Главная
Заболевания почек, приводящие к ОПН, делят на специфические и неспецифические.
Специфические заболевания почек, приводящие к ОПН
Самые частые причины ОПН, вызванной специфическими заболеваниями почек, — быстропрогрессирующий гломерулонефрит, аллергический интерстициальный нефрит, токсическое поражение и гемолитико-уремический синдром.
Диагностика
Клиническая картина. Чаще всего в анамнезе есть указания на перенесенные ангину или острое респираторное заболевание, применение антимикробных средств, наркоманию. Могут отмечаться двусторонняя боль в пояснице различной интенсивности и макрогематурия. Острый пиелонефрит обычно приводит к ОПН только при наличии сепсиса, обезвоживания, обструкции мочевых путей или поражения единственной почки. К системным заболеваниям, при которых может развиться ренальная ОПН, относятся геморрагический васкулит, гемолитико-уремический синдром, системная красная волчанка и системная склеродермия. В последнем случае обычно наблюдается злокачественная артериальная гипертония. Злокачественная артериальная гипертония приводит к ОПН и сама по себе. Ренальной ОПН может проявляться ВИЧ-нефропатия. Прогноз при этом неблагоприятный.
Лабораторные исследования. Исследование мочи. В общем анализе мочи отмечается большое количество эритроцитов (преимущественно измененных), лейкоцитов, эритроцитарных, эпителиальных и зернистых цилиндров. При аллергическом интерстициальном нефрите в моче обнаруживаются эозинофилы. Уровень натрия колеблется от 10 до 40 ммоль/л.
Исследование крови. При активном отложении в тканях иммунных комплексов снижается содержание компонентов комплемента. При некоторых заболеваниях в крови появляются циркулирующие иммунные комплексы. Для гемолитико-уремического синдрома характерны тромбоцитопения и шизоциты. Лабораторные исследования позволяют подтвердить диагноз целого ряда системных заболеваний, например системной красной волчанки. Биопсия почки. При гистологическом исследовании биоптатов почек выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита, аллергического интерстициального нефрита и гемолитико-уремического синдрома. В последнем случае мелкие артерии и приносящие артериолы почти полностью облитерированы (из-за выраженной гиперплазии интимы и отложений фибрина). У больных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, как правило, выявляют экстракапиллярный гломерулонефрит.
Лучевая диагностика. Почки плохо видны при экскреторной урографии и сцинтиграфии. Во избежание дальнейшего повреждения при введении рентгеноконтрастных средств экскреторную урографию при ОПН не проводят. Для исключения обструкции мочевых путей выполняют УЗИ.
Лечение
Лечение ренальной ОПН, вызванной специфическими заболеваниями почек, направлено на подавление инфекции, устранение антигенов, выведение токсических веществ, подавление аутоиммунных процессов и воспаления. Применяют иммунодепрессанты, антикоагулянты, плазмаферез. Возможно проведение диализа (см. ниже). Основной целью лечения при злокачественной артериальной гипертонии является снижение АД.
Неспецифические заболевания почек, приводящие к ОПН
К неспецифическим заболеваниям почек, приводящим к ОПН, относятся острый канальцевый некроз и острый кортикальный некроз. Оба эти состояния обычно наблюдаются у тяжелых больных с различной патологией, приводящей к шоку. Для острого кортикального некроза характерны многочисленные тромбы в сосудах паренхимы почек. Острый кортикальный некроз, как правило, сопровождается анурией и имеет более неблагоприятный прогноз по сравнению с острым канальцевым некрозом.
Острый канальцевый некроз был впервые описан Б. Люком во время Второй мировой войны у раненых с синдромом длительного раздавливания и шоком. Дегенеративные изменения проксимальных канальцев связывали с ишемией. После введения в клиническую практику диализа у большинства больных с острым канальцевым некрозом удается восстановить функцию почек. Исключение составляют больные, у которых развивается острый кортикальный некроз.
У пожилых больных неспецифическое поражение почек может развиваться на фоне артериальной гипотонии. Его риск повышают некоторые лекарственные средства, например НПВС. Сходный патогенез имеет ОПН при отравлении солями ртути, например хлоридом ртути, и при введении рентгеноконтрастных средств, особенно больным сахарным диабетом или миеломной болезнью. Следует отметить, что классическая гистологическая картина острого канальцевого некроза развивается при этом не всегда.
Диагностика
Клиническая картина обусловлена основным заболеванием. Могут наблюдаться обезвоживание и шок, однако в отличие от преренальной ОПН (см. выше) пробное введение жидкости при этом не увеличивает диурез. Часто наблюдается гиперволемия. В отличие от ХПН клинические проявления уремии: угнетение сознания и поражение ЖКТ — при ОПН наблюдаются крайне редко.
Лабораторные исследования (табл. 35.2). Исследование мочи. Удельный вес мочи вначале может быть высоким, затем снижается и остается практически неизмененным на уровне 1,005—1,015. Осмоляльность мочи, как правило, низкая (< 450 мосм/кг). Отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы не превышает 1,5. В общем анализе мочи часто обнаруживаются эпителиальные и зернистые цилиндры. Моча может быть мутной, коричневой. Если положительна проба на гемоглобин, а макрогематурии нет, проводят специальные исследования для дифференциальной диагностики гемоглобинурии и миоглобинурии. ЦВД обычно в норме или слегка повышено. Пробное введение жидкости. После в/в введения манни-тола или физиологического раствора диурез не возрастает. Иногда после назначения фуросемида или дофамина в дозе 1—5 мкг/кг/мин диурез становится высоким, но не меняется в зависимости от водной и солевой нагрузки. Формируется неолигурическая ОПН. При увеличении диуреза уровни AMK и креатинйна сыворотки не снижаются.
Лечение
Если пробное введение жидкости неэффективно, объем вводимой жидкости резко ограничивают. Он не должен превышать почечные и внепочечные (в том числе и скрытые) потери. Чтобы решить, необходим больному диализ или нет, оценивают скорость нарастания уровней АМК, креатинйна и электролитов сыворотки. Раннее начало парентерального питания, по-видимому, уменьшает потребность в диализе, а также снижает риск осложнений и летального исхода. Используют растворы глюкозы и незаменимых аминокислот. Калорийность вводимых растворов должна составлять 30—35 ккал/кг/сут.
Чтобы вовремя диагностировать гиперкалиемию, нужно внимательно следить за уровнем калия сыворотки или плазмы и регулярно проводить ЭКГ. При гиперкалиемии назначают: 1) натрия бикарбонат в/в; 2) полистирол-сульфонат натрия, 25—50 г внутрь или ректально, с сорбитолом; 3) раствор глюкозы в/в и инсулин короткого действия; 4) препараты кальция в/в для снижения возбудимости миокарда.
Для профилактики или устранения уремии, гиперкалиемии и гиперволемии используют перитонеальный диализ и гемодиализ. При ОПН помимо обычного применяют непрерывный артериовенозный или веновенозный гемодиализ. Сосудистый доступ обеспечивают установкой катетеров. Считается, что непрерывный гемодиализ эффективнее обычного при нестабильной гемодинамике.
Прогноз
В большинстве случаев ОПН обратима. Олигурия обычно исчезает через 7—14 сут. Участи больных, особенно пожилых, функция почек восстанавливается не полностью.
