Главная
Ультразвуковой метод является идеальным инструментом наведения при проведении инвазивных вмешательств по поводу заболеваний костно-мышечной системы. Цель данной главы - изложение основ наиболее часто используемых инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем. В большинстве случаев для пункции поверхностно расположенных структур необходима только игла калибра 21 G. Сложной подготовки, как правило, не требуется и при тщательном соблюдении правил асептики уровень осложнений при параартикулярных инъекциях в мягкие ткани по намеченным точкам крайне низок. Перед инъекцией определяют локализацию структуры, подлежащей пункции, и пункционный доступ. Для наиболее поверхностных структур используется датчик с маленькой сканирующей поверхностью (датчик, имеющий конфигурацию ноги), при этом точка на коже и объект пункции должны быть максимально приближены к плоскости ультразвукового излучения. Такой датчик оптимален для проведения инъекций в мелкие суставы кисти и стопы. Точку для пункции можно наметить несколькими способами. Традиционно используются специальные кожные ручки-маркеры, метки от которых смываются при обработке поля, если маркер водорастворимый, или наносят краску на датчик, если нет. Прием с надавливанием колпачка от иглы или тупым концом иглы лишен этого недостатка. Автор главы предпочитает проводить маркировочную линию, а не ставить точку, так как при этом не только определяется место вкола иглы, но и направление пункции. На практике это означает, что игла может быть введена практически «слепым» методом. При позиционировании датчика в нужном положении игла вводится на необходимую глубину. Линию можно провести кожным маркером либо надавливанием скрепкой. Надавливание в течение 10 с создает вдавление кожи на 5 мин, что вполне достаточно для обработки поля. В ряде случаев используется сочетание двух методик. Иногда датчик не убирается из поля во время его обработки. Например, для пункции подакромиальной поддельтовидной сумки исследование плечевого сустава может заканчиваться позиционированием датчика для инъекции. После инъекции место пункции обрабатывается стерильной салфеткой. В таких случаях диагностическая процедура совмещается с контролируемой инъекцией без увеличения времени исследования. У детей обычно используется локальный крем-анестетик или спрей с этилхлоридом для элиминации даже незначительного дискомфорта, который может возникать при первичной инъекции. Местные анестетики могут применяться и у взрослых при проведении болезненных инъекций, например в подошву стопы. Вопрос о том, не обладает ли подобная подготовка всего лишь эффектом плацебо, остается открытым. Жжение от анестетиков может уменьшаться при применении 1% раствора натрия бикарбоната.
Волнение пациента уменьшается при использовании несложных, но важных приемов. Процедурный столик лучше готовить вне видимости пациента и придвигать его следует только по мере необходимости. Наполнять шприцы лекарством также желательно вне поля зрения пациента. В идеале пациент не должен видеть иглу до момента ее соприкосновения с кожей. До начала действия анестетика необходимо время. При более сложной подготовке, например при надевании стерильного колпачка на датчик, сначала проводится обработка кожи и анестезия. Непосредственно перед введением иглы можно сделать отвлекающий маневр: попросить пациента задержать дыхание или задать ему какой-либо вопрос. Особое внимание для профилактики развития фобий к инъекциям у ребенка необходимо уделять общению с родственниками, родителями, воспитателем детской группы.
Вводимый состав, как правило, содержит стероиды и анестетики короткого или пролонгированного действия. Автор главы предпочитает вводить 40 мг триамцинолона в 0,5% растворе бупивакаина. Для более поверхностных инъекций с повышенным риском подкожных затеков используется Депо-Медрон® вместо триамцинолона. Имеются данные о том, что такая подготовка уменьшает риск развития подкожного некроза.
Во всех случаях необходимо избегать прямого введения стероидов в толщу сухожилия, что приводит к образованию зоны некроза, который может способствовать его разрыву. Пункция в сухожильное влагалище, как правило, не сложна, однако для тех, кто испытывает затруднение с позиционированием иглы, можно рекомендовать ввести немного анестетика в сухожильное влагалище для того, чтобы растянуть его, при этом игла будет визуализироваться четко.
Степень необходимой стерильности определяется объектом пункции, личным опытом и местными правилами.
При проведении пункций мягких тканей в большинстве случаев требования асептики минимальные - достаточно использовать обычные кожные антисептики и стерильный гель. Для пункций в полость сустава, особенно имплантированного, необходимо соблюдение более строгих правил стерильной обработки рук, кожи пациента и использование стерильного колпачка для датчика.
