Травмы периферических нервов

Травматические поражения нервных стволов часто встречаются и в мирное время в связи с бытовым, транспортным или производственным травматизмом; в военное время они составляют свыше 5% всех ранений.
B мирное время в подавляющем большинстве случаев травмируются нервы верхних конечностей (около 90% всех травм) и только небольшой процент травм падает на нервы нижних конечностей. Особенно часто страдает плечевое сплетение; за ним идет лучевой нерв. Несколько реже поражается локтевой, много реже травмируется срединный нерв.
Комбинированное поражение локтевого и срединного нерва встречается нередко. На нижней конечности травмам мирного времени подвергаются почти исключительно седалищный нерв и его ветви — большеберцовый и малоберцовый нервы.
В военное время нервы верхних конечностей травмируются вдвое чаще нервов нижних конечностей. Особенно часты ранения плечевого сплетения, лучевого, седалищного и малоберцового нервов.
В годы Великой Отечественной войны ранения периферических нервов встречались очень часто. Травма нервов была установлена у 30% всех раненых с огнестрельным переломом плеча, у 30,5% раненых, имевших огнестрельный перелом предплечья, в 10,6% при переломах бедра, в 22% при переломах костей голени. Надо иметь в виду, что нервные стволы часто повреждались и при ранении мягких тканей конечностей.
Травматические поражения периферических нервов могут быть прямыми, когда нерв непосредственно повреждается травмирующим внешним агентом, и косвенными, когда нерв страдает вторично вследствие вовлечения в процесс окружающих его тканей.

Травма может вызвать сотрясение нерва (commotio), ушиб его (contusio), сдавление (compressio), растяжение нерва, разрыв его, ранение нерва (laesio).
а) Сотрясение нерва характеризуется отсутствием грубых анатомических изменений в нерве. Клинически оно может проявиться полным выпадением функций нерва, которое позже (через 15—25 дней) сменяется почти полным их восстановлением.
б) Ушиб нерва вызывает микроскопически, а иногда и макроскопически видимые изменения в нерве. Страдают при этом как нервные волокна, так и соединительнотканные оболочки ствола. Нередко имеет место интерстициальная гематома. Анатомическая непрерывность нерва при ушибе не нарушается.
в) Сдавление нерва особенно часто наблюдается на n. radialis и n. peroneus. Сюда относится сдавление нерва во время сна, костыльные параличи, поражение малоберцового нерва при плохо наложенной неподвижной повязке, параличи от жгута и др. Непрерывность ствола при компрессии не нарушается, нервные же волокна, из которых слагается нерв, подвергаются глубоким изменениям.
г) Растяжение нерва вызывает гибель осевых цилиндров и в тех случаях, когда анатомическая непрерывность ствола сохранена. Она может, конечно, повлечь за собой полный разрыв нерва. Чаще других нервов разрываются стволы плечевого сплетения при резкой внезапной тракции верхней конечности по длине ее.
д) Ранение нерва может быть колотым, резаным, рвано-ушибленным, боковым, центральным или полным.

Травма нерва вызывает полное или частичное выпадение его функций. Явления выпадения нередко сочетаются с явлениями раздражения. В некоторых случаях последние доминируют в клинической картине — тогда говорят об ирритативном синдроме. В двигательной сфере травма нерва вызывает слабость или полный паралич мышц, иннервируемых им дистальнее места повреждения. Анестезии и гипестезии здесь имеют место так же, как при невритах другой этиологии. То же относится к вегетативным и трофическим расстройствам.
Наряду с симптомами, наблюдающимися при травматических невритах, как и при всяких других страданиях периферических нервов, клиника травматических повреждений нервов имеет ряд особенностей. Мы остановимся на важнейших из них.

Изменения эти были впервые изучены при периферических травмах и выделены в особую группу в 1915 г. Бабинским и Фроманом. Под физиопатическими расстройствами в настоящее время разумеют двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические явления, возникающие в связи с травмой, вдали от места травмы, в области, анатомически не связанной с пострадавшим нервом.
Так, например, травма левого седалищного нерва может вызвать не только снижение левого коленного рефлекса, не связанного непосредственно с пораженным нервом, похудание четырехглавой мышцы левого бедра, иннервируемой n. femoralis, контрактуру тазобедренного сустава на той же стороне, но также изменение сухожильных рефлексов, чувствительности, вегетативных функций на правой ноге, реже — на левой руке и в других областях тела.
Физиопатические расстройства в большинстве случаев возникают не сразу, а через некоторое время — через 2—4 недели после травмы. Они чаще сопутствуют не очень тяжелым повреждениям. Физиопатические синдромы, или, как их иногда называют, рефлекторные, отраженные нарушения не всегда связаны с травмой крупного нервного ствола — они сопровождают также травму сосуда и любого другого участка тканей.
Сюда относятся так называемые рефлекторные параличи, поражающие диффузно травмированную конечность в участках, расположенных проксимально от места повреждения, рефлекторные контрактуры, вазомоторные расстройства на коже всей конечности или даже на всей половине тела, диффузные боли, гипестезии и гиперпатии, мышечные атрофии, остеапороз вдали от места травмы, отечная инфильтрация мягких тканей, изменение кожной температуры, потоотделения, роста волос в областях, далеко выходящих за границы анатомического распределения травмированного нерва.
Термином «физиопатические», или «рефлекторные», нарушения Бабинский и Фроман хотели подчеркнуть неврогенную природу указанных процессов, сопутствующих травме, их обусловленность реальными патологическими изменениями в отличие от внушенных, психогенных, истерических симптомов.
На мысль об истерической природе «рефлекторных нарушений» может навести врача то обстоятельство, что жалобы больного, перенесшего периферическую травму, равно как и многие объективные симптомы, им обнаруживаемые, не могут быть объяснены с точки зрения анатомии и физиологии отдельно взятого, непосредственно пострадавшего нерва.
Физиопатические нарушения пытались связать с «восходящим невритом», полагая, что травма, вызвавшая повреждение тканей из периферии, ведет к дальнейшему распространению невритического процесса в проксимальном направлении и к переходу его на спинномозговые центры. Однако клинические наблюдения и гистопатологические исследования заставили отказаться от этой концепции. Восходящие невриты наблюдаются при инфекциях, интоксикациях; при неосложненной травме они обычно отсутствуют. Симптомы на расстоянии, вдали от травмы, гораздо легче объяснить не морфологическими, а патофизиологическими изменениями, нейродинамическими сдвигами, возникающими как в цереброспинальной, так и в вегетативной нервной системе под влиянием ирритативного очага из периферии.
Травма периферического нерва создает источник необычных импульсов, нарушающих нормальную деятельность всей нервной системы, возбуждая одни нервные механизмы и угнетая другие. Морфологические изменения вдали от травмы могут, конечно, иметь место, но в основном клиника физиопатических расстройств определяется не ими, а дезорганизацией целостной деятельности всей нервной системы или отдельных наиболее ранимых участков ее. Отраженные нарушения при травмах рассматриваются как частное проявление реперкуссии. Последняя связана не только с вегетативными рефлексами, но и с цереброспинальной нервной системой и с нейрогуморальными факторами.
Физиопатические расстройства имеют место при различных страданиях периферических нервов, но никогда они не бывают выражены так ярко, не занимают такого видного места в клинической картине, как при травмах.

Второй, очень важной, особенностью травматических поражений периферических нервов является соучастие в процессе сосудов, сопутствующих травмированному нерву. Кровеносный сосуд может пострадать непосредственно в момент действия травмирующего агента или же быть вовлечен в процесс позже.
Нередко имеет место при травме настоящий сосудисто-нервный синдром, обусловленный ранением сосудисто-нервного пучка.
Тщательное обследование ранений сосудов военного времени обнаруживает в 80% признаки поражения нервных стволов, а при операциях по поводу ранений нервов часто констатируется повреждение сосудов — артерий и вен.
Ранение крупного артериального ствола чрезвычайно осложняет травму нерва, так как повреждение артерии само по себе вызывает ишемические невриты, миозиты, грубые воспалительные изменения в жировой клетчатке сосудисто-нервного лучка. Облитерация артерии может повести к возникновению ишемического паралича Фолькмана. Значительно реже наблюдается фолькмановская ишемическая контрактура.
Правильно распознать сочетанное поражение сосуда и нерва, отдифференцировать, что в клинической картине зависит от повреждения нерва и что от травмы сосуда, весьма трудно.

Каузалгия (от греческих слов: causis — жжение и algos — боль) — «жгучая боль» — тяжелый болевой синдром, характерный для травматических, особенно огнестрельных, повреждений периферических нервов. Выраженная каузалгия наблюдается приблизительно в 7% всех ранений нервов. Одно из наиболее ранних описаний каузалгии принадлежит Н.И. Пирогову, который называл ее «травматической гиперестезией». Болезнь развивается через несколько дней после травмы и тянется много месяцев.
Чаще других нервов вызывают каузалгию n. medianus и n. ischiadicus, содержащие большое количество чувствительных и вегетативных волокон. Обычно каузалгия наблюдается при не очень тяжелых ранениях нервов, при которых сохраняется анатомическая непрерывность ствола. Клинически в этих случаях не находят ни массивных параличей, ни глубоких анестезий. Нерв, очевидно, не подвергся грубой деструкции, а страдает от ушиба, от спаек, рубцов, вызывающих стойкое раздражение чувствительных и вегетативных волокон ствола.
а) Симптоматология. Больной жалуется на постоянные своеобразные боли в пораженной конечности. Боли носят жгучий характер, они крайне неприятны, изводят больного, который не находит себе места. Локализация болей не соответствует зоне иннервации травмированного нерва — они диффузны, захватывают целые сегменты конечности (кисть, предплечье и т. д.) и обнаруживают тенденцию распространяться на всю поверхность тела. Согревание конечности, как правило, усиливает боли, охлаждение уменьшает их. Всякое движение, различные чувствительные восприятия, яркий свет, неожиданный громкий звук, волнение обостряют боль и делают ее невыносимой. Крайне неприятно больному легкое дотрагивание до кожи сухой рукой, наоборот, мокрые и холодные повязки уменьшают боли, поэтому многие больные все время обкладывают свою раненую конечность мокрыми тряпками — «гигромания» (рис. 138).

При каузалгии констатируются резко выраженные вегетативные и трофические расстройства (нарушение потоотделения, сосудистой иннервации, трофики кожи, волос, ногтей, суставов и мышц). Рефлексы на пораженной конечности изменяются в сторону как повышения их, так и понижения. Тонус мышц в тех областях, где отмечаются боли, понижен.
б) Патогенез. В настоящее время общепризнано, что каузалгия стоит в связи с раздражением чувствительных и вегетативных волокон конечностей, что она представляет собой травматическую симпаталгию. Болевые ощущения, напоминающие каузалгию, наблюдаются иногда при травмах пери артериального симпатического сплетения. Настоящий развитой каузалгический синдром вызывается травматическим невритом периферического нерва. Длительное существование каузалгии приводит в патологическое состояние подкорковые и корковые центры чувствительности. Немалую роль играет также тип нервной системы субъекта.

Распознавание травмы периферического нерва в подавляющем большинстве случаев не представляет затруднений. Гораздо труднее установить характер повреждения, особенно в первые сутки после травмы.
Дифференциальный диагноз между сотрясением нерва, ушибом его или сдавлением нередко ставится только после более или менее длительного наблюдения. Практическое значение имеет распознавание полного или частичного нарушения анатомической непрерывности нервного ствола. В пользу перерыва нерва говорят следующие данные: полный паралич всех мышц, иннервируемых пораженным нервом, полная электрическая реакция перерождения, глубокая анестезия всех видов чувствительности в автономной области данного нерва, отсутствие болей, отсутствие значительных трофических изменений со стороны кожи и ее придатков, паралич вазоконстрикторов, ведущий к цианозу и похолоданию конечности, ангидроз. Одним из признаков полного -перерыва нерва является отсутствие боли при резких уколах и три сдавливании складки кожи.
Новые исследования дополнили «синдром полного перерыва» нерва еще одним симптомом — характерным изменением хронаксии. Установлено, что хронаксия мышцы, лишенной связи с нервным центром (как это имеет место при полном прекращении проводимости нерва), вдвое больше хронаксии мышцы, сохранившей связь с нервом. Надо, однако, иметь в виду, что «синдром полного перерыва» не всегда так резко выражен, как этого требует анатомо-физиологическая схема.
Отсутствие существенных сдвигов, стойкость симптомов, несмотря на лечение, говорят в пользу анатомического перерыва. Небольшие улучшения не исключают нарушения анатомической целости ствола, так как они возможны за счет использования мышц, функционирующих сходно с пораженными, за счет компенсаторных вспомогательных движений, за счет перестройки функции сохранившейся нервной сети больной конечности.

Гистолатологическое исследование нервного ствола при травматическом нарушении его анатомической целости обнаруживает: а) некроз всех тканей нерва в участке, непосредственно подвергшемся травме,
б) валлеровское перерождение всего периферического отрезка нерва от места травмы до рабочего органа, в) изменения в центральном отрезке и нервных клетках соответствующих сегментарных центров.
В самой травматической зоне гибнут все элементы нервного ствола — как нервные волокна, так и соединительнотканные оболочки. Распад тканей, образующийся в зоне повреждения в результате травматического (или первичного) перерождения нерва, вместе с излившейся кровью уносится фагоцитирующими элементами. В области травмы возникает рубец, более или менее мощный в зависимости ют интенсивности повреждения и характера травмирующего агента. Особенно большое развитие рубцовой ткани происходит в случаях травмы, осложненной инфекцией.
Периферический отрезок нерва, лишенный связи с нервными клетками, подвергается по закону Валлера вторичному «перерождению. (Вторичным это перерождение называется в отличие от указанного выше первичного, травматического, перерождения.) В этом отделе нервного ствола — от места травмы до концевого нервного аппарата в мышце или коже — осевые цилиндры и мякотные оболочки подвергаются некробиозу. Шванновские оболочки сохраняются. Их клеточные элементы размножаются, образуя синцитиальные тяжи или ленты Бюнгнера. Пустые, освободившиеся от продуктов распада тяжи Шваина как бы создают футляры для регенерирующих волокон: молодые аксоны, растущие из центрального отрезка, направляются к рабочему органу по этим синцитиальным тяжам. Там, где нет тяжей Шваина, регенерация нерва не может быть успешной. Синцитиальные тяжи не зарастают соединительной тканью и, если регенерация почему-нибудь своевременно не последовала, могут сохраняться в периферическом отрезке неопределенно долгое время.
Центральный отрезок, сохранивший связь с нервными клетками, также претерпевает дегенеративные изменения, большей частью неглубокие.
В ганглиозных клетках спинного мозга и межпозвоночных узлов, связанных с волокнами травмированного нерва, происходят гистопатологические изменения характера «первичного раздражения» (увеличение размеров клетки, центральный тигролиз, смещение ядра и периферии клетки). Если травма нерва осложнена инфекцией, в центральном отрезке может развиться восходящий неврит, который сказывается неблагоприятно на процессе регенерации.
Восстановление функции нерва возможно только в том случае, если поврежденные нервные волокна регенерируют и восстановят свою непрерывность до концевого аппарата включительно. Чем больше удалены друг от друга отрезки поврежденного нерва, тем менее благоприятны условия для регенерации. Если растущие из центрального отрезка осевые цилиндры встречают на своем пути плотную соединительную ткань рубца или другое какое-нибудь препятствие (инородное тело, мышцы, кость), аксоны не могут попасть в шванновский синцитий. На периферическом конце центрального отрезка образуется тогда неврома — утолщение, состоящее из переплетенных наподобие войлока молодых аксонов и волокон соединительной ткани. Такую неврому часто удается прощупать через кожу в виде плотной овальной опухоли. Надавливание на неврому вызывает боли, иррадиирующие на периферию, в область иннервации пораженного ствола. Наличие невромы указывает на имевшее место нарушение анатомической целости нервного ствола.

Лечение травматических повреждений периферических нервов может быть консервативным и хирургическим. Консервативным лечением ограничиваются при сотрясении, ушибе нерва, кровоизлиянии в нерв, сдавлении нерва во время сна, при костыльном параличе и многих других травмах, не сопровождающихся нарушением анатомической целости нерва или стойкой компрессией его. В случаях стойкого сдавления нерва осколком снаряда, отломком кости, плотными спайками, не поддающимися рассасыванию, производится невролиз (neurolysis), т. е. освобождение нерва от сдавления оперативным путем. Невролиз является наиболее частой военной операцией на нервах, дающей терапевтический эффект в 80% случаев. Там, где имеется перерыв нерва, его необходимо сшить яри помощи операции нервного шва. Различают первичный и вторичный нервный шов. Первичный шов проводится в течение первых суток после -нарушения целости нервного ствола. Вторичный шов относится к так называемым поздним восстановительным операциям и производится через много недель и месяцев после травмы. Как отравило, ранние операции на нервах имеют преимущество перед поздними. Первичный шов показан во всех случаях, когда возможна первичная обработка раны и глухой шов без риска последующих нагноений. В случаях резаных и колото-резаных ранений мирного времени, попадающих в руки хирурга в первые часы после травмы, накладывают первичный шов. Эта же операция показана при свежих закрытых повреждениях, если имеется уверенность, что нерв разорван.
Первичный шов на нерве дает 80—95% хороших результатов. Несмотря на это, он накладывается очень редко при травмах мирного времени и совсем редко при ранениях военного времени. При травмах мирного времени производство операции первичного шва тормозится тем, что больной сравнительно поздно попадает к хирургу (позже первых суток), или тем, что рана загрязнена и не может быть подвергнута первичной обработке, или же неуверенностью в правильности диагноза. Среди травм военного времени первичный шов может иметь место только как редкое явление прежде всего потому, что огнестрельные ранения, как правило, инфицированы. Они, кроме того, часто осложнены переломами костей; перелом же кости является противопоказанием к наложению шва, так как малейшее смещение отломков вызовет разрыв сшитого нерва. От операции первичного шва на фронте хирург вынужден отказаться еще и по другим причинам: шов на нерве крайне затрудняет дальнейшую транспортировку пострадавшего; обстановка может быть такой «напряженной, что у хирурга не будет никакой возможности заниматься мелкой кропотливой операцией на нерве; наконец, раненый нередко попадает в обстановку, допускающую наложение первичного шва через более или менее продолжительное время после ранения, когда рана уже инфицирована или когда сроки наложения первичного шва уже упущены. Вторичный шов накладывается на нерв после более или менее длительного периода выжидания. Операция допустима только тогда, когда по соседству с нервом нет очагов инфекции, когда кости срослись и рана полностью зажила. Показанием к операции является наличие клинического синдрома полного или частичного анатомического перерыва нервного ствола.
Торопиться с операцией вторичного шва не следует, так как попытки оперировать до того, как полностью закончился воспалительный процесс в нерве и окружающих его тканях, дали плохие результаты, а нейрохирургическая практика показала, что 4—6—8 месяцев не являются слишком поздним сроком для восстановительной операции на периферическом нерве. Однако надо стремиться оперировать возможно раньше, как только позволят условия данного случая. Опыт Великой Отечественной войны показал, что наиболее подходящим сроком оперативного вмешательства для наложения вторичного шва является срок не менее 2 месяцев после ранения и не менее 2 недель (после заживления раны. Этот предварительный период до операции должен быть использован для настойчивой физиотерапии.
Операцию сшивания нерва, как и невролиз, следует производить в условиях строжайшей асептики, тщательной остановки кровотечения и бережного обращения не только с самим нервом, но и с тканями, его окружающими. Несоблюдение этих условий способствует образованию спаек вокруг нерва, послеоперационной компрессии и может свести на нет результаты вмешательства. Измятые концы нерва, а также невромы удаляют бритвенно-острым ножом. Центральный и периферический отрезки аккуратно прикладывают друг к другу, избегая перекручивания, и соединяют тонкими кетгутовыми швами, наложенными эпиневрально. Если дефект в нерве очень велик, то прибегают к мобилизации нерва, сближают отрезки его, придавая конечности соответствующее положение. Иногда (очень редко) решаются даже на резекцию участка кости.
Методы «тубулизации», т. е. обертывания нерва различными мертвыми тканями (жировой клетчаткой, фасцией, венозной стенкой, гемостолом и пр.) или трубками желатины, декальцинированной кости и т. д., отвергаются в настоящее время подавляющим большинством нейрохирургов, так как они только усиливают воспалительную реакцию. Делались многочисленные попытки найти способ пластического замещения дефекта в нервном стволе там, где отрезки поврежденного нерва не могут быть сближены, но все эти попытки пока не увенчались успехом.
Сшивание нерва еще не восстанавливает его функции. Шов на нерве создает только необходимые предпосылки для регенерации аксонов; этим операция на нерве существенно отличается от операции на сухожилии, на мышце, на сосуде или на кости. После сшивания отрезков травмированного нерва двигательные и чувствительные расстройства не сразу исчезают. Наоборот, они нередко временно становятся еще более глубокими вследствие послеоперационного шока нерва. Движение и чувствительность восстанавливаются медленно, постепенно, от проксимальных отделов конечности к дистальным отделам ее, — по мере того, как прорастают к периферии регенерирующие аксоны из центрального отрезка нерва. Если регенеративная способность нерва чем-нибудь угнетена (например, инфекцией или интоксикацией), никакой реституции функций не произойдет, несмотря на видимое восстановление анатомической непрерывности нерва. В подавляющем большинстве случаев регенерация нерва имеет место. Она происходит приблизительно со скоростью 1 мм в сутки. Следовательно, за 1 1/2—2 месяца аксоны успевают подвинуться на 4—6 см к периферии от верхнего участка повреждения, а регенерация крупного нервного ствола конечности растягивается на 1—2 года. Двигательная функция начинает восстанавливаться месяцев через 6—9 после сшивания, и то только в самых проксимальных участках. При сшивании седалищного нерва первое заметное улучшение удается констатировать только к концу первого года после операции.

Операция вторичного нервного шва дает в среднем 55—60% успеха. Что же касается общей оценки эффективности операций на периферических нервах, то советские нейрохирурги указывают на 90% улучшений при травмах мирного времени и на 53% при огнестрельных ранениях.
Хирургическое лечение само по себе недостаточно для получения полного успеха, его необходимо сочетать с физиотерапией. О предупреждении развития контрактур, фиброзных уплотнений или, наоборот, разболтанных суставов необходимо помнить уже в период эвакуации раненого. Пораженной конечности необходимо придать на время эвакуации правильное положение при помощи простых гипсовых шин или лонгет. Ими пользуются и в последующее время. В своевременном распознавании травматического поражения нерва и придании конечности нужного положения состоит первая помощь больному с огнестрельным ранением нерва. Особенно важно раннее применение шин или лонгет при повреждениях лучевого и малоберцового нервов.

Начинают с консервативных методов и малых операций. Назначают антиневралгические средства, эритемные дозы облучения горным солнцем, компрессы, горчичники, местные ванны, УВЧ, общие воздушные ванны, грязи низких температур, парафиновые аппликации, нитрадермальные инъекции новокаина, внутривенные вливания его, новокаиновую блокаду по Вишневскому. Там, где все это не помогает, переходят к хирургическому лечению. Делается невролиз, если осмотр нерва обнаружит сдавление его спайками. Очень широко производили при каузалгиях периартериальную симпатэктомию, алкоголизацию артерии и нерва (химическую десимпатизацию).
В настоящее время большинство хирургов предпочитает вмешательства на пограничном стволе, производя экстирпацию узлов или резекцию rami communicantes. Эта операция, теоретически обоснованная главным образом работами А.М. Гринштейна, дает при тяжелой каузалгии такой блестящий эффект, что должна считаться операцией выбора в случаях, когда невролиз не увенчался успехом. При верхней каузалгии удаляют D2—D3, при нижней — L2—L3 симпатические узлы на стороне процесса. Предварительно (проводят новокаиновую блокаду соответствующих узлов по Шамову, чтобы проверить, будут ли боли сняты операцией.
Лечение далеко зашедших случаев каузалгии, как и других болевых синдромов, осложняющих травмы периферических нервов, является очень трудной задачей. Необходимо поэтому всячески стремиться предупредить возникновение тяжелых болевых синдромов рациональной терапией травматических невритов, своевременно удалять имеющиеся невромы, спайки, осколки снарядов в окружности нерва, прислушиваться к жалобам больного и по возможности ликвидировать очаги раздражения в самом начале их патогенного влияния. Достаточное внимание должно быть уделено личности больного, общему состоянию его нервно-психической сферы. Недооценка субъективного фактора, психических переживаний больного может быть причиной многих лишних операций.