Главная
Диагноз высоты поражения спинного мозга является задачей еще более важной, чем диагностика поперечного сечения. Определить высоту поражения — это значит указать, на каком уровне пострадал спинной мозг. Точное знание уровня очага, местоположения его по длиннику спинного мозга имеет большое значение для определения болезни, для прогноза и особенно для терапии. Правильный диагноз высоты поражения совершенно необходим, если при заболевании возможно хирургическое вмешательство. Диагностируя уровень очага, надо прежде всего решить, какой отдел спинного мозга пострадал. Это легко сделать на основании общего анализа двигательных расстройств.
1. Очаг в спинном мозгу выше шейного утолщения, поразив весь поперечник спинного мозга, даст центральный паралич рук и ног вследствие двустороннего перерыва пирамидных пучков, идущих к нижним и верхним конечностям.
2. Очаг в шейном утолщении даст периферический паралич рук и центральный паралич ног. Периферический паралич рук обусловлен поражением передних рогов шейного утолщения, где сосредоточены клетки периферических двигательных нейронов для верхних конечностей. Центральный паралич ног зависит от перерыва волокон пирамидного пучка для нижних конечностей.
3. Очаг в грудном отделе оставляет руки нетронутыми, но вызывает центральный паралич ног. Центральный паралич нижних конечностей наступает потому, что страдают волокна пирамидных пучков, идущие к поясничному утолщению.
4. Очаг в поясничном утолщении дает периферический паралич ног, так как в передних рогах поясничного утолщения сосредоточены клетки периферических двигательных нейронов для нижних конечностей.
5. Очаг в conus medullaris не вызывает двигательных расстройств со стороны конечностей, давая тазовые расстройства и характерную анестезию.
Правильное определение отдела спинного мозга, в котором локализуется очаг болезни, — только первый шаг в диагностике высоты поражения. Клиницисту нужен более точный топический диагноз. Это возможно только на основании тщательного исследования рефлексов и чувствительности.
Рефлекс сохраняется до тех пор, пока целы сегментарные структуры, осуществляющие его. Поражение спинного мозга в этом месте вызывает исчезновение рефлекса. Наоборот, очаг локализующийся выше центра рефлекса, делает его патологически высоким. Зная, где расположены структуры важнейших рефлексов, можно воспользоваться результатами исследования последних для диагностики высоты поражения.
Центр рефлекса с сухожилия бицепса расположен в C5—С6, с сухожилия трицепса — в C6—С7, коленного рефлекса — в L2—L4, ахиллова — S1—S2, карпорадиального рефлекса — в C5—C6, верхнего брюшного — в D7—D8, среднего брюшного — в D9—D10, нижнего брюшного — в D11—D12, кремастрового — в L1—L2, подошвенного — в S1—S2, ягодичного — в L4—L5 и анального — в S5.
Еще большее значение для топического диагноза высоты поражения в спинном мозгу имеют чувствительные расстройства, поскольку известно, каким сегментом спинного мозга обеспечивается чувствительная иннервация определенных участков кожи.
Кожа области надплечья обеспечивается чувствительными волокнами из C3—C4, наружной поверхности плеча — из C5, наружной поверхности (предплечья — из C6, радиального отдела кисти — из C7, ульнарного отдела кисти — из C8, внутренней поверхности предплечья из C8—D1, внутренней поверхности плеча — из D1—D2, груди до уровня II ребра — из C4, области грудных сосков — из D5, области пупка — из D10, области паховой складки — из L1, передней поверхности бедра (сверху вниз) — из L1, L2, L3, L4, передневнутренней поверхности голени — из L4, передненаружной поверхности голени — из L5, задней поверхности бедра — из L1, L2, L3, L4, Ls, задненаружной поверхности голени — из S1, задневнутренней поверхности голени — из S2, гениталий и области, их окружающей, — из S3, S4, S5.
Диагностируя высоту поражения, пользуясь верхней границей анестезии, необходимо учитывать, что корешковые зоны перекрывают одна другую. Поэтому следует локализовать болезненный процесс на один сегмент выше того уровня, который определен по верхней границе анестетической области.
Топический диагноз уровня болезненного очага может быть поставлен также на основании корешковых явлений раздражения (гиперестезии, корешковых болей и парестезий), если таковые имеются. Участок кожи, в котором локализуются корешковые боли или другие явления раздражения, прямо указывает сегмент, на уровне которого располагается болезненный процесс.
Диагноз высоты поражения иногда облегчается наличием у больных некоторых характерных симптомов, связанных с определенными уровнями спинного мозга.
Очаг в С3—C4, раздражая центр n. phrenici, вызывает, помимо двигательных, чувствительных и тазовых расстройств, еще такие характерные явления, как икота, кашель, одышка, рвота. Двустороннее разрушение центров этого нерва влечет за собой паралич диафрагмы — симптом, угрожающий смертью.
Поражение первых шейных сегментов вызывает тяжелые дыхательные расстройства, изменения со стороны пульса и часто резкое повышение температуры (до 43—44°). Все эти симптомы стоят в связи с нарушением деятельности продолговатого мозга, расположенного по соседству с очагом.
Процессы, локализующиеся в C8—D2, вызывают появление на стороне очага синдрома Горнера вследствие поражения спинномозговых симпатических центров для лица и глаза, расположенных в этих сегментах. Топическая ценность этого синдрома снижается, однако, возможностью его возникновения при поражении и всех прочих шейных сегментов (вследствие проводниковых нарушений).
Наиболее типичным клиническим выражением гнездного страдания спинного мозга является синдром спастической нижней параплегии с параанестезией и тазовыми расстройствами. Нарушение деятельности тазовых органов особенно характерно для поражения спинного мозга. Заболевания головного мозга и периферической нервной системы очень редко ведут к дисфункции тазовых органов.
Поражение конского хвоста спинного мозга вызывает «каудальный синдром», похожий на симптомокомплекс поражения поясничного утолщения и мозгового конуса, но все же имеющий свои особенности: периферический паралич (или парез) ног, отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, отсутствие патологических рефлексов; корешковая анестезия на нижних конечностях и в области промежности; расстройства мочеиспускания типа истинного недержания или задержки; нарушения со стороны прямой кишки. Характерны жестокие боли в крестце, промежности, ногах, особенно при сидении, резко выраженные болевые симптомы натяжения. Часто наблюдается асимметрия чувствительных и двигательных явлений выпадения.
