН, находящимся на диализе, показана только при стойкой артериальной гипертонии, рефлюксе мочи и инфекции нефункционирующих почек, а также при поликистозе почек с повторными кровотечениями и болевым синдромом. У остальных больных двусторонней нефрэктомии следует избегать, поскольку эта операция повышает потребность в переливании компонентов крови, риск осложнений и летального исхода. У больных, находящихся на гемодиализе, нередко появляются множественные кисты почек (приобретенная кистозная болезнь почек). Поскольку кисты могут подвергаться озлокачествлению, эти больные нуждаются в тщательном наблюдении.
Ежегодно умирают 8—10% больных, находящихся на диализе. При наличии системных заболеваний (например, сахарного диабета) риск летального исхода выше. Стоимость гемодиализа составляет от 25 000 долларов в год при проведении его на дому до 35 000—60 000 долларов в год при лечении больных в специализированных центрах. Большую часть этих расходов покрывает программа «Медикэр» (федеральная программа льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов). Несмотря на медицинские, психологические, социальные и финансовые трудности, большинство больных, находящихся на диализе, живут полноценной жизнью.
Трансплантация почки
Появление иммунодепрессантов и методики типирования тканей позволило трансплантации почки стать альтернативой диализу. Улучшение результатов трансплантации почки связано прежде всего с появлением новых иммунодепрессантов. В настоящее время после трансплантации почки применяют преднизон, азатиоприн, микофеноловую кислоту, циклоспорин и такролимус. Для предупреждения и лечения отторжения трансплантата используются препараты моноклональных и поликлональных антител. Основное преимущество трансплантации почки — восстановление нормального состояния больного без применения диализа. Кроме того, после трансплантации почки больные могут придерживаться менее строгой диеты. К недостаткам этого метода лечения ХПН относятся угнетение кроветворения, снижение иммунитета, синдром Кушинга, психологические расстройства, связанные с неопределенностью прогноза. Большая часть осложнений трансплантации почки обусловлена иммунодепрессантами (азатиоприном, циклоспорином, глюкокортикоидами), подавляющими отторжение трансплантата. К поздним осложнениям трансплантации почки относится прогрессирующая почечная недостаточность. В отсутствие технических погрешностей операции (например, несостоятельности анастомоза мочеточника) инфекции мочевых путей после трансплантации почки встречаются редко.
В современных нефрологических центрах, где в тесном контакте работают терапевты и хирурги, применяют все методы лечения ХПН.
