Главная
Для деструкции обширных, но поверхностных образований наружных половых органов, например остроконечных кондилом или рака in situ, подходит углекислотный лазер. Деструкция поверхностных тканей вместе с неглубокой коагуляцией позволяет достичь лечебного эффекта с формированием менее заметных рубцов, чем после иссечения, криодеструкции или электрокоагуляции. Излучение углекислотного лазера подводят через наконечник на шарнирном манипуляторе, так как кварцевые волоконные световоды для этой цели не пригодны. Для фокусировки лазерного излучения перед наконечником помещают линзу. Наконечником можно манипулировать так, чтобы сфокусировать луч, если требуется точечное воздействие, или расфокусировать его, если зона воздействия обширна. При точечном воздействии достигается быстрая деструкция ткани на небольшой площади. При воздействии расфокусированным лучом деструкция происходит медленнее, при этом более значительна коагуляция глубжележащих тканей (зона коагуляции все же меньше, чем при применении ИАГ-неодимового лазера). По мере воздействия обугленную поверхность обрабатывают увлажненной губкой, обнажая более глубокие слои. При остроконечных кондиломах и раке in situ достаточно разрушить только эпителий. Кровотечение при этом минимально. Воздействовать на дерму и глубжележащие слои не рекомендуется, поскольку при этом замедляется заживление и образуются заметные рубцы. Прием анальгетиков после таких вмешательств обычно не требуется. На раневую поверхность желательно наложить крем с антибиотиком.
Хотя лазерное вмешательство позволяет удалить все видимые остроконечные кондиломы, устранить причину болезни — вирус папилломы человека — ни этот, ни любые другие методы лечения не могут. При раке in situ полового члена лазерную деструкцию применяют на втором этапе лечения при неэффективности крема с фторурацилом. Углекислотным лазером можно разрушить только видимые очаги, а крем с фторурацилом, который накладывают на более обширные-участки, позволяет устранить микроочаги опухоли. Однако лазерная деструкция позволяет удалить очаги, резистентные к местному лечению фторурацилом.
При инвазивном раке полового члена лазерная хирургия может быть альтернативой резекции или ампутации полового члена, если размеры опухоли невелики. Поскольку излучение углекислотного лазера в кожу] глубоко не проникает, используют ИАГ-неодимовый лазер. При этом применяют расфокусированный луче низкой плотностью энергии, чтобы достичь коагуляции без испарения и обугливания тканей. Чтобы охладить поверхностные ткани и избежать обугливания, прикладывают кусочки замороженного физиологического раствора, ведь обугленные участки интенсивно поглощают лазерное излучение, уменьшая тем самым глубину его проникновения. Цель лечения — достичь ожога III степени на небольшом, четко ограниченном участке. Очаг, где кожа полностью разрушена, безболезненный. Заживление раны вторичным натяжением может занимать несколько месяцев. При правильном отборе больных лазерное вмешательство позволяет избежать калечащей операции.
Углекислотный лазер также применяют для деструкции бляшек при болезни Пейрони. Затем выполняют пластику дефектов белочной оболочки. Сторонники лазерной хирургии считают, что углекислотным лазером можно разрушить всю бляшку без значительного дефекта белочной оболочки. При болезни Пейрони применяют и ИАГ-неодимовый лазер.
Патология мочеиспускательного канала
При поражениях ладьевидной ямки и наружного отверстия мочеиспускательного канала, например при склероатрофическом лишае, стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала, остроконечных кондиломах и стриктурах, применяют углекислотный лазер. Увидеть пораженный участок и нацелить лазерный луч помогают носовое зеркало или металлический буж. Для таких случаев больше всего подходит точечное воздействие углекислотный лазером, при этом возникает полная деструкция ткани с минимальной зоной коагуляции и отсутствует последующее рубцевание, характерное для электрокоагуляции. При остроконечных кондиломах и стриктурах более проксимальной части мочеиспускательного канала преимущество лазерных вмешательств перед электрокоагуляцией и традиционными операциями не доказано. Поскольку через эндоскоп подвести лазерное излучение можнотолько с помощью гибкого световода, углекислотный лазер не используют, применяя ИАГ-неодимовый, ИАГ-гольмиевый, аргоновый лазер, а также ИАГ-неодимовый лазер с кристаллом из калий титанил фосфата. Чтобы сделать коагуляцию минимальной и усилить деструкцию, некоторые урологи предпочитают контактное воздействие или используют заточенные сапфировые контактные наконечники. Лазерное вмешательство позволяет устранить стриктуру мочеиспускательного канала или контрактуру шейки мочевого пузыря по всей окружности. Можно выполнить трансуретральное рассечение при контрактуре шейки мочевого пузыря или аденоме предстательной железы. Хотя клинические испытания лазерных вмешательств продемонстрировали очень хорошие результаты, их сравнение с электрокоагуляцией и традиционными операциями при патологии проксимальных отделов мочеиспускательного канала существенных преимуществ лазерной хирургии не выявило.
Патология предстательной железы
За последнее десятилетие появилось несколько лазерных методов лечения аденомы предстательной железы. Первым из них стала лазерная коагуляция боковым прижиганием. Поскольку излучение ИАГ-неодимового лазера поглощается слабо, когда пучок излучения проходит под прямым углом к просвету мочеиспускательного канала, энергия, достаточная для коагуляции, глубоко проникает в ткань предстательной железы. Излучение направляют вбок либо с помощью металлического зеркала, либо за счет расщепления на конце световода. Создают множество крупных световых пятен. Это позволяет получить в периуретральных тканях несколько зон коагуляции. Коагулированная ткань медленно — в течение нескольких недель или месяцев — рассасывается, уменьшая тем самым инфравезикальную обструкцию. Световодом манипулируют в мочеиспускательном канале либо под контролем цистоскопа, либо с помощью специального баллонного катетера. При раздувании баллон заполняет и сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала. Затем в просвет баллонного катетера вводят световод, который смещают вперед и назад под контролем УЗИ ректальным датчиком.
Проведено несколько исследований лазерной коагуляции предстательной железы боковым прижиганием. В целом, эта методика уменьшает клинические проявления аденомы предстательной железы и ее размер, но в меньшей степени, чем ТУР предстательной железы. Преимущества лазерной коагуляции боковым прижиганием — низкий риск кровотечения и ТУР-синдрома. При этом срок госпитализации меньше, а само вмешательство считается менее травматичным, чем ТУР. Поскольку во время вмешательства коагулированные ткани не удаляют, а в послеоперационном периоде бывает преходящий отек, уменьшение клинических проявлений может наступить лишь через несколько недель после операции. На этот период необходима постоянная или периодическая катетеризация мочевого пузыря. Кроме того, может наблюдаться болезненное и учащенное мочеиспускание и вторичное кровотечение при отторжении некротизированных тканей. Повторные вмешательства по поводу сохраняющейся инфравезикальной обструкции после лазерной коагуляции боковым прижиганием проводят чаще, чем после ТУР предстательной железы.
Чтобы сократить срок между вмешательством и уменьшением клинических проявлений аденомы предстательной железы, многие урологи стали использовать контактную лазерную вапоризацию предстательной железы. При этом излучение ИАГ-неодимового лазера подводят непосредственно к предстательной железе под контролем цистоскопа. В предстательную часть мочеиспускательного канала вводят прочный световод с боковым выходом излучения и медленно вытягивают его наружу, оставляя бороздку на месте испарившейся ткани. Можно использовать также контактный наконечник. Для вапоризации предстательной железы можно применять ИАГ-неодимовый лазер с кристаллом калий титанил фосфата. Его эффективность повышают, добавляя к жидкости для промывания флюоресцентный краситель, который действует как хромофор. К сожалению, лазерная вапоризация занимает больше времени, чем лазерная коагуляция и ТУР предстательной железы. Kpoвопотеря при контактной лазерной вапоризации больше, чем при лазерной коагуляции, но меньше, чем при ТУР. После вапоризации постоянная катетеризация мочевого пузыря не требуется, но у больных на протяжении нескольких недель после операции наблюдается болезненное и учащенное мочеиспускание.
Более современным методом является внутритканевая лазерная коагуляция предстательной железы. Суть метода заключается в том, что под эндоскопическим контролем несколько световодов вводят непосредственно в ткань предстательной железы, прокалывая слизистую мочеиспускательного канала. При этом коагулируют ткани, лежащие под слизистой мочеиспускательного канала. В результате, как и после лазерной коагуляции боковым прижиганием, образуется дефект, а слизистая мочеиспускательного канала не повреждается. Предполагается, что это позволит снизить частоту кровотечения, обструкции мочевых путей и болезненного мочеиспускания. Первоначально для внутритканевой лазерной коагуляции был предложен ИАГ-неодимовый лазер, поскольку он обладает прекрасными коагулирующими свойствами. Через матовые или рассеивающие наконечники лазерное излучение распространяется во всех направлениях, поэтому образуется сферическая или эллипсоидная зона коагуляции. Позже начали применять полупроводниковые лазеры с длиной волны 830 нм. Эти портативные лазеры генерируют достаточно энергии для вмешательств на предстательной железе. Отдаленные результаты внутритканевой лазерной коагуляции предстательной железы немногочисленны, но первые данные обнадеживают. Постоянная катетеризация мочевого пузыря после внутритканевой лазерной коагуляции требуется реже, чем после лазерной коагуляции боковым прижиганием. Кровотечение, а также болезненное и учащенное мочеиспускание незначительны. Возможность резки тканей с помощью ИАГ-гольмиевого лазера легла в основу лазерной резекции предстательной железы. Световод вводят под эндоскопическим контролем и контактным путем рассекают предстательную часть мочеиспускательного канала в нескольких местах в направлении от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. Затем световод продвигают в проксимальном направлении, приподнимая участок ткани предстательной железы. По мере продвижения световода ткань отделяется. Фрагменты ткани (при лазерной резекции они гораздо больше, чем при ТУР) захватывают и удаляют экстрактором. Кровопотеря при этой операции меньше, чем при ТУР. Кроме того, почти все лазерное излучение либо поглощается водой, либо разрушает намеченный участок ткани, поэтому в остальную часть предстательной железы энергия почти не поступает. По этой причине после операции отсутствуют отек, инфравезикальная обструкция, болезненное и учащенное мочеиспускание. Пока опубликованы только первые результаты лечения по этой методике. Дальнейшее совершенствование и внедрение в клиническую практику со временем могут сделать ее альтернативой ТУР предстательной железы.
Патология мочевого пузыря
Лазеры сначала использовали для коагуляции гемангиом мочевого пузыря. Для этой цели особенно хорошо подходит ИАГ-неодимовый лазер. Реже лазерные вмешательства применяли при геморрагическом и интерстициальном цистите. В настоящее время к лазерной хирургии в основном прибегают при раке мочевого пузыря (поверхностных опухолях). Рак мочевого пузыря склонен к рецидивированию, что требует повторных ТУР мочевого пузыря. Возможно, лазерные вмешательства позволят снизить частоту сопряженных с повторными ТУР осложнений. Длина волны излучения ИАГ-неодимового лазера позволяет не только коагулировать опухоль, но и воздействовать на глубжележащие ткани. Мелкие опухоли удается коагулировать за один сеанс бесконтактным способом. При крупных опухолях сначала коагулируют все образование, затем удаляют коагулированную ткань кончиком световода или цистоскопом, обнажая глубжележащие ткани. Коагуляцию повторяют до тех пор, пока не коагулируют основание опухоли. При крупных опухолях удобнее применять мощные лазеры, например ИАГ-гольмиевый или ИАГ-неодимовый с кристаллом из калий титанил фосфата.
Лазерные вмешательства имеют ряд преимуществ при опухолях мочевого пузыря. Эти операции почти бескровны, поэтому лазерная коагуляция опухолей безопасна у больных, принимающих антикоагулянты. У многих больных не нужна анестезия. При множественных опухолях ТУР мочевого пузыря технически сложна, потому что из-за кровотечения и присутствия в мочевом пузыре фрагментов опухоли слизистая видна плохо. В этом случае легче выполнить лазерную коагуляцию. Поскольку интраоперационное кровотечение минимально, устанавливать катетер Фоли в мочевой пузырь после операции не нужно. Наконец, после лазерной операции можно достаточно быстро начинать внутрипузырную иммунотерапию, так как раневая поверхность на слизистой мочевого пузыря невелика. Недостаток лазерных вмешательств — невозможность проведения гистологического исследования. Исключение составляют те случаи, когда лазер позволяет отсечь кусочек опухоли. В остальных случаях лазерное вмешательство приходится дополнять биопсией, что подчас сводит на нет все его преимущества. Другой недостаток заключается в том, что коагуляция крупных опухолей ИАГ-неодимовым лазером — процедура длительная.
Максимальная глубина проникновения излучения ИАГ-неодимового лазера 3—5 мм. Мочевой пузырь во время вмешательства не должен быть переполненным. В противном случае его стенка истончается и повышается риск перфорации и даже повреждения соседних органов. Если стенка мочевого пузыря истончена в силу анатомических особенностей либо после многократных ТУР, лазерное вмешательство проводят с особой осторожностью. Сначала полагали, что при раке мочевого пузыря лазерная хирургия снижает риск рецидивов по сравнению с ТУР мочевого пузыря. Однако сравнительные исследования не подтвердили это предположение. Следовательно, единственными преимуществами лазерных вмешательств при раке мочевого пузыря являются снижение риска осложнений многократных ТУРи профилактика кровотечения у больных, принимающих антикоагулянты.
Лазеры можно применять также в диагностике рака мочевого пузыря. Некоторые эндогенные вещества (флюорофоры) после поглощения фотонов с определенной длиной волны начинают флюоресцировать. На подозрительный участок с помощью гибкого световода направляют лазерное излучение с длиной волны 280—480 нм. Флюоресценция регистрируется либо рабочим, либо специальным световодом. Для разделения спектров и измерения интенсивности флюоресценции используют спектрометр. Вероятность злокачественной опухоли оценивают по соотношению интенсивности свечения в разных спектрах. Возможности использования этого метода в диагностике рака мочевого пузыря пока изучаются. Co временем, возможно, он позволит выявлять озлокачествление эпителия мочевых путей до появления макроскопических изменений.
Патология мочеточника и почки
Принципы лазерной хирургии злокачественных опухолей верхних мочевых путей — те же, что и рака мочевого пузыря. Эндоскопические лазерные вмешательства при раке мочеточника и почечной лоханки представляют собой альтернативу нефроуретерэктомии у больных с единственной почкой, тяжелым поражением почечной паренхимы и двусторонними опухолями. Кроме того, лазерная хирургия оправдана у отдельных больных с небольшими высокодифференцированными опухолями, если нефроуретерэктомия противопоказана или больной от нее отказывается. Как и при раке мочевого пузыря, применяют ИАГ-неодимовый лазер. При патологии мочеточника удобнее применять ИАГ-гольмиевый лазер, с помощью которого можно добиться точечной коагуляции опухоли без нежелательной коагуляции окружающих тканей. Кроме того, при крупной опухоли коагуляция ИАГ-неодимовым лазером требует много времени. В этом случае мощный ИАГ-гольмиевый лазер имеет неоспоримые преимущества. Он позволяет полностью разрушить опухоль или рассечь ее на фрагменты, которые будут извлечены позже. При этом важно, чтобы фрагменты были достаточно мелкими.
При опухолях мочеточника и почечной лоханки лазерная коагуляция имеет ряд преимуществ перед электрокоагуляцией. При опухолях мочеточника электрокоагуляция бывает технически сложна или недостаточна ввиду малого размера операционного поля. Гибким световодом, напротив, легко манипулировать, а операция проходит практически бескровно. При антеградном доступе через канал большого диаметра, если опухоль хорошо видна, применяют стандартный резектоскоп. В этом случае лазерное вмешательство преимуществ не имеет. Однако при ретроградном доступе при опухолях почечной лоханки преимущества лазерных вмешательств те же, что и при опухолях мочеточника.
Лазеры применяют и для лечения стриктур мочеточника. Чаще всего используют ИАГ-неодимовый (контактный способ) и ИАГ-гольмиевый лазеры. Как и при стриктурах мочеиспускательного канала, когда при рассечении тканей требуется высокая точность, видимо, лучше применять лазер. Это особенно важно при стриктурах мочеточника у детей, близком расположении крупных сосудов и других легко повреждающихся органов (стриктура мочеточниково-тонкокишечного анастомоза или средней трети мочеточника), а также при стенозе шейки почечной чашечки.
Если остановить кровотечение во время резекции почки не удается, приходится накладывать зажим на почечную артерию. Чтобы избежать ишемии почки и обеспечить хороший гемостаз, резекцию выполняют ИАГ-гольмиевым лазером или ИАГ-неодимовым лазером с кристаллом калий титанил фосфата. Кровоточащие сосуды коагулируют ИАГ-неодимовым лазером. Хотя эта методика эффективна, ее преимущества перед традиционной резекцией почки с прошиванием кровоточащих сосудов и применением гемостатических губок не доказаны.
Лазерная контактная литотрипсия
Мочевые камни могут находиться в мочевом пузыре, мочеточнике и почечной лоханке. При камнях мочевого пузыря из контактных методик чаще всего применяют электрогидравлическую литотрипсию. Поскольку ударные волны, генерируемые электрогидравлическим литотриптором, контролировать трудно, возможно повреждение слизистой мочевого пузыря с последующим кровотечением, затрудняющим осмотр. ИАГ-гольмиевый лазер со световодом с боковым выходом излучения (как при лазерной вапоризации предстательной железы) быстро и с минимальной травмой разрушает даже крупные камни мочевого пузыря.
Чаще всего лазерную контактную литотрипсию проводят при камнях мочеточника. Гибкие световоды диаметром 200—360 мкм легко провести через гибкий уретеропиелоскоп (диаметр его манипуляционного канала не более 1000 мкм). При длительно не смещающихся камнях мочеточника проводить литотрипсию нужно особенно осторожно. Первыми для лазерной контактной литотрипсии при камнях мочеточника стали применять импульсные лазеры на красителях с перестраиваемой длиной волны (кумарин, длина волны 504 нм). Широкое распространение методики объясняется высокой безопасностью этих лазеров. Трудности во время контактной лазерной литотрипсии возникают при смещении фрагментов камней, которое зависит от распространения ударной волны. Фрагменты камней удаляют специально сконструированными для лазерной контактной литотрипсии корзинками. Кроме того, импульсные лазеры на красителях не всегда позволяют разрушать плотные камни и неэффективны при цистиновых камнях, так как они почти не поглощают излучение с длиной волны 504 нм.
ИАГ-гольмиевый лазер благодаря сочетанию фото-термического и фотоакустического эффектов разрушает камни любого цвета. В отличие от контактной литотрипсии с помощью импульсных лазеров на красителях при использовании ИАГ-гольмиевого лазера фрагменты камней не смещаются. При правильном использовании, когда конец световода отстоит от стенки мочеточника более чем на 1 мм, ИАГ-гольмиевый лазер безопасен. При контакте со стенкой мочеточника возможно серьезное повреждение. Несмотря на этот недостаток, для контактной литотрипсии многие урологи теперь предпочитают ИАГ-гольмиевый лазер. Это объясняется его высокой эффективностью даже при использовании сверхтонкого световода диаметром 200 мкм.
При камнях мочеточника можно применять также электрогидравлические литотрипторы малого диаметра (1,9 F, что примерно равно 600 мкм), которые проводят через гибкий уретеропиелоскоп. Следует отметить, что при их использовании высок риск повреждения мочеточника, а вмешательство со временем затрудняется из-за плохой видимости при кровотечении из слизистой. Сравнительные исследования лазерной и электрогидравлической контактной литотрипсии не проводили, но вполне вероятно, что лазерная контактная литотрипсия более безопасна и эффективна, хотя стоимость оборудования для нее высока.
Если при камне почечной лоханки выбрана контактная, а не дистанционная литотрипсия, преимущества лазерной методики по сравнению с электрогидравлической не столь заметны. Кровотечение из слизистой почечной лоханки во время электрогидравлической литотрипсии мешает меньше, чем кровотечение из слизистой мочеточника. Трудности возникают, если процедура длится слишком долго или электрогидравлический литотриптор находится в неправильном положении. Если для антеградного введения литотриптора используют гибкий нефроскоп большого диаметра (16 F), можно обеспечить хорошее промывание операционного поля, при котором кровотечение из слизистой почти не влияет на видимость. При ретроградном доступе диаметр гибкого уретеропиелоскопа (7,5—9,5 F) ограничивает возможности промывания операционного поля. В этом случае преимущества лазерной контактной литотрипсии очевидны.
Сравнение лазерных вмешательств с традиционными приведено не случайно, ведь лазерное оборудование дорого. Импульсный лазер на красителе и ИАГ-гольмиевый лазер стоят примерно одинаково — около 100 000 долларов. Существуют и низкоэнергетические ИАГ-гольмиевые лазеры. Стоят они вдвое меньше и используются для контактной литотрипсии и коагуляции небольших образований. При более крупных образованиях они неэффективны. Для сравнения, оборудование для электрогидравлической контактной литотрипсии стоит менее 20 000 долларов. При электрогидравлической литотрипсии используются одноразовые источники, при лазерной — световоды применяются многократно. Тем не менее стоимость источника для электрогидравлической контактной литотрипсии (300 долларов) — ничто по сравнению с различиями в стоимости оборудования для лазерной и электрогидравлической контактной литотрипсии. Все это следует учитывать при выборе метода контактной литотрипсии.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия при раке мочевого пузыря (поверхностных опухолях) основана скорее на фотохимическом, а не фототермическом эффекте. Фотосенсибилизирующие средства — это вещества, которые усиливают чувствительность тканей к свету. Деструкция тканей во время фотодинамической терапии возникает, когда фотосенсибилизирующее средство поглощает световую энергию в количестве, достаточном, чтобы вызвать фотоокислительный процесс. Его механизм изучен недостаточно, а результат хорошо известен. Это повреждение клеточных белков и нуклеиновых кислот. При накоплении этих повреждений клетка гибнет. Фотосенсибилизирующие средства, применяемые в медицине, избирательно накапливаются в опухолевых клетках, поэтому при фотодинамической терапии гибнут преимущественно они.
Чаще всего в качестве фотосенсибилизирующих средств применяют порфирины. Первым начали использовать гематопорфирин — смесь порфиринов, получаемую из бычьего гемоглобина. Затем появились другие фотосенсибилизирующие средства — производное бензопорфирина порфимер и 5-аминолевулиновая кислота. Последний препарат уникален тем, что из него синтезируется эндогенное фотосенсибилизирующее вещество — протопорфирин IX. Хотя фотосенсибилизирующие средства, применяемые в онкологии, в основном концентрируются в опухолевой ткани, в крови их тоже остается достаточно, чтобы вызвать фотосенсибилизацию кожи. В этом и заключается основной недостаток фотодинамической терапии. Фотосенсибилизация при освещении искусственным или солнечным светом возможна в течение 4—6 нед после введения фотосенсибилизирующего средства.
В настоящее время фото динамическую терапию применяют при раке мочевого пузыря при неэффективности внутрипузырной иммуно- и химиотерапии. Тип лазера подбирают по длине волны поглощения используемого фотосенсибилизирующего средства. Например, при использовании порфимера применяют импульсный лазер на красителе с аргоновой накачкой, излучающий красный свет с длиной волны 630 нм. Вмешательство проводят через несколько суток после в/в введения фотосенсибилизирующего средства в операционной под общей ига регионарной анестезией. В мочевой пузырь, не переполняя его, вводят физиологический раствор или воду. Лазерное излучение подводят световодом со сферическим концом, который устанавливают в центре мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Вмешательство контролируют с помощью УЗИ абдоминальным датчиком. Длительность работы лазера определяется заданной дозой, которую рассчитывают по специальным дозиметрическим схемам.
После сеанса фотодинамической терапии нередко наблюдаются нарушения мочеиспускания. У большинства больных отмечаются учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы и гематурия. Более тяжелые осложнения — сморщенный мочевой пузырь и обструкция мочеточника — встречаются редко. У многих больных, несмотря на защиту от солнечного и интенсивного искусственного света, возникают фототоксические реакции.
Хотя фотодинамическая терапия вызывает ремиссию у 40—60% больных раком мочевого пузыря (при поверхностных опухолях), неудобства, обусловленные фотосенсибилизацией, и частые осложнения заметно ослабили интерес к этому методу лечения. Осложнения фотодинамической терапии объясняются и тем, что избирательность поглощения фотосенсибилизирующих средств опухолевой тканью оказалась сильно преувеличенной. Возможно, с появлением новых фотосенсибилизирующих средств и дозиметрических схем частота осложнений уменьшится и фотодинамическая терапия займет свое место в лечении рака мочевого пузыря.
Лазерная сварка тканей
Лазерная сварка — это методика соединения тканей за счет фототермического процесса. Лазерное излучение нагревает сближенные края тканей и вызывает температурную перестройку тканевых белков. При этом коллагеновые волокна переплетаются и из массы денатурированного белка образуется по существу биологический клей. Эта масса действует как временное соединение, пока не произойдет нормальное заживление. В урологии лазерную сварку тканей применяют при вазовазостомии и лечении гипоспадии. Вначале лазерную сварку проводили на обычных тканях. Сейчас применяют хромофоры (вещества, придающие тканям окраску и стимулирующие поглощение ими фотонов с определенной длиной волны) и белковые припои. За счет хромофоров фототермический процесс концентрируется в ткани или в припое — носителе хромофора. Белковый припой, особенно в смеси с хромофором, избирательно поглощает лазерное излучение, поэтому фототермическая денатурация ограничивается припоем, который «плавится» и скрепляет ткани. Нормальные ткани при этом почти не повреждаются. Раны после лазерной сварки, как правило, заживают с образованием прочного рубца без отверстий, как и ушитые раны. Главное условие успеха — точное распределение припоя и лазерного излучения. Клиническими методами определить зависимость фототермического процесса от температуры трудно. Воздействие лазером заканчивают в тот момент, когда в припое или ткани возникают видимые изменения, характерные для фототермического процесса. В настоящее время испытывают приборы, снабженные инфракрасными датчиками и компьютерным контролем выходной мощности лазера для измерения температуры, необходимой для сварки тканей. Возможно, эти приборы превратят лазерную сварку в обычный метод соединения тканей.