Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Инвазивные вмешательства при заболеваниях костномышечной системы с ультразвуковым наведением


Диагностические и терапевтические инъекции являются методом выявления и лечения заболевания суставов и мягкотканных образований. Инъекции с анестетиком с диагностической целью проводятся для определения структуры, являющейся источником симптомов у больного. При введении только стероидов или стероидов в комбинации с анестетиками инъекция считается лечебной. Это лечение часто проводится как без последующего подтверждения эффективности лечения, так и без точного знания патоморфологических изменений в тех структурах, куда проводится инъекция. Обзор литературы по ревматологии показал, что между клиницистами нет единого мнения практически по всем аспектам данной терапии. Патоморфология, требующая применения локальной терапии, место инъекций и их частота, техника инъекций - все эти позиции варьируют у разных авторов достаточно широко. Инъекции могут проводиться как внутрисуставно, так и экстракапсулярно с целью лечения параартикулярных поражений. Примером могут служить инъекции в подакромиальную поддельтовидную сумку у пациентов с импинджмент-синдромом плечевого сустава или поражением ротаторной манжетки, бурситом вертельной сумки, теносиновитами, кальцификацией на фоне воспаления, подошвенным фасциитом или синдромом карпального канала.
В работах приводятся данные о чрезвычайно низкой эффективности внутрисуставных инъекции без наведения: точность не превышала 42-51% при лечении крупных суставов и всего 29% при проведении инъекции в подакромиальную сумку. Для подобных инъекций точное знание места введения необходимо для абсолютной уверенности в точности диагностики и эффективности терапии. УЗИ помогает выявить патологию и определить точку оптимального введения иглы. При УЗИ в динамике можно оценить положение иглы и распределение лекарственного препарата.
Техника позиционирования иглы одинакова и не зависит от типа иглы и вида предполагаемой процедуры (аспирация, биопсия или инъекция). Визуализация иглы при УЗИ костномышечной системы обычно вполне удовлетворительная благодаря наличию датчиков высокого разрешения (7,5-17 МГц) и, как правило, поверхностного расположении интересующих исследователя структур.
Позиционирование иглы в более глубоких слоях, например при вертельном бурсите или патологии тазобедренного сустава, является более сложным, однако именно в данных случаях ультразвуковое наведение крайне необходимо.
Существует несколько методик оптимальной визуализации иглы. Необходимо наметить биопсийную линию максимально параллельно плоскости излучения. Следует держать иглу в плоскости сканирования таким образом, чтобы она была видна вне зависимости от акустических свойств окружающих иглу тканей. В режиме реального времени можно постоянно отслеживать движущийся объект (иглу). Визуализация облегчается при небольших движениях иглой вперед и назад, что особенно помогает при инъекциях в глубоко расположенные структуры. Если интересующий участок является зоной патологических изменений, он, как правило, гипоэхогенен, поэтому кончик иглы хорошо визуализируется уже из-за большой разности акустических характеристик. Иногда все же сохраняются сомнения в правильности позиционирования иглы в патологическом очаге. В этих случаях вводится небольшое количество стерильного физиологического раствора с пузырьками газа. Эта жидкость достаточно хорошо визуализируется при эхографии независимо от того, виден кончик иглы или нет.
Области применения
Аспирация из полости сустава
Аспирация под ультразвуковым наведением проводится часто. Она помогает выявить природу патологии в сомнительных случаях, исключить инфекционный процесс или микрокристаллическую артропатию. Большинство суставов можно аспирировать, используя прямую визуализацию иглы.
Ультразвуковое наведение чаще всего применяется для аспирации из тазобедренного сустава. Иногда исследование затруднительно ввиду использования низкочастотных датчиков для глубокой пенетрации, необходимой для визуализации тазобедренного сустава. Эти датчики дают невысокое разрешение, что в сочетании с косым ходом иглы делает визуализацию иглы достаточно сложной. В этих условиях дифференциация неоднородной жидкости и утолщенной синовиальной оболочки или капсулы проблематична, поэтому единственным способом установления диагноза является аспирация. Для более поверхностных суставов при наличии синовиальной или параартикулярной гиперемии вероятность инфекционного процесса велика, что необходимо учитывать при выборе сустава для аспирации.
Для поверхностных суставов используется игла 22 G и меньшего калибра. Для аспирации из тазобедренного сустава используются иглы калибра 18 или 20 G. Если при аспирации жидкость не получена, можно ввести 2-3 мл стерильного физиологического раствора с повторной аспирацией для бактериологического посева. Если получить аспират повторно не удается, попросите пациента перенести вес на больной сустав с целью увеличения внутрисуставного давления и перераспределения жидкости в суставе. Аспират посылается на обычное микробиологическое исследование в сухих чашках Петри или на гемокультуре.
Диагностические и лечебные инъекции
Ультразвуковое наведение значительно расширяет диагностические возможности эхографии заболеваний костно-мышечной системы. Пока эта технология используется ограниченно, однако при более широком распространении среди клиницистов или радиологов она позволит выработать наиболее взвешенный, объективный подход к лечению. Диагностические инъекции проводятся в определенные анатомические точки вне зависимости от того, имеются там эхоструктурные изменения или нет. Целью данных инъекций с введением анестетиков является определение причастности данной анатомической структуры к возникновению клинической симптоматики. Терапевтические инъекции дополняются введением кортикостероидов для уменьшения воспалительных явлений. Некоторые стероиды ингибируют образование фи-бробластов и тормозят развитие сопутствующих неврологических симптомов, которые могут быть ведущими в клинике энтезопатий (например, при подошвенном фасциите). В основном оптимально проводить инъекции пролонгированных кортикостероидных препаратов для длительной анальгезии с уменьшением клинической симптоматики, хотя это, вероятно, не влияет на исход заболевания. Необходимо помнить, что введение стероидных препаратов может приносить определенный вред, хотя и облегчает клиническую симптоматику. Так, при импинджменте в плечевом суставе сложно проводить реабилитацию с эффективной физиотерапией без адекватного обезболивания. В таком случае оправданно введение в подакромиальную сумку стероидов вместе с большим объемом анестетика для усиления эффекта всасывания (рис. 13.20). Проведение инъекций в зону крупных сухожилий мышц, ответственных за удержание большого веса, например в область ахиллова сухожилия или сухожилия надколенника, лучше избегать либо назначать, но после тщательного обсуждения и взвешивания всех возможных осложнений и преимуществ с пациентом и клиницистами.
Инвазивные вмешательства при заболеваниях костномышечной системы с ультразвуковым наведением