Главная
Феохромоцитома развивается из клеток нервного гребня. Это классический пример артериальной гипертонии, излечимой хирургическим путем. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Феохромоцитому обнаруживают в 0,1 % случаев артериальной гипертонии. Ее диагностика требует настороженности врача. Большинство феохромоцитом спорадические, однако у 10% больных имеются наследственные заболеваниями: нейрофиброматоз, множественная эндокринная неоплазия типа II и болезнь Гиппеля—Линдау. У 10% взрослых больных опухоли двусторонние или локализованы вне надпочечников. У детей двусторонние и вненадпочечниковые опухоли встречаются чаще, чем у взрослых. Большинство таких опухолей — семейные.
Диагностика
Клиническая картина. Основное проявление — систоло-диастолическая гипертония. Возможны как стойкое повышение АД, неотличимое от артериальной гипертонии, вызванной другими причинами, так и гипертонические кризы различной продолжительности, между которыми АД возвращается к норме. Спровоцировать гипертонический криз могут разнообразные события, например психическое перенапряжение или натуживание при дефекации.
Многие больные жалуются на головную боль, которая соответствует по тяжести артериальной гипертонии. Часто встречается обильная потливость в отсутствие явных причин (физической нагрузки, перегревания). Она может напоминать приливы и сопровождаться покраснением или, наоборот, побледнением лица. Тахикардия и сердцебиение обусловлены в основном действием адреналина, а не норадреналина. Снижение ОЦК часто сопровождается ортостатической гипотонией. После гипертонического криза часто бывает резкая слабость. Многие больные худеют.
Могут наблюдаться тошнота, рвота и запор, обусловленные снижением моторики ЖКТ под действием избытка катехоламинов. Часты эпизоды раздражительности вплоть до истерии. Возможно, их вызывает повышение концентрации катехоламинов и других медиаторов в головном мозге, хотя катехоламины в отличие от некоторых своих предшественников плохо проникают через гематоэнцефалический барьер.
Лабораторные исследования. Единого плана лабораторных исследований при феохромоцитоме не существует, но общие принципы сформулированы четко.
1. Массовые обследования не рекомендуются, поскольку феохромоцитомой обусловлены лишь 0,1% случаев артериальной гипертонии.
2. Независимо от метода, которым измеряются уровни катехоламинов, очень важно соблюдать его технологию. Предпочтение отдают высокоэффективной жидкостной хроматографии, радиоиммунологическому анализу и иммунорадиометрическому методу. В некоторых лабораториях до сих пор используют более старые колориметрический и флюориметрический методы, однако полагаться на их результаты нельзя, поскольку на них влияют прием многих препаратов и рацион больного.
3. У больных с феохромоцитомой и стойким повышением АД, как правило, значительно повышены уровни катехоламинов как в плазме, так и в моче. Более чем у половины больных уровни катехоламинов в моче вдвое выше нормы, а сумма концентрации адреналина и норадреналина в плазме превышает 2000 нг/л.
4. При кризовом течении артериальной гипертонии уровни катехоламинов в плазме и суточной моче могут быть нормальными. В этом случае следует постараться определить уровень катехоламинов в плазме, взятой во время гипертонического криза, или в моче, собранной в течение 2—4 ч после начала криза.
5. Стимуляционные и супрессивные пробы нужны только в тех редких случаях, когда избыток катехоламинов не удается выявить обычными методами.
Исследование уровней катехоламинов в моче. Это традиционный метод диагностики феохромоцитомы. Нормальные уровни катехоламинов в моче представлены в табл. 32.1, а результаты недавнего исследования больных феохромоцитомой — в табл. 32.2. Эти данные позволяют предположить, что определение метанефринов и катехоламинов более информативно, чем определение ванилилминдальной кислоты, поскольку они более чем вдвое повышены более чем у 80% больных. При одновременном измерении уровней катехоламинов и метанефринов или ванилилминдальной кислоты повышение хотя бы одного из этих показателей удается выявить почти у всех больных феохромоцитомой. Если оба показателя повышены более чем в 2 раза, диагноз феохромоцитомы весьма вероятен. Ложноположительные результаты наблюдаются у 10% больных артериальной гипертонией, однако повышение показателей при этом обычно незначительное (менее чем на 50%) и не подтверждается при повторном исследовании. При непостоянных симптомах и кризовом течении артериальной гипертонии мочу для исследования следует собирать не за сутки, а за более короткие промежутки времени, лучше вскоре после приступов.
Исследование уровней катехоламинов в плазме. При использовании современных методов уровни катехоламинов в плазме оказываются повышенными у большинства больных феохромоцитомой, однако диагностическая ценность этого исследования ограничена из-за высокой частоты ложноположительных результатов. Так, у 85% больных с феохромоцитомой и стойкой артериальной гипертонией уровень катехоламинов в плазме превышает 2000 пг/л. При кризовом течении артериальной гипертонии такие высокие показатели наблюдаются у 75% больных. Уровни катехоламинов от 600 до 2000 нг/л встречаются и в отсутствие феохромоцитомы, при стрессе или тревожности. Чтобы снизить частоту ложноположительных результатов, больному заранее устанавливают венозный катетер, а перед исследованием просят полежать в течение 30 мин. При значительном повышении уровней катехоламинов во время гипертонического криза диагноз феохромоцитомы весьма вероятен, а при его нормальных значениях на фоне тяжелой артериальной гипертонии феохромоцитому можно исключить.
Уточнение локализации опухоли. В 98% случаев феохромоцитома находится в пределах брюшной полости, 90% опухолей располагаются в надпочечниках, причем 10% из них — двусторонние. Особенно часто двусторонние феохромоцитомы развиваются у больных множественной эндокринной неоплазией. Вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно локализуются в брюшной полости — в симпатических ганглиях, парааортально или в области бифуркации аорты. Кроме того, они могут развиваться в стенке мочевого пузыря, а также вне брюшной полости (в заднем средостении и изредка — в сердце, перикарде или на шее). Диаметр большинства опухолей превышает 3 см (рис. 32.10), опухоли диаметром менее 2 см — редкость. Следовательно, разрешающая способность современных методов лучевой диагностики позволяет выявить почти все феохромоцитомы. КТ. В наши дни это лучший метод выявления феохромоцитом. При современных возможностях KT позволяет обнаружить почти все опухоли, расположенные в брюшной полости, и большинство опухолей, расположенных в средостении и на шее. Мелкие опухоли, локализующиеся в животе, малом тазу и грудной клетке, могут быть не видны из-за окружающих структур. KT не позволяет отличить феохромоцитому от гормональнонеактивной опухоли надпочечника (например, при сомнительных результатах определения уровней катехоламинов). В этом случае проводят MPT или сцинтиграфию с мета-123I-бензилгуанидином. MPT не уступает KT по точности при диагностике феохромоцитомы, но в большинстве учреждений обходится гораздо дороже. MPT обладает большей чувствительностью, чем КТ: на Т2-взвешенных изображениях и при введении гадолиния феохромоцитомы дают более сильный сигнал, чем аденомы. По некоторым данным, MPT лучше, чем КТ, выявляет вненадпочечниковые феохромоцитомы.
Сцинтиграфия с мета-123I-бензилгуанидином играет все большую роль в диагностике феохромоцитом. Этот радиофармацевтический препарат накапливается феохромоцитомами, ганглионевромами, нейробластомами и другими опухолями из клеток нервного гребня, а также некоторыми карциноидами. Сцинтиграфия с мета-123I-бензилгуанидином позволяет выявить лишь 85—90% феохромоцитом и поэтому не слишком подходит для первоначального обследования при подозрении на феохромоцитому. Однако этот метод хорош тем, что крайне редко дает ложноположительные результаты, поэтому выявление опухоли в сочетании с гиперкатехоламинемией позволяет подтвердить диагноз. Кроме того, сцинтиграфия чрезвычайно полезна примелких, вненадпочечниковых и двусторонних опухолях, а также при подозрении на метастазы злокачественной феохромоцитомы.
План обследования. Если есть веские основания подозревать у больного феохромоцитому, скажем, при двукратном повышении уровней катехоламинов в моче, проводя? KT надпочечников. Если в одном надпочечнике обнаружена опухоль, а второй не изменен, диагноз можно считать подтвержденным. При множественной эндокринной неоплазии и подозрении на злокачественную феохромоцитому проводят сцинтиграфию с мета-111I-бензилгуанидином, чтобы определить распространенность опухоли Если при KT опухоль не обнаружена, показана сцинтиграфия с мета-10I-бензилгуанидином или МРТ. Там подход позволяет выявить почти все опухоли.
Если особых подозрений на феохромоцитому нет и уровни катехоламинов в норме, лучевая диагностика не показана. Однако довольно часто встречается стойкое незначительное повышение уровней катехоламинов в отсутствие четких клинических признаков феохромоцитомы. В таких случаях визуализация надпочечников целесообразна. Если одним методом опухоль не обнаружена, прибегать к другим не имеет смысла, достаточно наблюдав за больным и при необходимости повторить исследование позже.
Лечение
Предоперационная подготовка нужна, чтобы снизить риск интраоперационных осложнений и послеоперационного падения АД. Ее начинают, как только установлен диагноз. Чаще всего с этой целью используют а-адреноблокатор длительного действия феноксибензамин, который значительно снижает частоту осложнений и летальность. Начальная доза составляет 10 мг внутрь 2 раза в сутки. В начале лечения у большинства больных усиливается ортостатическая гипотония, из-за чего некоторых больных приходится госпитализировать, назначать им постельный режим и проводить инфузионную терапию. Устранив ортостатическую гипотонию, можно постепенно повышать дозу препарата каждые 2 —3 сут, пока АД не снизится до 160/90 мм рт. ст. и не исчезнут другие симптомы. В большинстве случаев для этого требуется 100—200 мг/сут феноксибензамина, хотя данных в пользу того, что лучше применять именно такую дозу, недостаточно. Использование более высоких доз не повышает риск послеоперационной артериальной гипотонии. В назначении р-адреноблокаторов, как правило, нет необходимости. Они показаны только при тахикардии и аритмиях (чаще всего при опухолях, секретирующих адреналин).
Еще один препарат, применяемый для предоперационной подготовки, — ингибитор синтеза катехоламинов метирозин, однако опыт его использования пока невелик. Начальная доза составляет 250 мг внутрь каждые 6 ч. По-видимому, для того чтобы операция прошла без осложнений, достаточно принимать препарат в течение 1—2 нед. Метирозин можно сочетать с а-адреноблокаторами.
В некоторых случаях хорошие результаты дает применение празозина, антагонистов кальция и лабеталола. Хирургическое лечение — основной метод лечения феохромоцитомы. Чтобы операция прошла успешно, сначала нужно устранить симптомы заболевания и снизить АД. Как уже говорилось, для этого назначают а-адреноблокаторы или метирозин. Во время операции в качестве гипотензивного средства вводят нитропруссид натрия. При необходимости назначают антиаритмические средства. Для предупреждения послеоперационной артериальной гипотонии помимо предоперационной медикаментозной подготовки необходимо восполнение ОЦК.
В отсутствие наследственных синдромов, если при KT или сцинтиграфии выявлена односторонняя опухоль, проводят эндоскопическую одностороннюю адреналэктомию. При поражении обоих надпочечников и злокачественной феохромоцитоме показана открытая операция. Даже уменьшение массы опухоли делает последующее консервативное лечение более успешным.
Злокачественная феохромоцитома
Традиционно считается, что каждая десятая феохромоцитома — злокачественная, но, по последним данным, частота злокачественных феохромоцитом выше. За всеми оперированными больными необходимо наблюдать, чтобы вовремя выявить рецидив. При диссеминированной феохромоцитоме проводят циторедуктивную операцию. Чтобы устранить проявления избытка катехоламинов, в большинстве случаев назначают а-адреноблокаторы, метирозин или их сочетание. Получены обнадеживающие результаты химиотерапии и лечения мета-131I-бензилгуанидином, однако, по-видимому, ремиссия оказывается стойкой лишь у немногих больных.
Прогноз
В целом прогноз при феохромоцитоме благоприятный. Теперь, когда природа заболевания хорошо изучена, операция редко сопровождается летальным исходом. У большинства больных с доброкачественной феохромоцитомой АД после операции нормализуется. При злокачественной феохромоцитоме артериальная гипертония сохраняется и требует консервативного лечения.
Нейробластома
Нейробластома развивается из клеток нервного гребня и локализуется в надпочечниках или по ходу симпатического ствола. Как правило, опухоль располагается в забрюшинном пространстве, в 45% случаев — в надпочечнике. В последнем случае прогноз наименее благоприятный. У детей нейробластома занимает третье место по частоте среди злокачественных опухолей после лейкозов и опухолей головного мозга. Нейробластому обычно выявляют в первые 2,5 года жизни, но иногда она проявляется намного позже, в 50—60 лет, и в этом случае, по-видимому, протекает менее агрессивно. Описаны 24 семейных случая нейробластомы. В 5 из них двусторонние нейробластомы были обнаружены у однояйцовых близнецов, что наводит на мысль о наследственной природе заболевания. При нейробластоме описаны врожденные пороки сердца, изменения скелетных мышц и гемигипертрофия.
Нейробластома метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. Чаще всего обнаруживают метастазы в череп, длинные трубчатые кости, регионарные лимфоузлы, печень и легкие. Часто наблюдается инвазивный рост. У грудных детей прогноз наиболее благоприятный, а диссеминация ограничивается, как правило, печенью и подкожной клетчаткой.
Стадии нейробластомы представлены в табл. 32.3.
Диагностика
Клиническая картина. Объемное образование в животе обнаруживают обычно родители, врач или сам больной. Примерно в 70% случаев на момент постановки диагноза уже имеются метастазы. Отмечаются лихорадка, недомогание, боль в костях, отставание в росте, запор или понос.
В боковых отделах живота пальпируется объемное образование, которое часто пересекает срединную линию тела. Как правило, опухоль имеет форму узла и из-за инвазивного роста малоподвижна. Иногда при физикальном исследовании определяется диссеминация: экзофтальм (при метастазах в кости черепа), увеличенная бугристая печень или деформация костей. Часто бывает артериальная гипертония.
Лабораторные исследования. Нередко обнаруживают анемию. Общий анализ мочи и лабораторные показатели функции почек не изменены. Поскольку нейробластома в 70% случаев секретирует адреналин и норадреналин, следует определить уровни ванилилминдальной и гомо-ванилиновой кислот в моче. Их уровни в моче могут служить для оценки эффективности лечения: нормализация является благоприятным прогностическим признаком, повышение свидетельствует о нерадикальной операции или прогрессировании. Иногда опухолевые клетки обнаруживаются при стернальной пункции. Лучевая диагностика. При рентгенографии живота иногда можно увидеть объемное образование либо смещение почек и других органов (рис. 32.11). KT позволяет определить размер опухоли, состояние сосудов (в частности, нижней полой вены), местную распространенность опухоли и наличие отдаленных метастазов. Для выявления метастазов в легкие проводят KT грудной клетки, метастазов в кости — сцинтиграфию. Для определения распространенности опухоли можно использовать сцинтиграфию с мета-123I-бензилгуанидином, поскольку многие нейробластомы накапливают этот препарат.
Дифференциальная диагностика
Нейробластому у детей дифференцируют с нефробластомой. С этой целью проводят экскреторную урографию. При нефробластоме обнаруживают деформацию чашечно-лоханочной системы, которой не бывает при нейробластоме, поскольку она не прорастает в почку, а лишь смещает ее. Кроме того, при нейробластоме в моче повышаются уровни катехоламинов, а при нефробластоме — активность ЛДГ. Чтобы подтвердить, что опухоль исходит из почки, проводят УЗИ или КТ.
При гидронефрозе также может определяться объемное образование в животе, однако оно обычно имеет мягкоэластическую консистенцию. Часто наблюдается инфекция мочевых путей. Гидронефроз нередко бывает двусторонним, в этом случае нарушается функция почек.
При поликистозе почек объемные образования в боковых отделах живота пальпируются с обеих сторон. Функция почек снижена. Визуализация почек позволяет поставить диагноз.
У новорожденных за нейробластому иногда принимают кровоизлияние в надпочечник. При этом обычно имеются объемное образование в подреберье, часто -желтуха, гипербилирубинемия и снижение гематокрита. При KT обнаруживают кистозное образование в надпочечнике. Кроме того, не следует забывать о таком симптоме нейробластомы, как значительное повышение экскреции катехоламинов (например, ванилилминдальной кислоты) с мочой.
Лечение
Показано хирургическое вмешательство с последующим облучением ложа опухоли. Если опухоль очень большая или ее невозможно удалить полностью, проводят неоадъювантную лучевую терапию. При диссеминированной нейробластоме назначают химиотерапию циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином.
Прогноз
Примерно 90% смертей от нейробластомы приходятся на первые 14 мес от начала лечения. Наиболее благоприятный прогноз у грудных детей: 2-летняя выживаемость у них достигает 60%, а если опухоль не выходит за пределы пораженного органа, даже при наличии инвазии удается излечить 80% детей. У детей 2 лет и старше частота излечения не превышает 10%. При диссеминированной нейробластоме излечиваются лишь единичные больные.
Описано несколько случаев спонтанного перерождения нейробластомы в опухоль из более зрелых клеток — гантлионеврому. Некоторые специалисты считают, что этому может способствовать химио- и лучевая терапия.
Чтобы оценить эффективность лечения, периодически определяют уровни катехоламинов в моче.