Паховый канал

Нормальная анатомия
Через паховый канал из брюшной полости к наружным половым органам проходят сосуды, нервы, лимфатические протоки, семенной канатик (у женщин - круглая связка). Задняя стенка пахового канала образована мышечными пучками, апоневрозом и фасцией поперечной мышцы живота, а также частью внутренней косой мышцы живота. Передняя стенка формируется из фасции наружной косой мышцы (рис. 16.1). Внутреннее кольцо пахового канала образуется в результате расхождения пучков фасции поперечной мышцы живота. Через внутреннее кольцо содержимое пахового канала покидает брюшную полость и идет в собственно паховом канале. Канал проходит в косом направлении, медиально и книзу, по направлению к гребню лобковой кости, где через наружное паховое кольцо, образованное в результате дефекта фасции наружной косой мышцы живота, содержимое канала выходит из него (рис. 16.2). Сверху паховый канал прикрыт кожей и подкожной клетчаткой, снизу от канала находятся подвздошно-поясничная мышца (ее медиальный край) и наружные подвздошные сосуды, которые идут по латеральному краю канала на бедро. Брюшина и тонкая кишка расположены кзади и выше (см. рис. 16.1).

Важными ориентирами являются нижние надчревные сосуды, которые отходят от наружных подвздошных сосудов и идут вверх, располагаясь под задним листком фасции прямой мышцы живота (рис. 16.3). Сразу у места отхождения от наружных подвздошных сосудов они проходят по медиальному краю внутреннего пахового кольца. Поэтому, если грыжа выявляется латерально от надчревных сосудов, она считается непрямой (проходящей через внутреннее паховое кольцо), но если грыжевое выпячивание определяется медиально от надчревных сосудов, то это - прямая грыжа (проходящая через заднюю стенку пахового канала).
Ключевые моменты
Важными ориентирами пахового канала являются нижние надчревные сосуды, отходящие от наружных подвздошных сосудов и проходящие сразу у медиального края внутреннего пахового кольца наверх внутри фасциального футляра по задней поверхности прямой мышцы живота. Грыжа, выходящая латерально от надчревных сосудов, называется непрямой (грыжа проходит через внутреннее паховое кольцо), выходящая медиально от надчревных сосудов - прямой (грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала).

Технология исследования и нормальная эхографическая картина
Практические рекомендации
Одним из методов нахождения надчревных сосудов с целью получения ориентира для определения локализации внутреннего пахового кольца и выявления паховой грыжи является поперечное сканирование прямой мышцы живота, при котором надчревные сосуды визуализируются субфасциально по задней поверхности мышцы.
Для диагностики паховых грыж необходимо уметь находить внутреннее отверстие пахового канала. Автор предлагает две методики визуализации надчревных сосудов, используемых в качестве ориентира для нахождения внутреннего пахового кольца при динамическом исследовании. В первом случае делаются поперечные срезы прямой мышцы живота, где надчревные сосуды выявляются субфасциально по ее задней поверхности (см. рис. 16.3). Продолжая сканирование поперечными срезами вниз, можно увидеть место отхождения надчревных сосудов от наружных подвздошных сосудов. У тучных пациентов с ослабленной мускулатурой выявить надчревные сосуды по задней поверхности прямой мышцы живота легко, однако проследить их вниз бывает сложно из-за особенностей конституции. В таких случаях можно использовать второй метод, заключающийся в сканировании поперечными срезами бедренных сосудов снизу вверх до тех пор, пока в срез не попадут надчревные сосуды, направляющиеся медиально от места их отхождения. Однако в этой точке необходимо развернуть датчик медиальным концом вниз, так как паховый канал расположен скорее в косопоперечной плоскости.
Практические рекомендации
Другим методом визуализации пахового канала является нахождение надчревных сосудов от места их отхождения от бедеренных сосудов в поперечных срезах с последующей ротацией медиального конца датчика книзу.
В этом положении получается продольный срез пахового канала на уровне его проксимального отдела, надчревных и бедренных сосудов. Паховая связка визуализируется в виде гиперэхогенной линии, расположенной за подкожной клетчаткой, сливающейся с глубокой фасцией (рис. 16.2 и 16.4). Глубже паховой связки внутри пахового канала расположены множественные гипер- и гипоэхогенные линейные структуры (сосуды, нервы, семенной канатик). Их взаимоотношение вариабельно, они проходят медиально к выходу из пахового канала через наружное паховое кольцо (которое определяется в виде дефекта паховой связки) (см. рис. 16.2 и 16.4). Глубже канала расположена поясничная мышца, сверху и сзади визуализируются гиперэхогенная брюшина и гипоэхогенная кишка, пред-брюшинная клетчатка (рис. 16.1 и 16.5).

В настоящее время при исследовании зоны пахового канала используется проба Вальсальвы в расслабленном состоянии пациента и в состоянии напряжения. Обычно выявляется умеренное выбухание задней стенки и брюшины, однако это выбухание не перекрывает полностью паховый канал (подробнее см. ниже) (см. рис. 16.4). Иногда в паховом канале определяются расширенные вены. Крайне важно проводить пробу Вальсальвы медленно, без кашлевых толчков, при этом необходимо убедиться, что отсутствует сдавление структур пахового канала датчиком; в противном случае предполагаемое клинически грыжевое выпячивание может не выявляться.
Практические рекомендации
Давление датчика, оказываемое на структуры пахового канала, не должно быть слишком сильным, поскольку при таких условиях грыжевое выпячивание может не проявиться.

Паховый канал исследуется поперечными срезами, анатомически - в сагиттальной плоскости (см. рис. 16.1). Для получения поперечного среза пахового канала необходимо сканировать наружные подвздошные/бедренные сосуды по их длинной оси, затем сместить датчик медиально для того, чтобы увидеть место отхождения нижних надчревных сосудов и проследить прохождение их вверх, к прямой мышце живота (см. рис. 16.5). Затем датчик немного смещается с сосудов в медиальную сторону. Тогда в поле зрения попадают паховый канал в поперечном срезе с гипоэхогенными трубчатыми структурами и брюшина с кишечником, визуализируемые несколько выше и кзади (рис. 16.6). При натуживании обычно отмечается незначительное расширение сосудов в паховом канале и смещение кишечных петель в сторону канала, однако без значительного пролабирования или вхождения в канал (см. рис. 16.6).
Практические рекомендации
Для идентификации пахового канала в поперечном срезе необходимо найти место отхождения нижних надчревных сосудов, получить их изображение по длинной оси, а затем сместить датчик немного медиальней.
Ультразвуковая семиотика паховой грыжи
Ключевые моменты
Непрямая паховая грыжа входит в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и проходит параллельно его длинной оси.
Непрямая паховая грыжа входит в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и проходит параллельно его длинной оси. Грыжевой мешок обычно состоит из брюшины, клетчатки и петли кишки. Иногда грыжа бывает врожденной в результате незаращения processus vaginalis; это состояние выявляется, как правило, случайно и примерно в 29% случаев.
Прямая грыжа развивается в результате слабости задней стенки пахового канала, образованной поперечной фасцией живота, при этом происходит протрузия брюшины и кишки в паховый канал. В силу своего патогенеза прямая грыжа редко распространяется дистально по каналу, она более локализована по сравнению с непрямой грыжей.
Эхографическая картина нормального пахового канала достаточно вариабельна, поэтому крупная несмещаемая грыжа визуализируется в нем достаточно четко, но мелкие грыжи при статичном исследовании могут не дифференцироваться от его содержимого. Во время динамического исследования определяется смещение грыжевого мешка по паховому каналу и уменьшение степени смещения или полная его остановка при прекращении давления датчиком на брюшную полость.
Ключевые моменты
Во время динамического исследования определяется смещение грыжевого мешка по паховому каналу; при прекращении давления датчиком на переднюю брюшную стенку отмечается замедление или полное прекращение его перемещения.
При поперечном сканировании непрямая грыжа выходит латерально от надчревных сосудов и проходит по паховому каналу параллельно его содержимому (рис. 16.7). При сканировании в сагиттальной плоскости (по короткой оси пахового канала) видно, что непрямая грыжа растягивает канал и сдавливает его содержимое (рис. 16.8).

В поперечных срезах прямая грыжа выходит наружу через заднюю стенку пахового канала медиально от надчревных сосудов. В сагиттальной плоскости (короткая ось канала) грыжа проникает в канал сзади и сверху и сдавливает его содержимое.
Содержимое всех грыж выглядит при УЗИ одинаково с относительно гиперэхогенным контуром, соответствующим брюшине, и гипоэхогенным содержимым кишки, состоящим преимущественно из жидкости и газа. Если грыжа является следствием незаращения processus vaginalis, то она выглядит в виде двух гиперэхогенных слоев брюшины, которые при натуживании скользят относительно друг друга. Иногда в паховый канал пролабирует предбрюшинная жировая клетчатка, которая выглядит более однородной и гиперэхогеной по сравнению с содержимым кишки; иногда клетчатка смещается вместе с кишкой и брюшиной (рис. 16.11). При исследовании пахового канала нужно помнить и о более редких патологических процессах, которые встречаются в этой области, например липомах, гематомах, лимфатических узлах или неопущении яичка (рис. 16.11 и 16.12).

Диагностические проблемы возникают, как правило, в случаях, когда задняя стенка пахового канала почти полностью перекрывает канал при напряжении, однако реального грыжевого выпячивания нет. Некоторые авторы считают это состояние предгрыжевым комплексом, или «грыжей спортсменов». В одном из исследований описаны 9 пациентов-атлетов с болью в паху, которым хирургическим путем было произведено укрепление задней стенки пахового канала. В послеоперационном периоде у 6 из 9 пациентов было проведено повторное эхографическое исследование и у 4 из них вновь определялось значительное выбухание задней стенки, хотя боли их не беспокоили. У 3 других пациентов после операции сохранялись боли, поэтому повторное УЗИ им не проводилось, а было предложено хирургическое вмешательство на приводящей мышце бедра или блокада нерва. Очевидно, что данная область требует дальнейшего изучения. В связи с этим стоит выносить в заключение «выбухание задней стенки пахового канала» только в тех случаях, когда имеется клиническая симптоматика на стороне выбухания и выраженная асимметрия при сравнении с другой стороной.

Послеоперационные изменения
Существует целый ряд хирургических методов лечения грыж, однако все они включают иссечение грыжевого мешка и укрепление грыжевого дефекта наложением швов или сетки. Если после проведения операции грыжесечения вновь определяется выбухание, то УЗИ помогает дифференцировать рецидив грыжи от гематомы или серомы (рис. 16.13). Если для закрытия дефекта применяется сетка, обычно она помещается в область внутреннего пахового кольца или в область задней стенки пахового канала в зависимости от вида грыжи. Металлическая сетка визуализируется в виде линейных гиперэхогенных структур, подходящих близко к надчревным сосудам (рис. 16.14). Иногда после оперативного лечения непрямой грыжы в паховый канал по-прежнему пролабирует брюшина, однако степень закрытия дефекта не позволяет кишке проникать в канал. Это происходит в результате того, что брюшина не вскрывается во время операции из-за риска повреждения сосудов семенного канатика. У пациентов в канале может также развиваться предбрюшинная липома, которая может немного смещаться при напряжении, однако в отличие от рецидивной грыжи она обладает более высокой эхогенностью и однородностью (рис. 16.15). Невралгия является достаточно частым осложнением операции (2%), однако УЗИ в данном случае не информативно. Приводятся ультразвуковые описания послеоперационных неврином и гранулем вокруг шовного материала (рис. 16.16).

Диагностика паховой грыжи с помощью других методов визуализации
Хотя УЗИ зарекомендовало себя в качестве точного метода выявления грыж, которые имеют клинические проявления, в спорных случаях эффективность УЗИ не доказана, а выявление подобных дефектов было бы очень полезно для клиники.
В спорных случаях применяется герниография, которая обладает высокой чувствительностью, но относительно низкой специфичностью, поскольку при этом выявляется большое количество бессимптомных грыж. Несмотря на низкий уровень осложнений, герниография относится к рентгенологическим инвазивным вмешательствам, связанным с ионизирующим излучением.

Использование MPT в диагностике паховых грыж в настоящее время ограничено. В исследовании сравнивались результаты МРТ, УЗИ и клинического обследования. При MPT проводится быстрая последовательность коронарных срезов во время пробы Вальсальвы. Чувствительность MPT составила 94% и специфичность 96%, однако в большинстве случаев грыжи были клинически очевидны. Дифференциация прямых и непрямых паховых грыж часто была невозможна. В данном исследовании УЗИ имело такой же показатель чувствительности - 94% (и МРТ, и УЗИ имели большую чувствительность, чем клиническое обследование - 74%), однако ценность диагностических методов в случаях субклинических грыж авторами не обсуждалась. Показатели специфичности УЗИ были несколько ниже (81%), чем при клиническом обследовании (96%) или MPT (96%). Авторы данной работы ошибочно трактовали выбухание задней стенки как настоящую грыжу. Необходимы дополнительные исследования для определения ценности методов визуализации в клинически сомнительных случаях.