Главная
Лечение герминогенных опухолей яичка совершенствовалось медленно, но целенаправленно, и в итоге 5-летняя выживаемость достигла 80—85%. Сегодня герминогенные опухоли яичка представляют собой пример излечимых злокачественных опухолей. Тем не менее в их лечении остаются нерешенные задачи. Поскольку герминогенные опухоли яичка наблюдаются преимущественно у молодых, после излечения высок риск поздних осложнений химиотерапии. Кроме того, несмотря на очень высокую выживаемость, 15—20% больных излечить не удается. Как уже отмечалось выше, очень важно определять распространенность опухоли и риск прогрессирования, чтобы не подвергать осложнениям химиотерапии больных с низким риском прогрессирования и проводить химиотерапию, если вероятность прогрессирования высока.
При герминогенных опухолях яичка чаще всего применяют комбинацию ВЕР, предложенную в Университете штата Индиана: цисплатин, 20 мг/м'Усут в/в в течение 5 сут, этопозид, 100 мг/м2/сут в/в в течение 5 сут, и блеомицин, 30 мг/сут в/в на 2, 9 и 16-е сутки. На первые 5 сут больных часто приходится госпитализировать. Курсы повторяют каждые 3 нед. Похожая комбинация, но без блеомицина — ЕР.
Герминогенные опухоли яичка ранних стадий
На первом этапе лечения герминогенных опухолей яичка выполняется орхифуникулэктомия. При семиноме I—IIA стадий затем проводится лучевая терапия, при несеминомных герминогенных опухолях яичка выполняется забрюшинная лимфаденэктомия или проводится наблюдение. Проведение химиотерапии вместо за-брюшинной лимфаденэктомии или лучевой терапии при герминогенных опухолях яичка I стадии остается предметом исследований и к широкому применению пока не рекомендуется. Если состояние лимфоузлов по данным ревизии во время операции и послеоперационного гистологического исследования соответствует индексам N0—1, адъювантную терапию не проводят. При опухолях N2 после операции проводят 2 курса химиотерапии комбинациями EP или ВЕР. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после адъювантной химиотерапии составляет 96%. Риск прогрессирования без адъювантной химиотерапии составляет 40%. В большинстве случаев полной ремиссии удается добиться 3—4 курсами химиотерапии. Показания к адъювантной химиотерапии после забрюшинной лимфаденэктомии определяют индивидуально, в зависимости от риска прогрессирования.
Герминогенные опухоли яичка поздних стадий
При герминогенных опухолях яичка поздних стадий после орхифуникулэктомии обязательно проводят полихимиотерапию. Она показана при семиноме ПВ—III стадий, несеминомных герминогенных опухолях яичка N3 и M1 и при большинстве опухолей S3. Полная ремиссия наблюдается примерно у 80% больных, длительный без-рецидивный период (свидетельствует о благоприятном прогнозе) — у 70%. Однако, несмотря на все достижения в лечении герминогенных опухолей яичка, у 20—30% больных с опухолями поздних стадий прогноз остается неблагоприятным. В связи с этим была предпринята попытка установить факторы, определяющие риск прогрессирования в этой группе больных.
В результате была выработана следующая классификация. Согласно ей, при несеминомных герминогенных опухолях к группе низкого риска прогрессирования относятся больные, у которых первичная опухоль локализуется в яичке или забрюшинном пространстве, нет отдаленных метастазов, кроме метастазов в легкие, и невысокие уровни опухолевых маркеров. Критерии отнесения к группе умеренного риска такие же, но уровни опухолевых маркеров несколько выше. К группе высокого риска прогрессирования относятся больные с герминогенными опухолями средостения, отдаленными метастазами в печени, костях, головном мозге или других органах, кроме легких, а также больные с высокими уровнями опухолевых маркеров. Пятилетняя выживаемость при низком риске прогрессирования составляет 92%, умеренном — 80%, высоком — 48%. В силу биологических особенностей риск прогрессирования семи-номы либо низкий (первичная опухоль любой локализации, нет отдаленных метастазов, кроме метастазов в легкие), либо умеренный (первичная опухоль любой локализации, с отдаленными метастазами, кроме метастазов в легкие). Пятилетняя выживаемость при низком риске прогрессирования 86%, при умеренном — 72%.
Понятно, что улучшить результаты лечения больных с низким риском прогрессирования вряд ли удастся, поэтому максимум усилий нужно направить на разработку менее токсичных, но столь же эффективных комбинаций цитостатиков. В клинических испытаниях изучена эффективность комбинаций без блеомицина, комбинаций, в которых цисплатин заменен на карбоплатин, и возможности уменьшения числа курсов химиотерапии.
Перспективы лечения больных с высоким риском прогрессирования не обнадеживают, ведь только у 38—62% из них наступает полная ремиссия. Таким образом, если главная задача лечения больных с низким риском прогрессирования — снижение токсичности, то при высоком риске прогрессирования — это повышение эффективности. В клинических испытаниях изучаются один из двух подходов или их комбинация: первый — применение препаратов, доказавших свою эффективность при паллиативном лечении, второй — использование высокодозной химиотерапии.
Таким образом, сейчас при герминогенных опухолях яичка с низким риском прогрессирования общепринятым является применение комбинаций ВЕР (3 курса) или EP (4 курса). Единой точки зрения на лечение больных с герминогенными опухолями яичка с высоким риском прогрессирования нет. Во многих клиниках им назначают комбинацию ВЕР (4 курса). При любой возможности этих больных нужно включать в клинические испытания.
Хирургическое лечение и экспериментальные схемы химиотерапии
Больным с герминогенными опухолями яичка поздних стадий после химиотерапии нередко проводится хирургическое лечение. После химиотерапии остаточные объемные образования отмечаются у 10—20% больных с несеминомными герминогенными опухолями яичка и почти у 80% больных семиномой. Показания к удалению этих образований неоднократно пересматривались. За редкими исключениями, операция не показана при стойком повышении уровней опухолевых маркеров в сыворотке. Если же операция показана, то ее обычно выполняют в первые 1—2 мес после окончания химиотерапии. Нельзя забывать, что у всех больных, получавших блеомицин (независимо от того, есть у них пневмосклероз или нет), повышается риск токсического действия кислорода на легкие. Анестезиологу нужно выяснить, получал ли больной блеомицин, и поддерживать фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси на минимальном уровне на протяжении всей операции. Больным, у которых при гистологическом исследовании операционного материала обнаружена опухоль, обычно назначают еще 2 курса химиотерапии, хотя целесообразность такого подхода пока не доказана. Если примерно 80% больных с герминогенными опухолями яичка в настоящее время излечиваются, то 20% неизбежно погибают либо из-за неэффективности химиотерапии, либо из-за прогрессирования заболевания после полной ремиссии. Прежде чем применять экспериментальные схемы химиотерапии, нужно разобраться, что у больного — прогрессирование или первичная, резистентная к химиотерапии опухоль. Исключают ложноположительные результаты исследования уровней (3-субъединицы ХГ и а-фетопротеина и изменения на рентгенограммах грудной клетки, обусловленные блеомицином. Если опухоль не увеличивается или увеличивается медленно, особенно на фоне стабильных уровней опухолевых маркеров, следует думать о зрелой тератоме. Комбинации на основе ифосфамида и высокодозная химиотерапия эффективны примерно у 25% больных с прогрессированием и резистентными к стандартной химиотерапии герминогенными опухолями яичка.
