Главная
Активные движения
Активные движения могут в той или иной конечности совершенно отсутствовать или же быть ограниченными по объему и ослабленными по силе. Полное отсутствие активных движений называют параличом — paralysis, ограничение же движений или ослабление силы их — парезом — paresis. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза. Паралич или парез двух одноименных конечностей называют параплегией или парапарезом: paraplegia superior — паралич обеих рук, paraplegia inferior — паралич обеих ног. Паралич или парез одной половины тела называют гемиплегией или гемипарезом, паралич трех конечностей — триплегией, четырех конечностей — квадриплегией, или тетраплегней.
Сила кистей измеряется динамометром. В других суставах силу определяют по тому сопротивлению, какое исследуемый в состоянии преодолеть: предлагая, например, больному согнуть руку в локтевом суставе, врач активно препятствует этому движению, пытаясь удержать предплечье в разогнутом состоянии; или же, наоборот, предложив больному держать руку согнутой в локтевом суставе, врач старается разогнуть ее. Эти два приема дают исследующему возможность судить о силе сгибателей предплечья.
Аналогичными приемами можно определить силу, с какой исследуемый совершает движения в любом суставе. Силу мышц оценивают по пятибалльной системе: нормальную силу обозначают пятеркой, полное отсутствие всякой силы (паралич) — нулем. Этим, казалось бы, примитивным способом исследования удается получить важные данные, в значительной степени объективизированные, поскольку один и тот же врач оценивает мышечную силу и здоровых, и больных конечностей и делает это много раз на протяжении болезни.
Центральный и периферический паралич
Установив наличие у исследуемого паралича (или пареза), обусловленного заболеванием нервной системы, стараются прежде всего выяснить характер паралича (или пареза): зависит ли он от поражения центрального нейрона двигательного пути или периферического. Напомним, что центральный нейрон основного пути для произвольных движений начинается в двигательной зоне мозговой коры, у пирамидных клеток, проходит через внутреннюю сумку и ствол мозга и оканчивается у клеток передних рогов спинного мозга или у ядер двигательных черепномозговых нервов. Периферический нейрон идет от клетки переднего рога спинного мозга или ядра черепномозгового нерва до мышцы. Где бы ни был прерван этот двигательный путь, наступит паралич. Поражение центрального нейрона даст центральный паралич, поражение периферического нейрона — периферический паралич.
Клинические особенности центрального и периферического паралича настолько отличны друг от друга, что в огромнейшем большинстве случаев удается без труда отдифференцировать один вид паралича от другого.
Признаки центрального паралича — повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тонуса мышц, появление патологических, защитных рефлексов, клонусов и необычных содружественных движений — легко объясняются сущностью процесса (табл. 2).
Интенсивность пареза может быть очень различной. В легких случаях приходится прибегать к некоторым специальным приемам, чтобы выявить имеющуюся слабость конечности. Подозревая, например, у исследуемого слабость одной кисти, можно предложить ему много раз подряд сжимать руки в кулаки и разжимать их, многократно перебирать пальцы той и другой руки большим пальцем; недостаточность одной кисти скажется тем, что она скорее устанет, и пробные движения после некоторого периода работы будут ею выполняться не так быстро и менее ловко, чем здоровой рукой. Если больной долго держит обе руки вытянутыми вперед, паретичная конечность быстрее устает и начинает понемному ползти книзу. При наличии легкого пареза одной ноги испытуемый не сможет, лежа на спине, одинаково долго удерживать обе ноги согнутыми в тазобедренных и разогнутыми в коленных суставах.
Легкую слабость одной ноги, обусловленную нарушением функции центрального нейрона, можно выявить и приемом Бабинского, носящим название «феномена комбинированного сгибания туловища и бедра». Больному, лежащему на спине в горизонтальном положении на твердой кушетке, без подушки, предлагают, скрестив руки на груди, сесть. При этом паретичная конечность приподнимается.
Трудно уловимую недостаточность пирамидного пучка выявляет также прием Барре: больному, лежащему на животе, предлагают согнуть ноги в коленных суставах под прямым углом и удерживать их в таком положении. Несмотря на старания больного удержать голени поднятыми, паретичная конечность довольно быстро падает или дает ряд колебаний.
Содружественными движениями, или синкинезии
Содружественными движениями, или синкинезнями, называют непроизвольные автоматические движения, совершаемые больным одновременно с выполнением какого-нибудь произвольного двигательного акта. Больной, страдающий полным параличом одной половины тела вследствие массивного кровоизлияния в головной мозг, не в состоянии произвести своими парализованными конечностями ни малейшего движения, несмотря на все старания. Ho в этой парализованной половине могут появиться непроизвольные движения, если предложить больному с силой сгибать здоровую руку в локтевом суставе, преодолевая сопротивление врача.
Патологические, необычные для здорового человека, синкинезии появляются в парализованной половине через некоторое время после перенесенного мозгового удара. Они могут носить очень разнообразный характер и трудно поддаются классификации. Некоторые авторы предлагают делить содружественные движения на глобальные, имитацильные и координаторные. Глобальными называют синкинезии,ч выражающиеся массивным напряжением мышц парализованной стороны при выполнении произвольного движения здоровой конечностью. Глобальная синкинезия чаще всего носит характер автоматического сгибания в парализованной руке и разгибания — в ноге. Имитационные синкинезии повторяют произвольное движение, как бы «зеркально отражая» его в симметричной конечности. Координаторные синкинезии: произвольные движения в здоровых частях тела вызывают содружественные движения в мышцах, функционально синергичных произвольно сокращаемым мышцам.
Исследование патологических содружественных движений состоит в том, что больному предлагают выполнять различные двигательные задания и следят при этом за состоянием парализованной половины. Больного просят, например, разогнуть здоровую руку в локтевом суставе,, преодолевая сопротивление исследующего, или привести к средней линии отведенную здоровую ногу. Эти приемы вызывают на больной стороне разнообразные синкинезии. Содружественные движения могут появиться на больной стороне также при попытке совершить какой-нибудь двигательный акт паретичной конечностью. Такого рода синкинезию выявляет тибиальный феномен Штрюмпеля: при попытке согнуть против оказываемого сопротивления паретичную ногу в коленном и тазобедренном суставах происходит непроизвольное тыльное сгибание стопы.
Патологические содружественные движения — проявление деятельности расторможенных подкорковых узлов.
Пассивные движения
Пассивными называют те движения в суставах больного, которые врач совершает без активного участия самого исследуемого. Исследование пассивных движений помогает обнаружить изменения в суставах, зависящие от первичного страдания костно-суставного аппарата или возникшие вторично в связи с нервным заболеванием. Исследование пассивных движений — один из методов исследования тонуса мышц. При параличах и парезах пассивные движения могут остаться нормальными, оказаться ограниченными или быть избыточными. Ограничение пассивных движений при параличах зависит от вторичных воспалительных и дегенеративных изменений в суставах и тканях около суставов (параартикулярно), т. е. в сухожилиях, мышцах, связках, или же от патологического повышения тонуса мышц. Пассивные движения бывают избыточными, т. е. превосходящими нормальный объем движения в данном суставе, при снижении тонуса мышц, при разболтанности сустава, обусловленной растяжением его связочного аппарата.
Координация движений
Координация движений дает возможность выполнить двигательный акт наиболее совершенно, с максимальной экономией времени и силы. Для того чтобы координация была нормальной, необходима целость по меньшей мере трех систем: 1) аппарата мышечного чувства, улавливающего движения, совершаемые в суставах, и ориентирующего нас в положении занимаемом конечностью в пространстве; 2) вестибулярного аппарата, являющегося главным органом проприоцептивного чувства, приспособленного для восприятия импульсов, возникающих в связи с Изменением равновесия тела и положения его в пространстве; 3) мозжечка. Нарушение координации называют инкоординацией, или атаксией. Атаксия бывает статической и динамической. Статическая атаксия состоит в том, что больной не в состоянии долго сохранять определенное положение. Динамическая атаксия сказывается неточностью, несоразмерностью движений.
1. Статическую атаксию исследуют приемом Ромберга или предлагая больному долго держать на весу в одном и том же положении то руку, то ногу. Эти пробы надо производить сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами.
2. Динамическая атаксия проявляется неудачей пальце-носовой и пяточно-коленной пробы, указательной пробы Барани, расстройством пoxодки, тонких движений пальцев рук и других более или менее сложных двигательных актов.
Пальце-носовая проба. Больному предлагают попасть указательным пальцем той и другой руки в кончик собственного носа с открытыми, а потом и с закрытыми глазами. При наличии динамической атаксии больной ведет палец к носу неуверенно и в кончик носа не попадает.
Пяточно-коленная проба. Больной должен, лежа на спине, попасть пяткой одной ноги в колено другой и потом провести пяткой по голени сверху вниз до голеностопного сустава. При атаксии это не удается.
Походка при атаксии становится нетвердой, шаткой. Больной ходит, широко расставив ноги, чтобы легче удерживать равновесие тела.
Патогенетически различают атаксию заднестолбовую, вестибулярную, мозжечковую, мозговую и полиневритическую.
а) Заднестолбовая атаксия наблюдается при табесе. Сухотка спинного мозга вызывает перерождение задних столбов спинного мозга, проводящих мышечное чувство. Заднестолбовая атаксия обнаруживается не только при движениях, но и в покое. Это, следовательно, атаксия динамическая и статическая. Заднестолбовая атаксия чаще бывает сильнее выражена в ногах. Так как зрение может до некоторой степени заменить выпавшее мышечное чувство, табическая атаксия резче выступает при закрытых глазах.
б) Вестибулярная атаксия характеризуется тем, что она всегда бывает общей, т. е. касается туловища, головы и всех конечностей, хотя она обусловлена односторонним поражением вестибулярного аппарата. Проба Ромберга, как мы уже видели, обнаруживает в этих случаях наклонность больного падать в сторону пораженного лабиринта. При ходьбе и стоянии субъект с вестибулярной атаксией держится, как мозжечковый больной. Вестибулярная атаксия обычно сопровождается рядом так называемых лабиринтных симптомов.
в) Мозжечковая атаксия обнаруживается главным образом при стоянии и ходьбе. Прежде всего обращает на себя внимание неуверенность походки (походка пьяного). Контроль зрения мало улучшает мозжечковую атаксию; при ней расстройства мышечного чувства нет. Атаксия более ограничена, чем при вестибулярных поражениях, будучи выражена только на стороне поражения. Мозжечковая атаксия сказывается дисметрией, асинергией и адиадохокинезом.
Дисметрия — отсутствие размеренности движений — выражается в том, что движения приобретают ненормальный размах и темп. При пальце-носовой пробе, например, больной е поражением мозжечка необычайно быстро и резко сгибает руку в локтевом суставе, порывисто, с большим количеством лишних движений, ведет указательный палец к носу и с силой тычет им в тот или иной участок лица, более или менее далеко отстоящий от кончика носа. Если мозжечковому больному, стоящему с вытянутыми вперед, сильно супинированными руками, предложить по команде быстро перевернуть руки так, чтобы ладони приняли положение, параллельное полу, то на стороне поражения рука перемахнет через горизонтальную плоскость и займет косое положение.
Мозжечковая асинергия. Двигательные акты человека — акты сложные, требующие содружественной деятельности, синергии различных мышечных групп, часто отстоящих друг от друга довольно далеко. В физиологических условиях мозжечок обеспечивает координированную деятельность этих различных групп. При заболеваниях мозжечка нормальная синергия может отсутствовать, что делает движение или совершенно невозможным, или дефектным, негармоничным. Если попросить больного с поражением мозжечка сильно запрокинуть туловище кзади, он это делает без одновременного легкого сгибания бедер и голеней, необходимого для сохранения равновесия, и падает; больной, лежащий на спине, не может сесть без помощи рук, у него вместо туловища поднимаются ноги вследствие отсутствия нормального синергичного сокращения ягодичных мышц, фиксирующего таз и ноги к плоскости опоры (рис. 88).
Адиадохокинез — adiadochokynesis (от греческогоа — отрицательная частичка и diadochos — следующий друг за другом). Этим термином обозначают отсутствие у больных с поражением мозжечка способности быстро сменять одно движение другим, прямо ему противоположным, например, пронацию супинацией и наоборот. При попытке быстро пронировать и супинировать обе руки — рука на стороне мозжечкового поражения отстает, делая эти движения медленнее, менее совершенно, задерживаясь в определенном положении дольше, чем рука здоровой стороны.
Мозжечковая атаксия наблюдается не только при страданиях самого мозжечка, но и при заболеваниях продолговатого мозга и моста, захватывающих мозжечковые системы.
г) Церебральная атаксия имеет место при очагах в зрительном бугре, лобной и височной долях полушария. Таламическая атаксия сопровождает гипестезию болевой и глубокой чувствительности на той же стороне. Атаксия здесь обусловлена поражением волокон медиальной петли.
Очаги в лобной и височной долях дают атаксию, напоминающую мозжечковую. Инкоординация связана с поражением фронто-понто-церебеллярного или темпоро-понто-церебеллярного пути. Расстройство координации движений при корковых очагах обнаруживается на противоположной стороне. Больной с поражением мозжечка обнаруживает тенденцию падать в сторону очага, больной с корковыми очагами — в противоположную.
д) Полиневрит также вызывает глубокое расстройство координации, поскольку в периферическом нерве проходят и волокна для глубокой чувствительности.
Тонус мышц
Мышечный тонус регулируется многими нервными механизмами, но основным носителем функции тонуса является сегментарный аппарат спинного мозга, который осуществляет эту функцию рефлекторно. Заболевания нервной системы могут вызывать патологическое понижение тонуса — гипотонию, исчезновение тонуса — атонию и патологическое повышение тонуса — гипертонию. Для суждения о состоянии мышечного тонуса пользуются непосредственным ощупыванием мышц симметричных участков тела. При гипотонии мышца представляется дряблой, мягкой, тестообразной, при гипертонии она имеет консистенцию более плотную, чем в норме.
1. Гипотония может быть нередко уловлена уже при осмотре больного, если снижение тонуса мышц привело к изменению формы сустава вследствие переразгибания. Особенно часто такая гиперэкстензия наблюдается в коленном суставе при спинной сухотке.
При пассивных движениях рука исследующего, совершая сгибания и разгибания в суставах пострадавшей конечности, легко улавливает отсутствие нормального сопротивления мышц при гипотонии и, наоборот, повышенное сопротивление их при гипертонии. При значительном снижении тонуса мышц удается, делая пассивные движения, обнаружить патологическое увеличение объема движений в суставах. В тазобедренном суставе, например, становится возможным сгибание до полного соприкосновения бедра с передней брюшной стенкой, сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах дает при гипотонии возможность довести пятку до седалищного бугра и т. д.
Гипотония чаще всего зависит от нарушения целости спинальных рефлекторных структур. Процессы в задних корешках, в клетках передних рогов спинного мозга, передних корешках, как правило, ведут к гипотонии или даже к атонии мышц. Поражение периферических нервов, в состава которых проходят волокна и задних, и передних корешков, также, разумеется, сопровождается гипотонией. Понижение тонуса при периферических параличах, таким образом, не нуждается в особом объяснении. Необходимо подчеркнуть, что гипотония является ранним симптомом страдания периферического нейрона: она констатируется и там, где других симптомов еще нет.
Гипотония может наблюдаться и при целости сегментарного аппарата спинного мозга. Понижение тонуса вызывают процессы в мозжечке, стволе мозга, в полосатом теле и нервные заболевания различной локализации, если они сопровождаются шоком, диашизом (мозговой удар, высокие травмы спинного мозга и др.). В последнем случае гипотония бывает временной и сменяется в дальнейшем течении болезни гипертонией.
2. Гипертония мышц характерна для центральных параличей и парезов. Различают пирамидную и экстрапирамидную гипертонию.
а) Пирамидная гипертония развивается в связи с поражением пирамидного пучка как одно из проявлений спинального и стволового автоматизма. Такая гипертония носит обычно избирательный характер, поражая одни группы мышц значительно больше, чем другие: в руке сильнее повышается тонус сгибателей, в ноге — разгибателей. Этой избирательной гипертонией объясняется характерное положение парализованных конечностей у лиц, перенесших мозговой удар, так называемое положение Вернике—Манна. Пирамидная гипертония сочетается обычно с другими симптомами поражения пирамидного пучка: парезами, повышением сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов, избыточными содружественными движениями и пр. Пирамидная ригидность сильнее выражена в начале пассивного движения, а затем до некоторой степени преодолевается.
б) Экстрапирамидная ригидность отличается от пирамидной прежде всего тем, что при ней нет симптомов поражения пирамидного пучка. Мышечная сила может быть вполне достаточной. Экстрапирамидная ригидность не уменьшается при пассивных движениях, напротив, нередко можно констатировать ее нарастание. Часто при этом удается обнаружить «симптом зубчатого колеса»: при многократном пассивном сгибании и разгибании руки в локтевом суставе или ноги в коленном суставе исследующий улавливает не только постоянное сопротивление мышц, но и ряд задержек и толчков. Типичным примером экстрапирамидной ригидности может служить мышечная гипертония у стариков, страдающих дрожательным параличом, и ригидность, возникшая в хронической стадии энцефалита. Очень характерным признаком экстрапирамидной ригидности является равномерная выраженность ее в антагонистически действующих мышечных группах.
в) Крайняя степень гипертонии ведет к контрактурам, к вынужденному положению конечностей и туловища, которое не может быть полностью преодолено не только больным, но и врачом при пассивных движениях. Истинные контрактуры, зависящие от ригидности мускулатуры, надо отличать от болевой реактивной контрактуры, стоящей в связи с болевыми ощущениями. Такова контрактура жевательных мышц (тризм) при воспалительных поражениях нижнечелюстного сустава, мышц спины при страданиях позвоночника, контрактура мышц живота при заболеваниях внутренних органов.
Атрофия мышц
Атрофия мышц является симптомом, характерным для периферического паралича. Периферический паралич иначе называется атрофическим. Мышцы при этом худеют довольно быстро, обнаруживая изменение реакции на электрический ток и повышенную механическую возбудимость. Центральные параличи, как правило, атрофии мышц не вызывают. Если центральный паралич держится долго, пораженные конечности несколько худеют. Такая «атрофия от бездеятельности» является простой атрофией: она не сопровождается качественным изменением электровозбудимости. Необходимо, однако, подчеркнуть, что церебральные очаги теменной локализации нередко вызывают раннее развитие мышечных атрофий.
Кроме неврогенной атрофии, т. е. атрофии, зависящей от заболевания нервной системы, в клинике встречаются атрофии, стоящие в связи с заболеванием суставов — артрогенные атрофии. Они носят черты простой атрофии. В отличие от того, что имеет место при периферических параличах, при которых мышечная атрофия идет вместе с угасанием сухожильных рефлексов, при артрогенных атрофиях рефлексы часто бывают повышены.
Миопатическая атрофия связана с поражением мышечной системы, как это имеет место при прогрессирующей мышечной дистрофии. Миопатическая атрофия характеризуется тем, что электровозбудимость при ней долго остается нормальной, сухожильные рефлексы угасают поздно, атрофирующиеся мышцы обнаруживают резкое снижение и полное отсутствие механической возбудимости, процесс атрофии охватывает мышцы в определенной последовательности (раньше других поражаются мышцы плечевого и тазового пояса), амиотрофия иногда сочетается с псевдогипертрофией определенных мышц за счет отложения в них жира.
Насильственные движения (гиперкинезы)
Двигательные расстройства могут выражаться не только параличами, парезами, но и различными судорогами. Издавна принято делить судороги на клонические и тонические. Клоническими называют судороги, при которых сокращение мышц сменяется их расслаблением. При клонических судорогах можно уловить перемещение определенного сегмента теkа в пространстве. Тонические судороги вызывают спастическое сокращение мышц. При них фаза расслабления мышцы так коротка, что она не улавливается глазом. Никакого перемещения содрогающейся конечности не видно.
К гиперкинезам относят хорею, атетоз, тик, гемибаллизм, миоклонию, дрожание, эпилептические судороги, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, тризм и другие формы насильственных движений.
1. Хореические судороги (от греческого слова chorea — пляска) чаще всего наблюдаются у детей, больных хореей. Судороги носят клонический характер. Они разбросаны, захватывают различные мышечные группы и отличаются большой амплитудой. Хореические движения напоминают целевые движения: ребенок как будто произвольно запрокидывает руку за голову, ударяет себя рукой по бедру, сгибает и разгибает ноги, закидывает одну ногу на другую, оскаливает зубы, морщит лоб, но делает все это совершенно непроизвольно. Хореические судороги резко усиливаются под влиянием аффектов. Во сне они обычно исчезают. В мышцах, пораженных хореическими судорогами, часто обнаруживается понижение тонуса. Появление хореических судорог связывают с поражением неостриатума.
2. Атетоз (от греческого слова athetos — неустойчивый) — непрерывные, медленные судорожные движения пальцев рук и ног. Атетоидные движения могут наблюдаться и в мышцах лица, реже — в мускулатуре туловища. Судорожные движения при атетозе существенно отличаются от хореических. Клонический компонент здесь сочетается с тоническим. Это медленные движения малого размаха, сосредоточенные в сравнительно небольшой мышечной группе, чаще всего в пальцах руки, причем пальцы то медленно сгибаются, то так же медленно разгибаются, отводятся и приводятся, заходят один на другой, принимая вычурные положения (рис. 89). Атетоидные движения резко усиливаются при волнении, при активных движениях. Во время сна они часто уменьшаются в своей интенсивности, но все же обычно сохраняются. В мышцах, пораженных атетозом, нередко обнаруживают повышение тонуса. Атетоз связан с поражением полосатого тела, У некоторых больных наблюдаются гиперкинезы, при которых хореические судороги сочетаются с атетоидными.
3. Тик. Тиком называют быстрые клонические координированные судороги, повторяющиеся стереотипно в определенной группе мышц, чаще всего в лице. В большинстве случаев тикозные подергивания локализуются в ограниченной мышечной группе, характерной для каждого отдельного больного.
4. Гемибаллизм выражается размашистыми насильственными движениями рук, ног, головы и туловища, напоминающими движения, совершаемые при бросании. Многие авторы сближают баллизм с хореей. Форма эта встречается очень редко.
5. Миоклония. Миклоническими называют короткие, молниеносные клонические подергивания отдельных мышц и частей мышцы. Чаще всего миоклонические вздрагивания наблюдаются в мышцах конечностей и туловища. Интенсивность их резко колеблется в зависимости от психического состояния больного. При активных движениях судороги усиливаются. Во сне обычно исчезают. Они стоят в связи с поражением экстрапирамидной системы. Наблюдаясь преимущественно при миоклонус-эпилепсии, миоклонии отмечаются также у больных, страдающих кожевинковской формой эпилепсии при эпидемическом энцефалите.
6. Дрожание — tremor — может быть медленным и быстрым, большого или малого размаха, локализоваться в отдельных мышечных группах или во всем теле. В неврологической практике дрожание встречается часто. Оно может иметь место и у здоровых людей при сильных эмоциях и после физического утомления. С семиологической точки зрения; различают: 1) дрожание покоя, 2) дрожание, связанное с мышечной деятельностью и обнаруживаемое при выполнении произвольных движений». 3) дрожание вибрирующее (при болезни Базедова) и 4) дрожание, связанное с эмоциями.
а) Дрожание при базедовой болезни является одним» из четырех основных признаков этой болезни: зоб, экзофтальм, тахикардия, дрожание. Тремор при базедовой болезни характеризуется малым размахом и быстрым темпом — 9—10 в секунду; особенно сильно выражен он в руках.
б) Tremor senilis. У стариков ритмичное, малой амплитуды дрожание локализуется чаще всего в нижней челюсти, в голове, в руках и пальцах. Гиперкинез наблюдается как в покое, так и при движениях. Он мало сказывается на работоспособности страдающих им стариков, так как обычные двигательные акты выполняются, несмотря на дрожание, вполне удовлетворительно. Старческое дрожание мешает только при движениях, требующих большой точности.
в) Дрожание при болезни Паркинсона сочетается с гипертонией мышц. Особенно типично дрожание в руках, причем чаще всего страдают большой и указательный пальцы. Дрожание этих пальцев напоминает движения человека, «скатывающего пилюли» между большим и указательным пальцами. Иногда его сравнивают с движением «при счете монет». Во сне тремор совершенно исчезает. Паркинсоновское дрожание характеризуется малым размахом и медленным ритмом, 4—6 раз в секунду, при активных движениях дрожание заметно уменьшается. Тремор при болезни Паркинсона является классическим образцом «дрожания покоя».
Дрожание может быть вызвано различными экзогенными интоксикациями: алкоголем, табаком, свинцом, мышьяком, ртутью, хроническим морфинизмом. Из этих форм дрожания наибольшее практическое значение имеет тремор алкоголиков.
г) Дрожание при алкоголизме. Дрожание наблюдается при остром, подостром опьянении и хроническом алкоголизме. Особенно отчетливо гиперкинез выступает в случаях хронического алкоголизма, так как при остром и подостром опьянении дрожание маскируется атаксией, психическим и двигательным возбуждением больного. Дрожание хорошо выражено в мышцах лица и особенно резко в вытянутых и разведенных пальцах рук. Амплитуда дрожания колеблется, средний темп 6—7 раз в секунду. Гиперкинез сильнее выражен по утрам, до того, как больной успеет выпить.
д) Интенционное дрожание — дрожание при напряжении мышц, особенно типично для рассеянного склероза. Это дрожание характеризуется тем, что оно резко усиливается при выполнении произвольного двигательного акта: дрожание нарастает по мере приближения к концу какого-нибудь простого движения (например, попадания кончиком пальца в кончик носа).
е) Семейное и наследственное дрожание. Иногда встречаются молодые и среднего возраста люди, страдающие дрожанием, вполне напоминающим старческое, причем самое тщательное неврологическое исследование не обнаруживает у них никаких признаков органического заболевания нервной системы. В таких случаях удается нередко уловить значение наследственного фактора (Л.С. Минор). Многие авторы говорят о врожденной слабости у этих больных «дентаторубро-таламической системы».
ж) При функциональных заболеваниях нервной системы больные часто жалуются на дрожание пальцев рук, усиливающееся при фиксации внимания и особенно при тонкой или спешной работе, в присутствии посторонних.
Анатомической основой некоторых видов дрожания является заболевание экстрапирамидной системы. Интенционное дрожание, как было сказано, стоит в связи с поражением мозжечка и мозжечковых путей. Дрожание при эндогенных (эндокринных) и экзогенных интоксикациях может зависеть от воздействия всевозможных токсинов на различные образования экстрапирамидной системы.
7. Отдельные подергивания мышечных пучков, не сопровождающиеся перемещением конечности, носят название фибриллярных подергиваний, если они касаются небольших пучков, и фасцикулярных, когда они наблюдаются в более крупных пучках. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания являются симптомами раздражения периферического двигательного нейрона, чаще всего — самой клетки нейрона.
8. Тризмом — trismus — называют тоническую судорогу жевательной мускулатуры. Судорога вызывает сильное сжатие челюстей, так что больной не в состоянии открыть рот. Тризм особенно характерен для столбняка. Очень редко тризм наблюдается при некоторых других нервных болезнях (опухоль мозга, менингит, энцефалит, истерия).
9. Crampi. Это скоропреходящие тонические судороги отдельных мышечных групп, возникающие совершенно внезапно и стоящие в связи с патологически повышенной возбудимостью периферического двигательного нейрона. Crampi чаще всего наблюдаются в икроножных мышцах и в сгибателях пальцев ног. Судороги болезненны, резко выражены и захватывают особенно много мышечных групп у лиц с недостаточной функцией околощитовидных желез.
10. Тетания — tetania. При тетании — болезни, зависящей от гипофункции околощитовидных желез, наблюдаются приступы тонических судорог, локализующихся главным образом в мышцах конечностей. В руках судороги выражены сильнее, чем в ногах. Во время приступа руки принимают характерное положение «руки акушера»; большой палец приведен к ладони, остальные пальцы согнуты в основных фалангах и разогнуты в остальных суставах. Пальцы ног согнуты, стопа находится в положении pes equinovarus. В промежутках между приступами у больных обнаруживаются характерные для тетании симптомы. Хвостека (поколачивание по стволу лицевого нерва вызывает сокращение мышц, иннервируемых этим нервом), Tpycco (прижатие сосудисто-нервного пучка на плече вызывает приступ судорог на соответствующей конечности) и др.