Патогенез недержания мочи

Многие пожилые люди не считают недержание мочи заболеванием, относят его на счет возраста и к врачу не обращаются. В действительности это нарушение всегда имеет какие-то причины. В редких случаях оно бывает преходящим и исчезает без лечения, гораздо чаще является хроническим и со временем усугубляется. Преходящее недержание мочи встречается после родов и при остром цистите. Хроническое недержание мочи развивается по целому ряду причин, ниже представлена его классификация.
1. Недержание мочи при напряжении.
2. Неудержание мочи.
3. Нейрогенное недержание мочи.
4. Врожденное ложное недержание мочи.
5. Приобретенное ложное недержание мочи.
6. Парадоксальная ишурия.
7. Посттравматическое недержание мочи.
В основе каждого вида недержания мочи лежит особый механизм. Если их несколько, то недержание мочи называется смешанным.
Недержание мочи при напряжении
Основной причиной недержания мочи при напряжении служит патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в результате слабости мышц тазового дна. Для недержания мочи при напряжении характерны сохранность функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, недостаточность тазового дна и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Диагноз ставят на основании рентгенологического исследования. Лечение состоит в устранении патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Неудержание мочи
Основные признаки неудержания мочи — нестабильность детрузора, нормальная функция сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствие патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и нервных болезней. Реже вместо нестабильности детрузора наблюдается неконтролируемое расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Соответственно, недержание мочи обусловлено либо непроизвольными сокращениями детрузора, либо непроизвольным расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Нейрогенное недержание мочи
Проявления нейрогенного недержания мочи зависят от уровня повреждения, который, как правило, удается установить. Нейрогенное недержание мочи бывает либо активным (при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), либо пассивным (при низком тонусе сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Иногда эти виды нейрогенного недержания мочи сочетаются.
Врожденное ложное недержание мочи
Причины — эктопия мочеточника, пороки развития мочеиспускательного канала, экстрофия мочевого пузыря и другие пороки развития мочевых путей.
Приобретенное ложное недержание мочи
Этот вид ложного недержания мочи обусловлен наличием свищей мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. В большинстве случаев свищи являются ятрогенными и образуются после урологических и гинекологических операций.
Парадоксальная ишурия
При парадоксальной ишурии причиной недержания мочи является либо инфравезикальная обструкция, либо нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Это расстройство нельзя назвать истинным недержанием мочи, поскольку в данном случае непроизвольное истечение мочи происходит в результате ее задержки и переполнения мочевого пузыря.
Посттравматическое недержание мочи
Среди причин посттравматического недержания мочи — переломы таза, повреждение сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при резекции шейки мочевого пузыря или рассечении стриктур мочеиспускательного канала, а также неудачно проведенные удаление дивертикула мочевого пузыря или восстановление целости искусственного сфинктера.
Данная глава посвящена двум наиболее распространенным и клинически значимым видам недержания мочи — недержанию мочи при напряжении и нейрогенному недержанию мочи.

Недержание мочи — это непроизвольное отхождение мочи, которое возникает, когда внутрипузырное давление становится выше давления в мочеиспускательном канале. Удержание мочи обеспечивают мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна стенки мочеиспускательного канала и ее сосудистые сплетения (рис. 31.1). Давление в мочеиспускательном канале создают как поперечнополосатые, так и гладкие мышцы (рис. 31.2 и 31.3). Исследования показали, что и у животных, и у человека давление в мочеиспускательном канале в покое на 50% обеспечивается сфинктером мочеиспускательного канала, а основную роль в создании положительного давления закрытия в проксимальной части мочеиспускательного канала играет сфинктер мочевого пузыря (рис. 31.4). В создании высокого давления в средней части мочеиспускательного канала участвуют мышечная оболочка мочеиспускательного канала и его сфинктер. При напряжении, когда в результате роста внутрибрюшного давления повышается внутрипузырное давление, нагрузка на сфинктер мочеиспускательного канала возрастает (рис. 31.5 и 31.6). При этом удержание мочи обеспечивается не только дополнительным напряжением сфинктера мочеиспускательного канала, но и сокращением мышц тазового дна. Непроизвольное мочеиспускание при повышении внутрибрюшного давления в отсутствие сокращений детрузора называют недержанием мочи при напряжении. Непроизвольное мочеиспускание при повышении внутрипузырного давления и сокращении детрузора называют неудержанием мочи.

Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна — именно она создает условия для патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, которая, в свою очередь, приводит к недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При напряжении (в частности, при кашле) давление в мочеиспускательном канале повышается прежде всего активно, то есть благодаря рефлекторному сокращению поперечнополосатых мышц — сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. Рост давления лишь отчасти связан с пассивной передачей на мочеиспускательный канал давления мочевого пузыря.