Рак почки

Результаты лечения диссеминированного рака почки неутешительны. Цитостатиков, эффективных при этой опухоли, почти нет, а те, которые дают хоть какой-то эффект, слишком токсичны. В связи с этим клинические испытания адъювантной и неоадъювантной химиотерапии при раке почки не проводились. Крупное клиническое испытание эффективности препаратов интерферона а в качестве адъювантной терапии у больных с высоким риском прогрессирования пока не закончено. Неоадъювантная химиотерапия находится на стадии экспериментального изучения.
Диссеминированный рак почки относительно резистентен к химиотерапии. Монохимиотерапия винбластином эффективна у 10—20% больных. Однако к винбластину часто возникает резистентность, возможно, из-за суперэкспрессии гена MDR1 при раке почки. Продукт гена MDR1 — мембранный Р-гликопротеид, который активно выводит из клеток многие цитостатики, в том числе и винбластин. По данным некоторых авторов, при раке почки в 20—25% случаев эффективен флоксуридин (2-недельные постоянные в/в инфузии каждые 4 нед). Препарат хорошо переносится больными.
Рак почки — одна из немногих злокачественных опухолей, при которых эффективны иммуномодуляторы. Так, эффективность препаратов интерферона а при раке почки не очень высока, но несомненна. Согласно первым данным, монотерапия этими препаратами вызывала ремиссию у 30% больных. Однако позже, по данным крупных клинических испытаний, оказалось, что их эффективность не превышает 15%. Кроме того, препараты интерферона а часто вызывают побочные эффекты: лихорадку, озноб, миалгию и недомогание. Бывает, что через несколько месяцев лечения побочные эффекты уменьшаются. Перед назначением препаратов интерферона а определяют соотношение пользы и риска их применения.
При диссеминированном раке почки хорошо изучены препараты ИЛ-2. Механизм действия ИЛ-2 отчасти объясняется тем, что он стимулирует T-, В- и NK-лимфоциты и ускоряет их пролиферацию. Комбинация препаратов ИЛ-2 с LAK-клетками и стимулированными ИЛ-2 лимфоцитами, инфильтрирующими опухоль, не повышает эффективность препаратов ИЛ-2. В высоких дозах препараты ИЛ-2 эффективны в 15—25% случаев. Любопытно, что в 8—10% случаев наступает длительная полная ремиссия. При тщательном отборе больных при применении препаратов ИЛ-2 вероятно излечение. Препараты ИЛ-2 довольно токсичны, поэтому до лечения больных нужно тщательно обследовать. В высоких дозах она вызывают лихорадку, озноб, артериальную гипотонию и повышенную проницаемость капилляров. Может потребоваться лечение в условиях отделения реанимации, так как артериальная гипотония бывает тяжелой и часто требует введения вазопрессорных средств. При метастазах в головной или спинной мозг препараты ИЛ-2 противопоказаны из-за риска отека вокруг опухоли и связанных с ним осложнений. Другие противопоказания — ишемическая болезнь сердца, хронические болезни почек и легких из-за риска инфаркта миокарда, ОПН и дыхательной недостаточности. У больных, получающих препараты ИЛ-2, повышен риск инфекционных осложнений, особенно вызванных Staphylococcus spp.
Несмотря на выраженную токсичность, препараты ИЛ-2 могут излечить отдельных больных диссеминированным раком почки. В нескольких клинических испытаниях были получены обнадеживающие результаты при п/к введении этих препаратов в низких дозах и при применении комбинаций этих препаратов с препаратами интерферона а, а также с фторурацилом или флоксуридином. То же можно сказать о комбинациях фторурацилаи флоксуридина с препаратами интерферона а. Сейчас при диссеминированном раке почки исследуют и другие методики иммунотерапии, например аутологичные лимфоциты, иммунизированные in vitro опухолевыми антигенами, и противоопухолевые вакцины. Возможно, эти методы лечения будут сопровождаться побочными действиями реже, чем применение препаратов ИЛ-2.
Хотя и сторонники, и противники паллиативной нефрэктомии приводят убедительные доводы в свою пользу, нужна ли больным диссеминированным раком почки нефрэктомия до медикаментозного противоопухолевого лечения или нет, не известно. До окончания текущих кооперированных клинических испытаний рекомендовать такую тактику лечения для широкого применения нельзя.