Главная
Классифицировать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря пытаются давно. Наиболее распространена классификация, основанная на уровне нарушения иннервации. Если она нарушена выше крестцовых сегментов спинного мозга, говорят о гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (нарушениях мочеиспускания центрального типа, рефлекторном нейрогенном мочевом пузыре или гиперрефлексии детрузора). Нарушение координации деятельности детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала называют асинергией. Если повреждены центр мочеиспускания в крестцовых сегментах спинного мозга или нижележащие нервные пути, то исчезает мочеиспускательный рефлекс. В этом случае говорят о гипоактивном типе шрогенной дисфункции мочевого пузыря (нарушении мочеиспускания периферического типа, гипоактивости, арефлексии или гипорефлексии детрузора). Соченные нарушения называют нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря смешанного типа. Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии. Сегодня создана новая — функциональная — классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (табл. 29.1). Она проста и помогает при выборе метода рения.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при поражении спинного мозга выше крестцовых сегментов
В большинстве случаев поражение ЦНС выше спинального центра мочеиспускания приводит к нейрогенной функции мочевого пузыря гиперактивного типа. Дуга мочеиспускательного рефлекса не нарушена, а тормозные влияния коры на него отсутствуют, поэтому детрузор и сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала сокращаются и расслабляются, следуя только импульсам из крестцовых сегментов спинного мозга. Нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря часто сопровождаются деменция, инсульт, рассеянный склероз, опухоли и воспалительные заболевания ЦНС, в частности энцефалит и менингит. Как уже отмечалось, возникающие нарушения очень индивидуальны: могут наблюдаться императивные позывы, учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, задержка и недержание мочи. Часто развиваются рецидивирующие инфекции мочевых путей. Иногда симптомы незначительны, иногда очень выражены. Больше всего неудобств для больного приносит, безусловно, недержание мочи. Поражения выше моста (стволового центра мочеиспускания) к асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала обычно не приводят, но часто сопровождаются недержанием мочи. Причины недержания мочи в этом случае — отсутствие позывов к мочеиспусканию либо снижение тонуса сфинктера мочеиспускательного канала и его неспособность удерживать мочу.
Поражения внутренней капсулы встречаются при инсультах и паркинсонизме. Это приводит к формированию гиперрефлекторного и реже гипорефлекторного мочевого пузыря.
Спинной мозг страдает при травмах, грыже межпозвоночного диска, сосудистых нарушениях, рассеянном склерозе, опухолях, сирингомиелии, миелите и в результате медицинских манипуляций. Клинически наиболее значимы травмы спинного мозга. Нарушения мочеиспускания бывают одинаково тяжелыми и при надрыве, и при перерыве спинного мозга. Высокий тонус сфинктера мочеиспускательного канала и асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала приводят к гипертрофии детрузора и чрезмерно высокому внутрипузырному давлению при мочеиспускании — развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Co временем начинает снижаться функция почек. Повреждение почек прогрессирует особенно быстро, когда к описанным нарушениям присоединяется инфекция мочевых путей.
При повреждении шейных сегментов спинного мозга часто наблюдаются вегетативные нарушения. Поскольку симпатические волокна покидают спинной мозг ниже этого уровня, раздражение мочевых путей (при переполнении мочевого пузыря, катетеризации или затрудненном мочеиспускании) приводит к резкому повышению симпатического тонуса, что проявляется брадикардией, резкими колебаниями АД, потливостью.
Итак, характерные проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа: 1) снижение емкости мочевого пузыря; 2) спонтанные сокращения детрузора; 3) высокое внутрипузырное давление во время мочеиспускания; 4) гипертрофия детрузора; 5) высокий тонус мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала; 6) при повреждении шейных сегментов спинного мозга — вегетативные нарушения.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при повреждении крестцовых сегментов и нижележащих нервных путей
Повреждение спинального центра мочеиспускания
Самая частая причина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа — травма спинного мозга на уровне спинального центра мочеиспускания (S2—S4). Среди других причин следует отметить поражение клеток передних рогов спинного мозга при инфекции (в частности, при полиомиелите или опоясывающем лишае) или медицинских вмешательствах (облучении или операциях). Грыжа межпозвоночного диска сдавливает крестцовые сегменты спинного мозга редко, чаще при этом страдают конский хвост и спинномозговые корешки. Среди причин повреждения крестцовых сегментов спинного мозга необходимо упомянуть и пороки развития спинного мозга, при которых нарушается формирование клеток передних рогов. Спинальный центр мочеиспускания нередко повреждается частично, что проявляется нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря смешанного типа. При этом может развиваться незначительная трабекулярность мочевого пузыря. Тонус сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна снижен. В то же время недержания мочи обычно не возникает, поскольку компенсаторно повышается резервуарная функция мочевого пузыря: внутрипузырное давление снижено, и для удержания мочи высокого тонуса сфинктера мочеиспускательного канала не требуется. Более или менее полно опорожнить мочевой пузырь позволяет натуживание.
Повреждение афферентных путей
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактивного типа развивается также при нейропатиях (в том числе диабетической), спинной сухотке, болезни Аддисона—Бирмера, повреждении задних столбов спинного мозга. Во всех этих случаях спинальный центр мочеиспускания не страдает, а отсутствуют афферентные импульсы от мочевого пузыря либо нарушена их передача в задних рогах спинного мозга. В результате больной не ощущает наполнения мочевого пузыря и детрузор перерастягивается. Тонус детрузора низок, сокращения слабые, мочевой пузырь опорожняется не полностью: он растянут, содержит остаточную мочу.
Таким образом, для нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа характерны: 1) увеличение мочевого пузыря; 2) отсутствие произвольных сокращений детрузора; 3) низкое внутрипузырное давление; 4) умеренная трабекулярность (гипертрофия) мочевого пузыря; 5) низкий тонус сфинктера мочеиспускательного канала.
Нарушение растяжимости детрузора
Причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа бывает повреждение нервов, иннервирующих мочевой пузырь. Такая травма может возникать во время операций: передней резекции прямой кишки, расширенной экстирпации матки и т. д. Этот вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря иногда называют автономным мочевым пузырем, поскольку детрузор, сохраняя тонус, не сокращается, будучи изолирован от спинального центра мочеиспускания. В итоге страдает резервуарная функция мочевого пузыря - в фазе наполнения он не растягивается. На фоне высокого тонуса детрузора накопление мочи приводит к быстрому росту внутрипузырного давления.
Иногда причиной денервации детрузора или сфинктера мочеиспускательного канала служит лучевая терапия. При этом чаще страдает детрузор — развивается его фиброз, он становится ригидным. Растяжимость детрузора снижается также при хронических инфекциях мочевых путей, интерстициальном цистите, раке in situ. Все эти заболевания приводят к фиброзу мочевого пузыря и потере эластичности его стенки.
Изолированное поражение сфинктера мочеиспускательного канала
Нервы сфинктера мочеиспускательного канала часто повреждаются при переломах таза. Изолированная денервация этого сфинктера приводит к недержанию мочи только при недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Во время операций на промежности двигательные нервы сфинктера мочеиспускательного канала повреждают крайне редко, чувствительные — несколько чаще.
Спинальный шок и восстановление функции мочевого пузыря после травмы спинного мозга
Первым проявлением тяжелой травмы спинного мозга на любом уровне является вялый паралич и анестезия ниже уровня повреждения. Гладкие мышцы мочевого пузыря и прямой кишки не сокращаются — возникают переполнение мочевого пузыря с парадоксальной ишурией и запор. Спинальный шок длится от нескольких недель до полугода (чаще 2—3 мес). После травмы сухожильные рефлексы снижены, но полностью обычно не исчезают, со временем развивается спастичность. В отличие от поперечнополосатых гладкие мышцы гораздо дольше остаются в арефлекторном состоянии, а их спонтанная активность исчезает сразу после травмы. Следовательно, в первые месяцы после травмы у всех больных наблюдается задержка мочи.
Наблюдать за восстановлением функции мочевого пузыря позволяют регулярные уродинамические исследования. В начале появляются отдельные слабые сокращения детрузора. Затем (при повреждении спинного мозга выше крестцовых сегментов) восстанавливается рефлекторная активность детрузора. В арефлекторной стадии спинального шока важно определить тонус детрузора. Если он низкий, достаточно регулярной периодической катетеризации мочевого пузыря. При высоком тонусе детрузора к катетеризации необходимо прибегнуть как можно раньше, поскольку высокое внутрипузырное давление чревато повреждением верхних мочевых путей.
Достоверно оценить функциональное состояние детрузора позволяет редко используемая цистометрическая проба с ледяной жидкостью: мощное сокращение детрузора в ответ на введение в мочевой пузырь холодного (3,3 C) физиологического раствора — первый признак восстановления его рефлекторной активности. Уже в самом начале восстановительного периода эта проба позволяет выяснить, какие мотонейроны поражены — центральные или периферические.
По прошествии арефлекторной стадии спинального шока нарушения функции мочевого пузыря зависят от уровня и обширности повреждения спинного мозга. Если повреждены центральные мотонейроны, на поздних стадиях спинального шока появляются явные признаки гиперрефлексии, в том числе и детрузора. Наблюдаются судороги в конечностях, недержание мочи и кала, иногда отчасти восстанавливается чувствительность. На этом этапе уже можно составлять план лечения. У небольшого числа больных удается выработать рефлекторное мочеиспускание нате или иные раздражители (например, постукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, стимуляцию наружных половых органов). Обычно для устранения недержания мочи применяют М-холиноблокаторы, а для отведения мочи — периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Эти методы более эффективны при неполном, но могут применяться и при полном пересечении спинного мозга (в 70% случаев). В остальных случаях выполняют рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, заднюю ризотомию, операцию по отведению мочи, цистопластику или электростимуляцию мочевого пузыря.
Если повреждены периферические мотонейроны (крестцовые сегменты или нижележащие нервные пути), мочевой пузырь остается арефлекторным и по прошествии арефлекторной стадии спинального шока. Уродинамические исследования признаков не выявляют спонтанной активности детрузора. Если мочу не отводить, возникает парадоксальная ишурия. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Частично опорожнить мочевой пузырь можно, надавливая на него через переднюю брюшную стенку, но лучше прибегать к периодической катетеризации.
Диагностика
Чтобы установить причину нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное (в том числе неврологическое) исследование. Кроме того, информативны микционная цистоуретрография, экскреторная урография, КТ, МРТ, УЗИ, цистоскопия, уродинамические исследования (цистометрия, профилометрия, урофлоуметрия) и неврологические исследования (ЭМГ, исследование вызванных потенциалов). Регулярное обследование необходимо и при восстановлении функции мочевого пузыря.
Гиперрефлекторный мочевой пузырь
Гиперрефлекторный мочевой пузырь развивается после травм спинного мозга выше уровня S2—S4. Функция мочевого пузыря подчиняется мочеиспускательному рефлексу, контроль высших центров над ней отсутствует. Клиническая картина зависит как от локализации и протяженности повреждения, так и от его давности. Наблюдается непроизвольное, обычно учащенное, мочеиспускание с выделением небольшого объема мочи, провоцируемое судорогами в ногах. Наполнения мочевого пузыря больной не ощущает, но обычно чувствует некоторую тяжесть в животе, которая обусловлена растяжением брюшины. Помимо расстройств мочеиспускания наблюдаются спастический паралич и нарушения чувствительности.
Прежде всего необходимо полное неврологическое исследование. Следует установить уровень расстройств чувствительности, а затем исследовать рефлексы: анальный, бульбокавернозный, коленный, ахиллов, большого пальца стопы. Выраженность гиперрефлексии оценивают в баллах — от 1 до 4. Тонус мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера заднего прохода оценивают тоже по четырехбалльной шкале.
Если травма произошла давно, емкость мочевого пузыря обычно не превышает 300 мл (нередко менее 150 мл) и перкуторно мочевой пузырь не определяется. В таком случае установить емкость мочевого пузыря позволяет УЗИ. Часто мочеиспускание можно вызвать штриховым раздражением кожи передней брюшной стенки, бедер, наружных половых органов. Нередко мочеиспусканию предшествуют судороги в ногах.
При поражении верхних грудных и шейных сегментов спинного мозга в ответ на растяжение мочевого пузыря (при закупорке катетера, во время цистометрии или цистоскопии) возникают различные вегетативные расстройства: артериальная гипертония, брадикардия, головная боль, гусиная кожа, потливость. Они обусловлены резким повышением симпатического тонуса, которое провоцируют импульсы, поступающие по афферентным волокнам — вегетативным от тазовых органов (при растяжении прямой кишки или мочевого пузыря, эрекции) и соматическим (при эякуляции, судорогах в ногах, введении мочевого катетера, растяжении сфинктера мочеиспускательного канала). Головная боль при этом состоянии бывает крайне сильной, а артериальная гипертония — опасной для жизни. Важно принять срочные меры. Быстро нормализовать симпатический тонус позволяет катетеризация мочевого пузыря. Лабораторные исследования. Почти у каждого больного со спинальным шоком хотя бы один раз наблюдается инфекция мочевых путей. Она неизбежна, поскольку всем больным необходима периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря. Застой мочи, длительная неподвижность, инфекции мочевых путей предрасполагают к мочекаменной болезни. Пострадает ли функция почек, зависит от успешности лечения и наличия осложнений: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни. При многих нарушениях наблюдается гематурия. В отсутствие регулярного обследования и своевременного лечения осложнений возникает уремия. При современном уровне развития медицины ХПН у таких больных недопустима.
Лучевая диагностика. Ввиду высокой частоты осложнений требуется регулярно проводить экскреторную урографию и восходящую цистографию. Характерны уменьшение размеров и трабекулярность мочевого пузыря. Шейка мочевого пузыря бывает расширена. Нередко обнаруживают признаки нефросклероза (следствие пиелонефрита), гидронефроза, мочекаменной болезни. Мочеточники нередко расширены в результате обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса. При микционной цистоуретрографии часто видна зона сужения в области спазмированного сфинктера мочеиспускательного канала, иногда обнаруживаются стриктуры мочеиспускательного канала. Большинство этих нарушений выявляет УЗИ. MPT используют, чтобы получить изображение шейки мочевого пузыря и фиксированного отдела мочеиспускательного канала в сагиттальной проекции. Инструментальные исследования. Проводят уретро- и цистоскопию. Уретроскопия позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала и выявить его стриктуры. Цистоскопия обнаруживает трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря. Кроме того, эти исследования позволяют определить емкость мочевого пузыря, выявить камни мочевого пузыря, осложнения хронической инфекции или длительной катетеризации, оценить состояние шейки мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала.
Уродинамические исследования. Одновременная регистрация давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря показывает, что незначительное наполнение мочевого пузыря сопровождается неравномерными сокращениями сфинктера мочеиспускательного канала (рис. 29.4). Нередко обнаруживают высокое внутри пузырное давление при мочеиспускании. Если оно превышает 40 см вод. ст., возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Профилометрия выявляет высокое давление закрытия мочеиспускательного канала, а при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании — беспорядочные сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. Нормальное ощущение наполнения мочевого пузыря заменяют всевозможные реакции — потливость, неприятные ощущения в животе, мышечные спазмы в ногах. Смещение катетера в мочеиспускательном канале может приводить к сокращению детрузора и мочеиспусканию.
Рефлекторный мочевой пузырь
При поражении коры, кортикоспинального пути или спинного мозга ослабевает центральный контроль за мочеиспускательным рефлексом. Возникают учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы с неудержанием мочи. Частые причины рефлекторного мочевого пузыря — опухоли головного мозга, паркинсонизм, рассеянный склероз, деменция, инсульт, грыжа межпозвоночного диска, травма спинного мозга.
Нередко причина гиперактивности мочевого пузыря не ясна. Встречается нестабильность детрузора — гиперактивность мочевого пузыря, обусловленная не неврологической патологией, а простатитом, аденомой предстательной железы, уретритом и другими причинами. Иногда гиперактивный мочевой пузырь развивается после операций на органах малого таза (например, передней кольпорафии). Недержание мочи пагубно отражается на моральном состоянии больных. Клиническая картина. Основные жалобы — учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы. Часто больных беспокоят затрудненное начало мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря. Степень недержания мочи различна: от подтекания по каплям перед мочеиспусканием или после него до недержания мочи в отсутствие позывов или неудержания мочи при императивных позывах.
Выраженность расстройства мочеиспускания и тяжесть неврологических нарушений не взаимосвязаны; легкое неврологическое нарушение может сопровождаться полным недержанием мочи, тяжелое, напротив, — легкими нарушениями мочеиспускания. Тем не менее неврологическое исследование необходимо — важно проверить наличие двигательных и чувствительных нарушений в зоне иннервации поясничных и крестцовых сегментов, исследовать рефлексы на ногах, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Лучевая диагностика. Если нарушения мочеиспускания возникли недавно, изменений ни верхних, ни нижних мочевых путей обычно нет. Позже начинают определяться сниженная емкость и легкая трабекулярность мочевого пузыря.
Инструментальные исследования. Уретро- и цистоскопия серьезных изменений не обнаруживают. Иногда отмечаются повышенная возбудимость детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, сниженная емкость мочевого пузыря.
Уродинамические исследования. Изменения уродинами-ческих показателей сходны с таковыми при рефлекторном мочевом пузыре, но выражены в меньшей степени. Иногда выявляется бессимптомная гиперрефлексия мочевого пузыря. В одних случаях позывы и ощущение наполнения мочевого пузыря сохранены, а в других — отсутствуют, и основной жалобой больного является недержание мочи. Органические изменения в мочевом пузыре не выражены. Поскольку внутрипузырное давление невелико, верхние мочевые пути страдают редко и только на поздних стадиях.
Гипорефлекторный и арефлекторный мочевой пузырь
Повреждение сегментов S2—S4 и нижележащих нервных путей приводит к вялому параличу мочевого пузыря гипорефлексии илиарефлексии. Емкость мочевого пузыря возрастает, внутрипузырное давление низкое, спонтанные сокращения детрузора отсутствуют. Поскольку детрузор сохраняет способность к сокращениям, иногда наблюдается легкая трабекулярность мочевого пузыря. Частые причины гипорефлекторного и арефлекторного мочевого пузыря — травмы, опухоли, спинная сухотка, пороки развития (позвоночная расщелина, миеломенингоцеле и др.). Клиническая картина. Ниже уровня повреждения спинного мозга возникает вялый паралич, в соответствующих дерматомах выпадает чувствительность. Больных беспокоят задержка мочи и парадоксальная ишурия. У мужчин развивается импотенция. Несмотря на низкий тонус сфинктера мочеиспускательного канала, недержание мочи не выражено. Это объясняется низким тонусом детрузора — внутрипузырное давление не превышает давления в мочеиспускательном канале.
Наблюдается типичная картина повреждения периферических мотонейронов. Сухожильные рефлексы и чувствительность снижены или отсутствуют. Выявить чувствительные и двигательные нарушения позволяют исследование чувствительности полового члена (S2) и промежности (S2—S3) и сопоставление тонуса наружного сфинктера заднего прохода (S2) и мышцы, поднимающей задний проход (S3—S4). Выявить чувствительные нарушения можно также, сравнив чувствительность внешнего края стопы (S2), подошвы (S2—S3) и большого пальца стопы (S3). Иногда изменения чувствительности и мышечного тонуса в стопах и промежности не одинаковы — в стопах они отсутствуют, а в промежности ослаблены. Такая картина характерна для позвоночной расщелины и миеломенингоцеле. Лабораторные исследования. Как и при гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регулярно проводят общий анализ мочи. Появление в моче лейкоцитов и бактерий свидетельствует об инфекции, риск которой повышен из-за катетеризации мочевого пузыря. Поскольку внутрипузырное давление невелико, функция почек снижается редко, но тем не менее вероятны пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, и как их следствие — ХПН. Лучевая диагностика. Рентгенография живота позволяет выявить перелом поясничных позвононков и позвоночную расщелину, заподозрить мочекаменную болезнь. Первоначальное обследование должно включать экскреторную урографию, которая выявляет камни в мочевых путях, гидронефроз, нефросклероз (в исходе пиелонефрита) и обструкцию мочеточников (вследствие перерастяжения мочевого пузыря). Другое необходимое исследование — микционная цистоуретрография. Она позволяет обнаружить увеличение мочевого пузыря (трабекулярность отсутствует) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В дальнейшем следить за состоянием верхних и нижних мочевых путей можно с помощью УЗИ. Инструментальные исследования. Уретро- и цистоскопия позволяют исключить наличие камней в мочевом пузыре, стриктур мочеиспускательного канала, обструкцию мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие нарушения. Спустя несколько месяцев после травмы спинного мозга или нервов, иннервирующих мочевой пузырь, при цистоскопии отмечаются признаки атонии и слабости детрузора, сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна: шейка мочевого пузыря обычно сглажена и открыта, мочевой пузырь увеличен, стенки его гладкие. Устья мочеточников, как правило, не изменены. Иногда выявляется легкая трабекулярность мочевого пузыря.
Уродинамические исследования. Профилометрия демонстрирует снижение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При цистометрии в фазе наполнения внутрипузырное давление низкое. Сокращения детрузора слабые или отсутствуют, вызвать мочеиспускание удается только надавливая на мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку, определяется большой объем остаточной мочи. Ощущение наполнения мочевого пузыря резко ослаблено, обычно его заменяет ощущение распирания живота. Чтобы выяснить, какие мотонейроны поражены — центральные или периферические, иногда проводят цистометрическую пробу с ледяной жидкостью.
Цистометприческая проба с бешанехолом. Сначала проводят цистометрию. Затем больному вводят бетанехол (обычно 15 мг п/к) и через 20 мин повторяют цистометрию. Сравнивают полученные результаты. Пробу считают положительной, если при одинаковом наполнении мочевого пузыря внутрипузырное давление возрастает более чем на 15 см вод. ст. (цистометрическая кривая сдвинута влево), а одинаковые сокращения детрузора наблюдаются при меньшем наполнении мочевого пузыря и чуть большем внутрипузырном давлении. Положительная проба характерна для арефлекторного мочевого пузыря. Отрицательная проба свидетельствует о сохранности иннервации детрузора и указывает на его слабость. Существует более щадящий вариант пробы, когда сравнивают внутрипузырное давление до и после введения бетанехола при заполнении мочевого пузыря примерно на половину его объема.
Бетанехол не улучшает сократимость детрузора, он только повышает его тонус, а это уже способно вызвать мочеиспускательный рефлекс. Цистометрическая проба с бетанехолом направлена не на выяснение сохранности мочеиспускательного рефлекса, а на выявление денервации мочевого пузыря. Иными словами, она позволяет отличить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гипоактивного типа от слабости детрузора.
Цистометрическую пробу с бетанехолом не проводят при снижении емкости и малой податливости мочевого пузыря (на это указывает резкое повышение внутрипузырного давления в фазе наполнения), а также при наличии мощных сокращений детрузора.
Дифференциальная диагностика
Как правило, диагноз нейрогенной дисфункции мочевого пузыря очевиден — основания для него дают анамнез и физикальное исследование. О нарушении иннервации свидетельствуют снижение или отсутствие рефлексов, замыкающихся на уровне крестцовых сегментов, и снижение чувствительности промежности. Тем не менее нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря иногда путают с циститом, хроническим уретритом, психогенными расстройствами мочеиспускания, нестабильностью детрузора, интерстициальным циститом, цистоцеле и инфравезикальной обструкцией.
Цистит
Воспаление мочевого пузыря, как неспецифическое, так и, например, при туберкулезе, сопровождается учащенным мочеиспусканием и императивными позывами, а иногда и недержанием мочи. Важно исключить вторичную инфекцию мочевых путей на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Уродинамические показатели при цистите и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа схожи. Если после антимикробной терапии они нормализуются, у больного, скорее всего, был цистит. Если же нарушения сохраняются или быстро рецидивируют, необходимо искать неврологическую причину нарушения функции мочевого пузыря, которой может оказаться, например, рассеянный склероз. Иногда обнаруживают асинергию детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, причину которой установить не удается.
Хронический уретрит
Учащенное мочеиспускание, никтурия, жжение при мочеиспускании наблюдаются при хроническом воспалении (в том числе неинфекционном) мочеиспускательного канала. Уретроскопия обнаруживает признаки воспаления, наиболее выраженные в области сфинктера мочеиспускательного канала. Уродинамические исследования демонстрируют повышенную возбудимость сфинктера мочеиспускательного канала, его склонность к беспорядочным и сильным сокращениям. Причина подобных изменений не ясна, предполагают, что они развиваются на фоне хронической недостаточности сфинктера мочеиспускательного канала при присоединении тяжелой инфекции мочевых путей.
Психогенные расстройства мочеиспускания
Многие тревожные больные и люди с психопатической фиксацией на половых органах и физиологических актах могут время от времени жаловаться на учащенное мочеиспускание, боль в паховой области или внизу живота. Клиническая картина во время подобных обострений напоминает таковую при хроническом уретрите, но улучшение психического состояния обычно приводити к исчезновению расстройств мочеиспускания. Причиной таких нарушений служит перенапряжение мышц тазового дна и, как следствие, — недостаточность сфинктера мочеиспускательного канала.
Интерстициальный цистит
Об интерстициальном цистите сегодня известно мало. Заболевание представляет собой тяжелое воспаление неясной этиологии. Этот диагноз часто ставят ошибочно и пугают эту патологию с хроническим уретритом. Обычно болеют женщины старше 40 лет. Типичные жалобы -учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы, боль в надлобковой области. Все эти симптомы обусловлены растяжением мочевого пузыря, емкость которого при интерстициальном цистите существенно снижена (в тяжелых случаях она не достигает 100 мл). Общий анализ мочи не выявляет отклонений. Уродинамические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высоком тонусе детрузора и низкой податливости мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря во время цистоскопии приводит к кровотечению из точечных кровоизлияний и трещин слизистой. При выраженных нарушениях единственным методом лечения служит цистопластика.
Цистоцеле
Ослабление мышц тазового дна после родов может вызывать учащенное мочеиспускание, никтурию и недержание мочи при напряжении (подъеме тяжестей, вставании, кашле). Нередко наблюдается неполное опорожнение мочевого пузыря, что предрасполагает к инфекциям мочевых путей. Гинекологическое исследование выявляет опущение передней стенки влагалища, а при натуживании — выбухание в просвет влагалища задней стенки мочевого пузыря (при цистоуретроцеле — еще и смещение проксимальной части мочеиспускательного канала). О тех же нарушениях свидетельствует цистоскопия. Уродинамические исследования проводят в I положении больной лежа и стоя — в первом случае тонус j сфинктера мочеиспускательного канала существенно выше.
Инфравезикальная обструкция
Причинами инфравезикальной обструкции являются стриктуры и клапаны мочеиспускательного канала, аденома и рак предстательной железы. Она проявляется гипертрофией детрузора (при цистоскопии видна трабекулярность мочевого пузыря) и неполным опорожнением мочевого пузыря с накоплением остаточной мочи. На этой стадии нередко наблюдаются непроизвольные сокращения детрузора, как при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. С истощением сократительных возможностей детрузора развивается его слабость — тонус детрузора падает, а емкость мочевого пузыря возрастает. Иногда развивается парадоксальная ишурия. На этой стадии клиническая картина напоминает таковую при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа.
В пользу диагноза инфравезикальной обструкции свидетельствуют нормальный тонус наружного сфинктера заднего прохода, сохранность бульбокавернозного рефлекса, чувствительности промежности и сухожильных рефлексов, возможность произвольного управления сфинктерами заднего прохода и мочеиспускательного канала. Причину обструкции выявляют при уретро-и цистоскопии. После устранения инфравезикальной обструкции функция мочевого пузыря восстанавливается, но часто не полностью.
Лечение
Цель лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря любого типа — восстановить деятельность детрузора и снизить внутри пузырное давление. Это необходимо, чтобы защитить почки, устранить недержание мочи, справиться с инфекционными осложнениями. Если иннервация детрузора сохранена, рефлекторное мочеиспускание восстанавливается и больного учат управлять им.
Спинальный шок
Сразу после тяжелой травмы спинного мозга мочевой пузырь становится арефлекторным. Если спинной мозг поврежден выше крестцовых сегментов, сократительная способность детрузора постепенно — в течение нескольких месяцев — восстанавливается и развивается j нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа. Степень гиперрефлексии мочевого пузыря бывает различной и зависит от уровня повреждения спинного мозга. При полном или почти полном пересечении спинного мозга на уровне крестцовых сегментов рефлекторная активность детрузора часто не восстанавливается. Однако чаще травмы не столь серьезны, и со временем детрузор и сфинктер мочеиспускательного канала становятся в той или иной мере гипер- или гипорефлекторными.
На арефлекторной стадии спинального шока мочевой пузырь следует начинать опорожнять как можно раньше. Длительное растяжение мочевого пузыря приводит к повреждению детрузора, что сказывается при восстановлении его деятельности. Доказано, что лучше всего, соблюдая правила асептики, проводить периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Данный метод лечения позволяет предотвратить инфекции мочевых путей и избежать осложнений постоянной катетеризации (в частности, стриктур, абсцессов, эрозий, камней мочеиспускательного канала).
При использовании катетера Фоли важно соблюдать ряд правил. Катетер должен быть не более 16 F, желательно силиконовый. Фиксировать катетер следует к животу, особенно у мужчин: при фиксации катетера к ноге сдавливается кожа в месте соединения полового члена и мошонки, а сам катетер давит на стенки мочеиспускательного канала в области его изгибов (в частности, в луковичной части), что чревато образованием стриктур. Менять катетер следует каждые 2—3 нед. Некоторые урологи считают, что вместо постоянной катетеризации, которая связана с высоким риском осложнений, следует выполнять эпицистостомию. При развитии осложнений, обусловленных катетером, она обязательна.
Антимикробная терапия, промывание мочевого пузыря и обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала антимикробными средствами мало влияют на риск поздних инфекционных осложнений. А вот смазывать наружное отверстие мочеиспускательного канала увлажняющим средством важно — эта мера существенно снижает риск его стеноза.
После восстановления рефлексов необходимо исследовать уродинамику. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс исключают с помощью микционной цистоуретрографии. Пока мочевой пузырь остается гиперрефлекторным, исследования для выявления осложнений со стороны верхних мочевых путей проводят каждые 3 мес, позже — ежегодно.
Для предупреждения инфекции мочевых путей больной должен пить не менее 2—3 л жидкости в сутки (каждый час по 100—200 мл). Это позволяет уменьшить застой мочи и снизить концентрацию кальция в моче. Чтобы улучшить отток мочи из почек и мочеточников, больного следует часто переворачивать, как можно раньше пересаживать в инвалидную коляску или хотя бы приподнимать изголовье кровати. Все это облегчает отток мочи по мочеточникам, уменьшает застой мочи и снижает риск инфекционных осложнений.
Помимо прочего, необходимо заниматься профилактикой мочекаменной болезни: сократить содержание кальция и оксалатов в рационе, исключить из него витамин D и т. д.
Отдельные типы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Независимо от причины болезни важно установить тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа. Емкость мочевого пузыря нормальная. О восстановлении нормальной функциональной емкости мочевого пузыря можно говорить, когда промежутки между мочеиспусканиями составляют 2—3 ч и отсутствует недержание мочи. Стимулировать рефлекторное мочеиспускание позволяют различные приемы: постукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, сжатие полового члена, раздражение кожи нижней части живота, половых органов иди бедер. Управлять мочеиспусканием с помощью этих приемов способен сам больной, если он не страдает квадриплегией.
Некоторые больные полностью опорожняют мочевой пузырь, но при этом страдают недержанием мочи, поскольку случайно вызывают рефлекторное мочеиспускание. При недержании мочи такого рода эффективны М-холиноблокаторы в низких дозах и электро-стимуляция мочевого пузыря.
Функциональная емкость мочевого пузыря резко снижена. Если функциональная емкость мочевого пузыря не превышает 100 мл, непроизвольное мочеиспускание происходит каждые 15 мин. В такой ситуации добиться приемлемого контроля за мочеиспусканием невозможно и потому следует сосредоточиться на других методах лечения. Прежде всего необходимо убедиться, что столь малая функциональная емкость мочевого пузыря не обусловлена большим объемом остаточной мочи. Затем можно выбрать один из предлагаемых ниже методов лечения.
1. Постоянная катетеризация мочевого пузыря. Дополнительно можно назначить М-холиноблокаторы.
2. Кондомный катетер с мочеприемником, прикрепленным к бедру (у мужчин). Данный метод применим только при незначительном объеме остаточной мочи и внутрипузырном давлении не более 40 см вод. ст. В противном случае высок риск обструкции верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Рассечение сфинктера мочеиспускательного канала (у мужчин). Эта операция устраняет всякое сопротивление оттоку мочи из мочевого пузыря. Поскольку последствия операции необратимы, выполнять ее следует только в крайнем случае, когда прочие возможности исчерпаны. Как правило, ее проводят при тяжелых осложнениях нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа (в частности, при расширении мочеточников и почечных лоханок, рецидивирующих инфекциях мочевых путей) и у больных с травмой шейных сегментов спинного мозга, у которых раздражение нижних мочевых путей сопровождается выраженными вегетативными нарушениями.
4. Ризотомия на уровне S3—S4 — денервация мочевого пузыря и преобразование рефлекторного или гиперрефлекторного мочевого пузыря в арефлекторный. Выполняют либо хирургическую переднюю и заднюю ризотомию, либо радиочастотную селективную ризотомию. Химическая денервация мочевого пузыря не надежна, поскольку уже спустя 6—9 мес иннервация восстанавливается. Ризотомия нередко приводит к импотенции. Об этом следует помнить при выборе метода лечения. К благоприятным последствиям ризотомии относятся исчезновение гиперрефлексии, уменьшение внутрипузырного давления, улучшение резервуарной функции мочевого пузыря, снижение риска поражения верхних мочевых путей. Больных после ризотомии лечат как больных с арефлекторным мочевым пузырем.
5. Электростимуляция крестцовых корешков. Обеспечивает контролируемое опорожнение мочевого пузыря (см. ниже).
6. Операции по отведению мочи. Эти операции используют при необратимых и прогрессирующих осложнениях со стороны верхних мочевых путей. Существует множество таких операций: операция Бриккера (отведение мочи с помощью сегмента подвздошной кишки), уретерокутанеостомия, перекрестная уретероуретеростомия и др. Цель этих операций — защитить верхние мочевые пути.
7. Особенности лечения женщин. Рассечение сфинктера мочеиспускательного канала у женщин невозможно. Если медикаментозное лечение неэффективно, выполняют ризотомию или операцию по отведению мочи.
М-холиноблокаторы. Поскольку нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — заболевание хроническое, многие больные отказываются постоянно принимать М-холиноблокаторы из-за побочных эффектов. Уменьшить их можно, время от времени меняя один препарат на другой. Кроме того, М-холиноблокаторы бывает полезно сочетать с центральными миорелаксантами. Дозу препаратов следует подбирать индивидуально. Чаще всего применяются оксибутинин, 5 мг внутрь 2—3 раза в сутки (препарат длительного действия — 1 раз в сутки); дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки; метантелиния бромид, 50— 100 мг внутрь 4 раза в стуки; пропантелина бромид, 15 мг внутрь за 30 мин до еды 3 раза в сутки и 30 мг на ночь; толтеродин, 2 мг внутрь 2 раза в сутки. Эти препараты неэффективны, если недержание мочи связано с неконтролируемым расслаблением сфинктера мочеиспускательного канала и если изменения в стенке мочевого пузыря привели к снижению его податливости. Электростимуляция мочевого пузыря (имплантация электростимулятора) становится полноправным методом лечения некоторых видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Рассматривая возможность применения данного метода, прежде всего изучают деятельность детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала при селективной стимуляции крестцовых корешков. Затем блокируют правый и левый половые нервы. Если в ответ на стимуляцию происходит мочеиспускание, больному можно имплантировать электростимулятор. Кроме того, перед проведением данного метода лечения важно учесть функциональную емкость мочевого пузыря, состоятельность сфинктера мочеиспускательного канала, возраст больного, функцию почек, неврологический и психический статус.
В двигательные (передние) корешки тех крестцовых спинномозговых нервов, стимуляция которых вызывает мочеиспускание (это всегда корешки S3 и иногда S4), имплантируют электроды. Во избежание асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала проводят селективную заднюю ризотомию (одноименных спинномозговых нервов) и выборочно пересекают ветви половых нервов. Под кожу имплантируют управляемый извне электростимулятор, который посылает импульсы к электродам. Электростимулятор позволяет больному по отдельности вызывать дефекацию и мочеиспускание. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа преследует три основные цели: защитить почки, устранить недержание мочи и обеспечить контролируемое мочеиспускание. Для достижения первых двух целей необходимо снизить внутрипузырное давление — это позволит избежать повреждения верхних мочевых путей и улучшить резервуарную функцию мочевого пузыря благодаря повышению его функциональной емкости. Именно этим задачам служат электростимуляция передних корешков и селективная задняя ризотомия. При использовании этих методов необходимость в рассечении сфинктера мочеиспускательного канала и применении лекарственных средств отпадает. Другой путь решения упомянутых задач — полная денервация или цистопластика.
Когда удается достичь третьей цели, а именно наладить контролируемое мочеиспускание, катетеризация мочевого пузыря становится не нужна и, следовательно, исчезает риск связанных с нею инфекций. Однако это возможно далеко не у всех больных, и для определения возможности наладить контролируемое мочеиспускание требуется тщательное обследование. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактивного типа. Когда спинальный центр мочеиспускания полностью разрушен, произвольное мочеиспускание возможно только при надавливании на область мочевого пузыря. Для опорожнения мочевого пузыря требуется высокое внутрибрюшное давление, и больной может тужиться, напрягая мышцы передней брюшной стенки и диафрагму. При неполном пересечении спинного мозга чуть выше крестцовых сегментов (на уровне Th10—Тh1) недержание мочи обусловлено рефлекторным мочевым пузырем в сочетании с недостаточностью сфинктера мочеиспускательного канала.
Регулярное опорожнение мочевого пузыря. Больной должен пытаться мочиться каждые 2 ч. Это позволяет избежать парадоксальной ишурии и перерастяжения мочевого пузыря при накоплении большого объема остаточной мочи.
Периодическая катетеризация. При нормальной функциональной емкости мочевого пузыря полезно регулярно (каждые 6—8 ч) опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера. Регулярная катетеризация предотвращает накопление остаточной мочи, инфекции мочевых путей, парадоксальную ишурию и повреждение верхних мочевых путей. Катетеризация обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря, больные быстро учатся делать ее самостоятельно и легко привыкают к ней. Это прекрасный метод симптоматического лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа. Пользоваться только стерильными катетерами сложно, дорого и необязательно. Вполне достаточно соблюдать ряд правил: следить за личной гигиеной, использованный катетер мыть с мылом, сушить и хранить в чистом сухом месте. Инфекции мочевых путей при периодической катетеризации возникают редко, но они возможны, и для их профилактики назначают антимикробные средства (1 раз в сутки). Периодическая катетеризация противопоказана при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе. В легких случаях катетеризация допустима при условии, что больной будет опорожнять мочевой пузырь часто. Хирургическое лечение. При гипертрофии шейки мочевого пузыря или увеличении предстательной железы, которые приводят к инфравезикальной обструкции и накоплению остаточной мочи, показана ТУР. Иногда эту операцию проводят мужчинам, которым не удается опорожнять мочевой пузырь надавливанием на живот или при натуживании. При недержании мочи, обусловленном недостаточностью сфинктера мочеиспускательного канала, имплантируют искусственный сфинктер. Операция успешна только у больных с низким внутри-пузырным давлением. Повысить сопротивление нижних мочевых путей позволяет также наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря. Если недостаточность сфинктера сочетается с высоким тонусом детрузора, от недержания мочи помогают лекарственные средства и электростимуляция.
М-холиностимуляторы. Иногда улучшить опорожнение мочевого пузыря помогают производные ацетилхолина. Они не вызывают и не усиливают сокращения детрузора, но повышают его тонус. Эти средства используют для симптоматического лечения арефлекторного и гипорефлекторного мочевого пузыря. Медикаментозное лечение можно подбирать эмпирически, но лучше всего оценить его эффективность с помощью цистометрической пробы. Так, если цистометрическая проба с бетанехолом оказалась положительной, следует учить больного мочеиспусканию с помощью надавливания на живот или натуживания, а медикаментозное лечение позволит улучшить опорожнение мочевого пузыря.
Препарат выбора — бетанехол. Обычно его назначают внутрь, по 25—50 мг каждые 6—8 ч. В отдельных случаях (для цистометрической пробы с бетанехолом или в раннем послеоперационном периоде) его вводят п/к — по 5—10 мг каждые 6—8 ч.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при позвоночной расщелине. Позвоночная расщелина представляет собой неполное сращение дуг позвонков. Возможна на любом уровне. Выявляют ее при рождении. Во избежание инфицирования показана срочная операция. Послеоперационный рубец в крестцовом и копчиковом отделе может ущемлять корешки конского хвоста. Позвоночная расщелина часто сочетается с недоразвитием передних рогов спинного мозга. В этом случае наблюдаются смешанные неврологические нарушения. Примерно у двух третей больных нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа сочетается со слабостью стоп. Задачи лечения — устранить недержание мочи и предотвратить повреждение почек.
Консервативное лечение. Основной метод лечения — периодическая катетеризация мочевого пузыря. Маленькому ребенку ее могут проводить родители, позже он делает ее сам. Частота катетеризации зависит от емкости мочевого пузыря и количества потребляемой жидкости. Обычно опорожнять мочевой пузырь следует каждые 3 —6 ч. При высоком тонусе детрузора для улучшения резервуарной функции мочевого пузыря иногда назначают М-холиноблокаторы.
Легкие нарушения. Больным, у которых мочевой пузырь опорожняется не полностью или в отсутствие позыва к мочеиспусканию подтекает моча, в периоды бодрствования рекомендуют мочиться каждые 2 ч. Чтобы мочевой пузырь лучше опорожнялся, во время мочеиспускания следует надавливать на живот в надлобковой области. Если объем подтекающей мочи невелик, больной может пользоваться кондомным катетером или прокладками. Выраженные нарушения. Особого подхода требуют случаи, когда недержание мочи сочетается с наличием остаточной мочи или пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Если тонус детрузора снижен, то предотвратить повреждение верхних мочевых путей и пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря. Если противопоказаний к хирургическому лечению нет, при двустороннем рефлюксе прибегают к уретероцистонеостомии, при одностороннем выполняют перекрестную уретероуретеростомию. После операции возобновляют периодическую катетеризацию мочевого пузыря.
Более тяжелые нарушения наблюдаются, когда высокий тонус детрузора и сниженная емкость мочевого пузыря сочетаются с недостаточностью сфинктера мочеиспускательного канала. Моча при этом может подтекать постоянно. При цистографии обнаруживаются грубая трабекулярность мочевого пузыря, нередко — пузырно-мочеточниковый рефлюкс и выраженные гидроуретер и гидронефроз. Необходимы М-холиноблокаторы и постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение нескольких месяцев. Когда расширение верхних мочевых путей и мочевого пузыря уменьшится, постоянную катетеризацию мочевого пузыря заменяют периодической. Co временем при надлежащем уходе у многих детей функция мочевого пузыря нормализуется. Иногда недержание мочи удается устранить раньше, чем пострадают верхние мочевые пути.
Большинство детей с такими нарушениями не нуждаются в операции по отведению мочи. Им требуются только хорошее наблюдение, уход, внимание и помощь родителей.
Хирургическое лечение. При высоком тонусе детрузора и сниженной емкости мочевого пузыря выполняют операцию по отведению мочи. Возможная также ризотомия.
О ее целесообразности судят по результатам цистометрических проб на фоне блокады крестцовых корешков. Ризотомия устраняет высокий тонус детрузора. Пересечение корешков S3 позволяет снизить внутрипузырное давление, улучшить резервуарную функцию мочевого пузыря и уменьшить риск пузырно-мочеточникового рефлюкса и обструкции мочеточников. При низкой податливости стенок и фиброзе мочевого пузыря эта операция неэффективна.
При умеренно повышенном тонусе детрузора и удовлетворительной функциональной емкости мочевого пузыря (более 200 мл) недержание мочи лечат с помощью электростимуляции тазового дна. Применение данного метода оправдано, поскольку у многих больных нервы, иннервирующие сфинктер мочеиспускательного канала, сохранены, и при их стимуляции тонус сфинктера возрастает достаточно, чтобы удерживать мочу. Если емкость, податливость и сократимость мочевого пузыря резко снижены, методом выбора является цистопластика, после которой больного учат самостоятельно катетеризировать мочевой пузырь.
Операции по отведению мочи показаны больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых, несмотря на постоянную катетеризацию мочевого пузыря, часто наблюдается лихорадка (признак хронического пиелонефрита). Еще одно показание к такой операции-невозможность устранить недержание мочи ввиду низкой податливости детрузора. Наиболее благоприятны отдаленные результаты лечения при создании искусственного мочевого пузыря: эта операция лучше других предохраняет верхние мочевые пути.
Недержание мочи
В стационаре. Недержание мочи всегда тягостно для больного, особенно если это единственное проявление нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Меньше всего неудобств оно приносит госпитализированным мужчинам: наблюдение медицинского персонала и возможность пользоваться мочеприемником существенно облегчают их положение. Труднее приходится женщинам, поскольку они вынуждены лежать на подкладном судне или прибегать к постоянной катетеризации мочевого пузыря, которая чревата осложнениями и не всегда избавляет от подтекания мочи при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. К сожалению, простого и удовлетворительного метода борьбы с недержанием мочи у женщин пока не найдено. На дому. Вне стационара большинство мужчин с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря гиперактивного типа пользуются кондомным катетером. Он не нужен, если между катетеризациями мочевого пузыря моча не выделяется. Кондомный катетер подбирают по размеру, чтобы он не слишком сильно сдавливал половой член. Моча отводится в мочеприемник, который прикрепляют к бедру. Фиксируют катетер пластырем, который не раздражает кожу. Неудобства, связанные с постоянным смещением катетера, возникают у мужчин с необ-резанной крайней плотью и у полных (нависающая над лобком жировая складка скрывает часть тела полового члена). В первом случае проводят круговое обрезание крайней плоти, во втором — фаллопротезирование.
Некоторые больные предпочитают пользоваться зажимом Каннингема, который, сдавливая половой член, пережимает мочеиспускательный канал. Ho данное приспособление применимо только при слабых сокращениях детрузора, поскольку слишком плотно пережимать мочеиспускательный канал нельзя, иначе образуются дивертикулы.
Существует множество различных мочеприемников, однако в основном используют кондомные катетеры. Их недостатки, связанные с несовершенством пластырей, сегодня устранены. Шире применять кондомные катетеры позволяет фаллопротезирование.
Электростимуляция. Поиск методов восстановления полного произвольного контроля за функцией мочевого пузыря продолжается. Анатомия крестцовых корешков и половых нервов известна, что позволяет выделить эти нервы и их ветви хирургическим путем. Имплантируя электроды, можно по отдельности стимулировать мочевой пузырь, мышцу, поднимающую задний проход, сфинктер мочеиспускательного канала или сфинктеры заднего прохода. Вариантов электростимуляции илиризотомии множество, но целесообразны немногие из них. Определить пользу того или иного вмешательства позволяют уродинамические исследования и изучение функции мочевого пузыря на фоне блокады нервов или электростимуляции.
В нервы (один или несколько) имплантируют электроды, под кожу — передатчик. Выбирают цель лечения — улучшение эвакуаторной или резервуарной функции. Как правило, достаточно воздействовать только на одну из этих функций. Сегодня физиология мочевого пузыря изучена хорошо, и совершенствование данного метода лечения стало лишь технической задачей. Тем не менее уже сейчас электростимуляция мочеиспускания в отдельных случаях позволяет добиться впечатляющих результатов.
Осложнения
Основные осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — рецидивирующие инфекции мочевых путей, вторичный гидронефроз (следствие пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевых путей) и мочекаменная болезнь. Причины этих осложнений — наличие остаточной мочи, постоянно высокое внутрипузырное давление и неподвижность больного соответственно. Недержание мочи наблюдается как при гипоактивном, так и при гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В первом случае оно обусловлено несостоятельностью сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, во втором — непроизвольными сокращениями детрузора.
Инфекции мочевых путей
Инфекции мочевых путей при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря почти неизбежны. На арефлекторной стадии спинального шока после травмы спинного мозга мочевой пузырь следует опорожнять с помощью катетеризации. Желательно проводить периодическую катетеризацию стерильным катетером, но часто из соображений экономии и удобства устанавливают постоянный катетер Фоли. Постоянная катетеризация мочевого пузыря приводит к инфекции всегда, какие бы профилактические меры ни применялись.
При нормальном состоянии пузырно-мочеточникового сегмента верхние мочевые пути защищены от инфекции. Почки страдают при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Несостоятельность пузырно-мочеточникового сегмента развивается при высоком внутрипузырном давлении, которое обусловлено высоким тонусом детрузора. Такие случаи следует активно выявлять и лечить — больной должен регулярно самостоятельно катетеризировать мочевой пузырь и принимать М-холиноблокаторы. Опорожнять мочевой пузырь, надавливая на живот, не достаточно и не следует.
Длительная постоянная катетеризация мочевого пузыря приводит к различным инфекционным осложнениям. Из-за механического раздражения возникают цистит, уретрит и периуретрит. Иногда в результате периуретрита формируется парауретральный абсцесс. Он может дренироваться самостоятельно в области промежности, образуя свищ, либо в мочеиспускательный канал, приводя к образованию дивертикула мочеиспускательного канала. Инфекция из парауретрального абсцесса нередко распространяется на предстательные проточки (простатит) или семенные пузырьки (везикулит) или по семявыносящим протокам на придатки яичек (эпидидимит).
Пиелонефрит. При пиелонефрите во избежание ХПН важно выявить возбудителей и назначить соответствующую антимикробную терапию. По возможности следует устранить источник и причину инфекции. Эпидидимит возникает как при асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, так и на фоне постоянной катетеризации мочевого пузыря. Необходимы антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя, постельный режим и иммобилизация мошонки с помощью суспензория. При необходимости постоянной катетеризации накладывают эпицистостому, но предпочтительно перевести больного на периодическую самостоятельную катетеризацию мочевого пузыря. Изредка требуется вазэктомия.
Гидронефроз
В основе нарушения оттока мочи, приводящего к гидронефрозу, лежат два механизма. Во-первых, наличие остаточной мочи приводит к повышению тонуса детрузора и растяжению треугольника мочевого пузыря, который со временем тоже гипертрофируется. В результате пузырно-мочеточниковый сегмент чрезмерно натягивается и затрудняется поступление мочи из мочеточников в мочевой пузырь. Таким образом развивается так называемая функциональная обструкция мочеточников. На ее фоне мочеточники все больше расширяются, и отток мочи из почек встречает все большее сопротивление. На этой стадии требуется постоянная катетеризация мочевого пузыря, возможно, в сочетании с М-холиноблокаторами.
Во-вторых, на поздних стадиях болезни развивается недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Вероятно, причина этих нарушений — постоянно высокое внутрипузырное давление в сочетании с гипертрофией детрузора. Пребывая в постоянно натянутом состоянии, пузырно-мочеточниковый сегмент постепенно растягивается и ослабевает и при мощных сокращениях детрузора все хуже препятствует обратному забросу мочи.
Как только при микционной цистоуретрографии выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, тактику лечения необходимо пересмотреть. Временной мерой служит постоянная катетеризация мочевого пузыря. После нее вновь проверяют наличие рефлюкса. Если он сохраняется, рассматривают вопрос о хирургическом лечении. Еще одна важная задача лечения — снизить внутрипузырное давление. Ее решают с помощью цистопластики, ризотомии S3—S4, ТУР шейки мочевого пузыря или рассечения сфинктера мочеиспускательного канала. При прогрессирующем гидронефрозе бывает необходима нефростомия. Операции по отведению мочи служат крайней мерой. При правильном ведении больных их обычно удается избежать.
Мочекаменная болезнь
Камни в мочевом пузыре, мочеточнике или почке образуются по разным причинам. Постельный режим и неподвижность приводят к деминерализации костей и гиперкальциурии. Если лежачий больной потребляет недостаточно жидкости, моча, в которой повышена концентрация кальция, застаивается и образуются камни. Кроме того, при катетеризации мочевого пузыря в него могут попадать бактерии. Многие из них способствуют расщеплению мочевины, в результате моча приобретает щелочную реакцию, что способствует осаждению кальция и фосфатов.
Камни мочевого пузыря. Как правило, это мягкие камни, которые можно раздробить эндоскопически, сразу удалив фрагменты. Крупные камни мочевого пузыря удаляют через эпицистостому.
Камни мочеточника. Почти любой камень мочеточника можно удалить эндоскопическим путем (литоэкстрактор вводят в мочеточник либо анте-, либо ретроградно) или раздробить при дистанционной литотрипсии. Камни почки. При нейрогенной дисфункции мочевога пузыря камни почки образуются, как правило, на фоне инфекции. Без лечения инфицированные камни становятся источником хронического пиелонефрита, способного привести к ХПН. Основные методы удаления камней из почечной лоханки — эндоскопическая операции и дистанционная литотрипсия. Удаление коралловидного камня иногда требует вмешательства открыты» доступом.
Амилоидоз почек
Одна из причин смерти больных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря — вторичный амилоидоз почек. Он развивается у тяжелых больных с незаживающими пролежнями и упорными инфекционными осложнениями. К счастью, при современном уровне медицинского обслуживания таких случаев немного.
Нарушения половой функции
Выраженность нарушений половой функции после травм спинного мозга или конского хвоста различна. Если поврежден центральный мотонейрон, нарушения обычно не выражены и рефлекторная эрекция сохранена. При травме на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга эрекция нередко провоцирует резкий подъем АД. Импотенция или преждевременная детумесценция встречаются при травмах на любом уровне спинного мозга. Полное повреждение периферических мотонейронов почти всегда приводит к импотенции. Лечение импотенции в большинстве случаев успешно. Применяют силденафил внутрь, вазодилататоры трансуретрально или интракавернозно, а также вакуумные эректоры и фаллопротезирование.
Нередко после травмы спинного мозга, несмотря на сохранность эрекции, наблюдаются расстройства эякуляции. Это происходит, когда нарушается согласованность рефлексов, которую в норме регулируют высшие центры. Иногда эякуляция после эрекции происходит, но она затруднена. Разработаны специальные методики для сбора спермы у больных с такими нарушениями. При этом используют вибрационную стимуляцию полового члена либо трансректальную электроэякуляцию.
Вегетативные нарушения
Вегетативные нарушения представлены резким повышением симпатического тонуса в ответ на афферентные импульсы и наблюдаются при поражении спинного мозга выше уровня выхода симпатических нервных волокон. Данное осложнение наблюдается обычно при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа при поражении спинного мозга выше уровня Тh1, но иногда поражение локализовано ниже — на уровне Th5. В ответ на переполнение мочевого пузыря возникает резкое повышение симпатического тонуса, которое проявляется скачком АД (иногда только систолического или диастолического), потливостью, брадикардией, головной болью и гусиной кожей. Показана срочная катетеризация. После нее АД быстро снижается. Показано, что избежать резкого повышения симпатического тонуса позволяет нифедипин, 20 мг внутрь за 30 мин до цистоскопии или стимуляции эякуляции. При возникновении острых сердечно-сосудистых нарушений в/в вводят ганглиоблокаторы или а-адреноблокаторы. Чтобы предотвратить выраженные вегетативные нарушения, иногда прибегают к рассечению сфинктера мочеиспускательного канала или ризотомии.
Прогноз
Самое опасное осложнение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — прогрессирующее повреждение почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз). Современные методы лечения больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, тщательное и регулярное наблюдение за ними значительно улучшили долгосрочный прогноз.