Главная
Этиология и патогенез
Является ли простая киста почки врожденным или приобретенным заболеванием, не известно. С одной стороны, простая киста почки может возникать по тем же причинам, что и поликистоз почек, тогда различия между этими заболеваниями оказываются сугубо количественными. С другой стороны, в эксперименте на животных простую кисту почки моделируют, вызывая обструкцию канальцев и очаговую ишемию органа.
По мере роста простая киста почки сдавливает почечную паренхиму, однако ХПН при этом заболевании возникает очень редко. Если киста сдавливает мочеточник, то неизбежен прогрессирующий гидронефроз. Вторичная инфекция усугубляет поражение почечной паренхимы.
Замечено, что кисты почек могут возникать у больных, находящихся на гемодиализе. Описаны случаи самопроизвольной регрессии простых кист почки.
Патоморфология
Простая киста чаще всего локализуется в нижнем полюсе почки. Клинические проявления, как правило, наблюдаются при кистах диаметром более 10 см. Однако гигантских размеров они достигают редко. Стенка кисты очень тонкая, слегка голубоватая. Обызвествление наблюдается редко. Чаще всего простая киста почки содержит прозрачную жидкость янтарного цвета. В 5% случаев содержимое кисты геморрагическое. Полагают, что примерно в половине этих случаев выявляется папиллярный рак.
Большинство простых кист почки расположено поверхностно. Если киста лежит в толще почечной паренхимы, то она обычно тесно прилежит и с трудом отделяется от почечных чашечек или лоханки. Простая киста почки никогда не сообщается с чашечно-лоханочной системой (рис. 33.3). При гистологическом исследовании обнаруживают выраженный склероз, гиалиноз, реже очаги обызвествления стенки кисты. Прилегающая почечная паренхима сдавлена, в ней также видны разрастания соединительной ткани. Описано несколько случаев простой кисты почки у детей. В этом возрасте она редко достигает больших размеров, поэтому при выявлении крупных кистозных образований почки у детей нужно исключать злокачественную опухоль.
Диагностика
Клиническая картина. Нередко больные отмечают периодическую тупую боль в боковых отделах живота или пояснице. Внезапная и сильная боль наблюдается при быстром растяжении стенки кисты вследствие кровоизлияния. Возможны желудочно-кишечные нарушения, напоминающие язвенную или желчнокаменную болезнь. Изредка при очень крупных кистах больные самостоятельно обнаруживают объемное образование. При инфицировании кисты появляются боль в боковых отделах живота, недомогание и лихорадка.
При физикальном исследовании изменения обычно отсутствуют. Иногда при перкуссии или пальпации обнаруживают объемное образование в проекции почки. При инфицировании кисты пальпация почки и поколачивание поясничной области болезненны.
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи обычно не выявляет изменений. Изредка наблюдается микрогематурия. Функция почек не снижена, за исключением редких случаев двусторонних и множественных кист. Даже при значительном разрушении паренхимы одной почки компенсаторная гипертрофия другой предупреждает развитие ХПН.
Рентгенологические исследования. На рентгенограммах живота видны неравномерное расширение тени почки или тень объемного образования в проекции почки. В зависимости от локализации кисты возможно смещение продольной оси почки. В стенке кисты бывают видны полосовидные кальцификаты.
Предварительный диагноз простой кисты почки можно поставить на основании результатов экскреторной урографии. Через 1—2 мин после введения рентгеноконтрастного средства начинает контрастироваться почечная паренхима, на фоне которой видно не контрастируемое округлое образование. На рентгенограммах выявляют и другие признаки объемного образования почки. Одна или несколько почечных чашечек или почечная лоханка имеют вдавления и изгибы. Почечные чашечки могут быть расширены, уплощены и даже облитерированы (рис. 33.3 и 33.5). Дополнительную информацию дает исследование в боковой и косых проекциях. Если киста занимает нижний полюс почки, проксимальный отдел мочеточника обычно смещен к позвоночнику. Почка может быть ротирована. В некоторых случаях на фоне просветления, образованного кистой, видна тень большой поясничной мышцы.
При экскреторной урографии бывает трудно дифференцировать многокамерную кисту почки и опухоль. В этом случае проводят УЗИ, при необходимости KT иМРТ.
Если при экскреторной урографии почечная паренхима не контрастируется, выполняют инфузионную нефротомографию (рис. 33.3). На простую кисту при экскреторной урографии может быть похожа плохо вас-куляризованная опухоль почки. Следует помнить и о возможности озлокачествления простой кисты. Таким образом, экскреторной урографии для постановки диагноза простой кисты почки недостаточно. KT — самый точный метод дифференциальной диагностики простой кисты и опухоли почки (рис. 33.4). Во многих случаях KT настолько информативна, что позволяет избежать пункции. Плотность кисты соответствует плотности воды, а опухоль по плотности сравнима с нормальной почечной паренхимой. После введения рентгеноконтрастного средства плотность почечной паренхимы увеличивается, а кисты — нет. Кроме того, в отличие от опухоли киста четко отграничена от почечной паренхимы и имеет тонкую стенку. УЗИ. Этот неинвазивный метод достаточно информативен при дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований почки. Под контролем УЗИ можно пунктировать кисту и удалить ее содержимое.
Сцинтиграфия почек четко выявляет объемные образования, но не позволяет достоверно дифференцировать кистозные и солидные образования. Пункция кисты. Если все перечисленные исследования не позволяют судить о характере объемного образования, показана его пункция и аспирация содержимого с последующим цитологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика
Для рака почки характерна более выраженная деформация почечных чашечек, поскольку опухоль обычно расположена в толще почечной паренхимы. Кроме того, при раке почки часто наблюдается гематурия, что не характерно для простой кисты почки. На рентгенограммах живота тень опухоли обычно не позволяет проследить край большой поясничной мышцы, в то время как на фоне просветления, образованного кистой, тень большой поясничной мышцы видна. О раке почки следует думать при похудании, слабости, увеличении надключичных лимфоузлов, выявлении очаговых теней в легких, а также при эритроцитозе, гиперкальциемии и повышении СОЭ. При наличии опухолевого тромба в почечной вене почка может не визуализироваться при экскреторной урографии. Как уже отмечалось выше, основными методами при дифференциальной диагностике простой кисты и рака почки являются УЗИ и КТ. При ангиографии и нефротомографии можно выявить скопление рентгеноконтрастного средства в обильно васкуляризованной опухоли, в то время как в бессосудистую кисту оно обычно не поступает (рис. 33.6). Из-за возможного озлокачествления простых кист почки при любом объемном образовании почки следует исключать рак.
Поликистоз почек почти всегда бывает двусторонним. Характерны множественные деформации почечных чашечек и лоханок. Простая киста почки чаще всего одиночная. Кроме того, в отличие от простой кисты почки при поликистозе почек часто наблюдаются ХПН и артериальная гипертония.
Абсцесс почки — заболевание редкое. При сборе анамнеза порой удается выяснить, что за несколько недель до появления лихорадки и боли в пояснице больной перенес бактериальную инфекцию кожи. Экскреторные урограммы сходны с таковыми при простой кисте или опухоли почки. Однако контуры почки и край большой поясничной мышцы не прослеживаются из-за сопутствующего паранефрита. При абсцессе почка теряет подвижность, что обнаруживают при рентгенографии в положении стоя и лежа. На ангиограммах видно бес-сосудистое образование. Сцинтиграфия с 67Ga подтверждает его воспалительную природу, однако не позволяет дифференцировать абсцесс и инфицированную кисту почки.
Клиническая картина гидронефроза может напоминать клиническую картину простой кисты почки. Экскреторная урография помогает дифференцировать эти заболевания. Для простой кисты характерна деформация почечных чашечек, в то время как при гидронефрозе отмечается расширение чашечно-лоханочной системы. При остром или подостром гидронефрозе боль обычно более выражена, поскольку она вызвана повышением внутрилоханочного давления. Кроме того, гидронефроз чаще осложняется инфекцией мочевых путей.
Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства обычно смещают почку. Прорастание почки и деформация почечных чашечек наблюдаются редко.
Если эхинококковая киста почки не сообщается с почечной лоханкой, ее трудно отличить от простой кисты, так как в моче нет ни дочерних пузырей, ни сколексов. Стенка эхинококковой кисты обычно обызвествлена. Кроме того, при эхинококкозе бывает положительна внутрикожная проба Касони.
Осложнения
Осложнения простой кисты почки наблюдаются редко. Возможно инфицирование кисты. Как уже отмечалось выше, это осложнение трудно отличить от абсцесса почки. Может возникать кровоизлияние, проявляющееся сильной болью. Причиной кровоизлияния может быть озлокачествление кисты.
Простая киста, исходящая из нижнего полюса почки, может сдавливать мочеточник, приводя к гидронефрозу. Обструкция мочеточника обычно проявляется болью из-за повышения внутрилоханочного давления. Обструкция мочевых путей повышает риск пиелонефрита.
Лечение
Лечение неосложненной простой кисты почки. Если после экскреторной урографии, нефротомографии, УЗИ, KT и MPT диагноз остается неясным, проводят ангиофафию или пункцию кисты. Пункцию выполняют под контролем УЗИ. Для простой кисты характерно прозрачное содержимое. Диагноз обязательно подтверждают при цитологическом исследовании. В некоторых учреждениях после аспирации содержимого в кисту вводят рентгеноконтрастное средство. Гладкие, четкие контуры стенки также характерны для простой кисты почки. Перед удалением рентгеноконтрастного средства в полость кисты вводят 3 мл йофендилата. Это снижает вероятность повторного накопления жидкости. Если содержимое кисты геморрагическое, высок риск злокачественной опухоли и показана операция. Если диагноз простой кисты почки не вызывает сомнений, лечение не требуется, поскольку нарушение функции почек маловероятно.
Лечение осложнений. При инфицировании кисты показана антимикробная терапия. Впрочем, установлено, что концентрация антимикробных средств в содержимом кисты очень низка. В связи с этим обычно рекомендуется пункционное дренирование. При неэффективности кисту вскрывают, иссекают ее внепочечную часть и дренируют. Хирургическое лечение также показано при кистах, сдавливающих мочеточник. При пиелонефрите на фоне простой кисты почки следует в первую очередь думать о нарушении оттока вследствие сдавления мочеточника. Иссечение кисты и, следовательно, снижение внутрилоханочного давления повышают эффективность антимикробной терапии.
Прогноз
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Больным ежегодно проводят УЗИ почек. При этом оценивают размеры, форму и состояние содержимого кисты. При подозрении на озлокачествление выполняют KT и при необходимости — пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием содержимого.