Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Параартикулярные изменения


Параартикулярные образования
При выявлении парартикулярного образования одной из первых и наиболее важных задач УЗИ является дифференциация опухолевой структуры от кистозной.
Установив кистозную природу образования, исследователь значительно суживает диагностический поиск и в большинстве случаев может поставить диагноз.
Кисты
Как уже обсуждалось ранее, простая кистозная структура анэхогенна и дает акустическое усиление тканей, расположенных глубже жидкостного образования.
Если кистозные структуры не связаны с полостью сустава или сухожильным влагалищем, в которые может уходить жидкость, они обычно не уменьшаются при надавливании.
Сумки
Наиболее часто жидкость в параартикулярных тканях определяется именно в сумках. Сумки по сути являются заполненными жидкостью мешочками, облегчающими движение между прилежащими структурами за счет уменьшения трения. Выделяют два вида сумок: сумки с синовиальной выстилкой, расположенные в определенных, хорошо известных местах, многие из которых имеют связь с полостью сустава, и адвентициальные сумки. Последние не имеют синовиальной выстилки и возникают, как правило, для уменьшения трения расположенных рядом структур, приводящего к скоплению жидкости в тканях, разделяющих эти структуры. Расположение таких сумок очень вариабельно, многие из них возникают в специфических местах, характерных для определенных видов деятельности или спортивных занятий. В норме в сумке определяются только следы жидкости. При воспалении сумки, например при повторяющейся микротравме, связанной с физическими упражнениями, она растягивается и выглядит как кистозная структура. Одновременно с растяжением сумки может наблюдаться утолщение синовиальной оболочки, что достаточно четко видно при эхографии. Утолщенная сумка имеет эхоструктуру, аналогичную утолщенной синовии при суставных синовитах (рис. 13.14).
Параартикулярные изменения

Жидкость обычно выглядит анэхогенной, однако при присоединении воспаления или кровоизлияния жидкость становится неоднородной и более эхогенной. Локализация сумок вокруг разных суставов существенно различается. Тем не менее положение сумок в некоторых суставах достаточно постоянно, включая подакромиальную сумку плечевого сустава, преахиллярную сумку голеностопного сустава, ряд сумок коленного сустава. Сумки могут сообщаться с полостью сустава, как в случае медиальной икроножной подсухожильной сумки. В случае растяжения этой сумки она называется сумкой подколенной ямки, или кистой Бейкера. Киста Бейкера имеет специфические признаки, позволяющие поставить диагноз (рис. 13.15). В других случаях связь с суставом не постоянна, так, подвздошно-поясничная сумка может иметь сообщение с полостью тазобедренного сустава, но может быть с ним и не связана.
Однако большинство сумок является автономными жидкостными коллекторами и не связано с полостью сустава. В каких-то случаях может выявляться патологическая связь с суставом.
Параартикулярные изменения

Так, при полном разрыве ротаторной манжетки плеча жидкость из плечевого сустава попадает в подакромиальную сумку. При визуализации растянутой жидкостью сумки всегда следует помнить о возможности первичного заболевания сустава с выпотом в его полость, который затем попадает в сумку и растягивает ее. Жидкость в сумках, у которых обычно имеется связь с суставной полостью, может означать патологию сустава; например, возникновение кист Бейкера у взрослых часто имеет вторичный характер в результате патологии коленного сустава. В области коленного сустава наиболее часто выявляются бурситы передней области коленного сустава в препателлярной (рис. 13.16), поверхностной инфрапателлярной сумках, по медиальной поверхности - в сумке «гусиной лапки», в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. Бурситы встречаются не только у взрослых; например, киста Бейкера достаточно часто проявляется выбуханием в подколенной ямке у детей. Напряженные сумки могут «подтекать» или разрываться. Разрыв сумки подколенной ямки является распространенной причиной появления отека и болей в области голени.
Синовиальные кисты и завороты
Иногда суставные завороты визуализируются жидкостными структурами, прилегающими к суставу. Диагноз не вызывает сомнений при выявлении связи данной жидкостной структуры с суставной полостью. В некоторых случаях эта связь не прослеживается. В этом случае знание анатомических вариантов расположения заворотов помогает установить правильный диагноз. Синовиальные завороты, как правило, выявляются вокруг коленного сустава и по передней поверхности плечевого. Сумки и завороты могут «перекрывать» друг друга; особенно сложно их дифференцировать в области подколенной ямки; некоторые авторы считают кисту подколенной ямки синовиальным суставным заворотом.
Параартикулярные изменения

Кисты, связанные с фибрознохрящевым комплексом
Кроме гиалинового хряща, который покрывает суставные поверхности синовиальных суставов, многие суставы имеют фиброзно-хрящевые структуры, такие как мениски в коленных суставах, хрящевая губа тазобедренного или плечевого сустава. В отличие от практически анэхогенного гиалинового хряща фиброзно-хрящевые структуры имеют высокую эхогенность (рис. 13.17). В результате разрывов фиброзно-хрящевых структур могут образовываться параартикулярные кисты. Обычно подобные структуры появляются при разрывах коленных менисков. Диагноз может быть поставлен при УЗИ без дополнительных исследований, так как, как правило, прослеживается связь кистозной структуры с дефектом мениска (рис. 13.18). Кисты образуются при выталкивании синовиальной жидкости через область разрыва с формированием кистозной структуры по суставной поверхности мениска. Раньше считалось, что кисты чаще образуются при разрыве латерального мениска.
Однако последние данные с использованием MPT показывают одинаковую частоту встречаемости кист латерального и медиального менисков. Устаревшее мнение о более редком существовании кист медиального мениска, по всей видимости, связано со сложностями их клинической диагностики. Проблема заключается в том, что кисты медиального мениска располагаются глубже медиальной боковой связки и пальпаторно диагностируются гораздо позже. Наличие структур, ограничивающих кисту, приводит к тому, что прежде чем кисты начинают определяться пальпаторно, они должны сместиться на некоторое расстояние от мениска. При УЗИ тем не менее должна выявляться узкая, порой едва прослеживаемая дорожка, соединяющая кистозную структуру и место разрыва мениска. Как уже сообщалось выше, кисты могут быть связаны с повреждением фиброзно-хрящевых структур и в других суставах. Особенно часто выявляются кисты суставной губы при повреждении хрящевой губы плечевого сустава или вертлужной впадины. Часть хрящевой губы легко доступна для УЗИ и, по литературным данным, патология хрящевой губы в доступных отделах эффективно выявляется с помощью эхографии. Однако повреждение передней губы (как наиболее частой причины нестабильности) выявляется плохо, так же плохо дифференцируются при эхографии верхние отделы и место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В результате только МРТ-артрография считается реальным методом выявления повреждения хрящевой губы плечевого сустава, однако при УЗИ могут выявляться паралабральные кисты, что позволяет заподозрить разрыв хрящевой губы. Очень мало публикаций имеется по поводу прямой ультразвуковой визуализации разрывов хряща вертлужной впадины.
В данном случае вновь часть суставной губы визуализируется хорошо, однако всю патологию реально можно оценить только при МРТ. Так же как и в случаях с хрящевой губой плечевого сустава, при ультразвуковом выявлении паралабральной кисты в тазобедренном суставе можно предположить наличие повреждения хряща суставной впадины тазобедренного сустава.
Иногда кисты вызывают симптоматику сдавления близлежащих нервов. Описаны ультразвуковые признаки сдавления нервов паралабральными кистами, а также методика чрескожной аспирации жидкости из кистозных структур под ультразвуковым контролем.
Кистозные ганглии
Кистозные ганглии расположены, как правило, близко к суставам, особенно часто встречаются в области голеностопного и лучезапястного суставов. Они представлены кистозными многокамерными структурами, заполненными муциноподобным веществом. При УЗИ ганглии имеют четкий контур и анэхогенную структуру, имеющую связь с суставом или сухожильным влагалищем. Как и другие образования, ганглии могут вызывать сдавление прилежащих сосудисто-нервных пучков, что обычно и проявляется клинически.
Другие параартикулярные кистозные структуры
Доброкачественные и злокачественные опухоли могут выглядеть кистозными образованиями в результате формирования очагов некроза или дегенерации.
Это часто наблюдается при наличии шванном, доброкачественных опухолей оболочки нерва. Опухоль исходит из нервного ствола и имеет веретенообразную форму. Знание топографии расположения нервов возле сустава помогает поставить правильный диагноз. Кроме того, опухоль, расположенная на нервном стволе, создает картину «крысиного хвоста» в том месте, где нерв «входит» и «выходит» из опухоли. В большинстве злокачественных опухолей определяется кистозный компонент в результате некротических изменений, однако в отличие от кистозных параартикулярных структур солидный компонент выражен в большей степени, что позволяет по крайней мере заподозрить опухолевую природу образования и проводить дополнительные уточняющие исследования. Ультразвук может быть очень полезен для диагностической пункции подобных образований, для забора тканей прицельно из мягкотканных, а не кистозных структур образования.
Параартикулярные абсцессы также выглядят кистозными образованиями. Жидкость в полости абсцесса бывает гиперэхогеннй, однако при компрессионной пробе густая взвесь будет создавать эффект перемещения жидкости. Жидкость в центре абсцесса при допплерографии аваскулярна. Капсула абсцесса тем не менее может быть толстой, неровной и гиперваскулярной в результате усиленной перфузии крови.
Опять же УЗИ является эффективным средством наведения при пункции и дренировании абсцесса.
Опухолевые образования
При ультразвуковом выявлении образования, расположенного близко к суставу, дифференциальный ряд бывает достаточно широким. Изначально необходимо исключить нормальные структуры, создающие эффект дополнительного образования, например добавочные мышцы. Знание типичных мест расположения добавочных мышц поможет правильно интерпретировать изображение. Так, голень и голеностопный сустав являются излюбленным местом локализации добавочных мышц. Кроме того, необходимо «видеть» эхоструктуру, характерную для мышечной ткани. После того, как вы убедились, что данное образование является опухолью, необходимо оценить его отношение к прилежащим структурам. Опухоли, исходящие из нервных стволов, будут иметь форму «крысиного хвоста». Может также выявляться признак гиперэхогенного кольца внутри опухоли. He всегда удается дифференцировать опухоли по эхографической картине. Даже если какой-либо вид опухоли заподозрен, необходимы дополнительные исследования и биопсия под ультразвуковым контролем для подтверждения диагноза.
Среди параартикулярных мягкотканных образований выделяется два связанных с изменением синовиальной оболочки процесса.
Пигментный виллонодулярный синовит и синовиальный хондроматоз развиваются из синовиальной оболочки сустава. Пигментный виллонодулярный синовит при УЗИ визуализируется как фокальное или диффузное опухолевидное образование или утолщение синовии сустава, сухожилия или сумки. Могут выявляться сопутствующие костные эрозии. Каких-либо специфических признаков пигментного виллонодулярного синовита нет, поэтому MPT более информативна, поскольку сигнальные характеристики образований различаются. Синовиальный хондроматоз является доброкачественной метапластическои пролиферацией хрящевых узелков внутри синовиальной оболочки сустава, суставных сумок или сухожильных влагалищ. Ультразвуковые характеристики неспецифичны, однако хрящевые узелки могут оссифицироваться (синовиальный остеохондоматоз), тогда в синовиальном образовании выявляются множественные кальцифицированные гиперэхогенные структуры с акустической тенью.
Связки
Многие связки доступны для УЗИ, которое диагностирует их разрыв. Например, боковая медиальная связка коленного сустава - крупная связочная структура хорошо идентифицируется. По эхоструктуре она близка к сухожильной ткани с параллельными гиперэхогенными волокнами, идущими по длинной оси связки. Так же как и в сухожилиях, в связках присутствует эффект анизотропии, поэтому необходимо тщательное соблюдение технологии исследования с удержанием связки в плоскости, параллельной сканирующей поверхности датчика.
При проведении эхографии легко определяется медиальная боковая связка коленного сустава, проходящая от медиального мыщелка бедренной кости к медиальному метафизу большеберцовой кости. Она выглядит трехслойной структурой, состоящей из поверхностного и глубокого компонентов, разделенных слоем фиброзно-жировой ткани низкой эхогенности. Разрыв связки может происходить с отрывом костного фрагмента в месте ее прикрепления к кости либо вне места прикрепления с разрывом части волокон, а также по всей ее толщине.
Частичный разрыв может захватывать как поверхностный, так и глубокий слой связки, но глубокий слой повреждается чаще. Растяжение связки определяется в виде ее утолщения и снижения эхогенности, в то время как разрыв визуализируется в виде низкой эхогенности трещины, идущей поперек волокон, обычно в виде зигзага (рис. 13.19).
Параартикулярные изменения

Так же как при исследовании сухожилий, проведение динамического УЗИ является важнейшей составной частью диагностики. Исследование коленного сустава для диагностики разрыва медиальной боковой связки лучше проводить при стрессовой вальгусной нагрузке на голень.
Практические рекомендации
Исследование коленного сустава для диагностики разрыва медиальной боковой связки лучше проводить в условиях стрессовой вальгусной нагрузки на голень.

Другими связками, которые хорошо видны при УЗИ, являются боковые связки локтевого сустава, локтевая боковая связка I пястно-фалангового сустава и латеральные боковые связки голеностопного сустава (см. рис.13.19).
Имеются сообщения об эффективном использовании УЗИ в диагностике разрывов крестообразных связок, однако авторы главы считают, что УЗИ в данной ситуации использовать нельзя. По их мнению, при подозрении на разрыв крестообразной связки необходимо проведение МРТ.
Сухожилия
Исследование сухожилий вокруг сустава является важной составной частью исследования суставов. Увеличение сустава в объеме может быть обусловлено не патологией самого сустава, а теносиновитом с утолщением синовиальной оболочки сухожильного влагалища. Сухожилия также исследуются для выявления тендинопатии и разрывов.
Особое внимание необходимо обращать на исследование сухожилия тазобедренного сустава, особенно при наличии синдрома щелкающего сустава. Этот синдром воспринимается на слух или определяется пальпаторно щелчком во время движений бедра. Эти симптомы наблюдаются и при интраартикулярной патологии, например при наличии «суставных мышей» или разрыве хрящевой губы. Имеются и экстраартикулярные причины появления синдрома, например щелчки сухожилия при смещении через костные бугры. Обычно бывают вовлечены два сухожилия. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы может щелкать при перемещении через возвышение подвздошно-гребешковой линии, а сухожильный подвздошно-большеберцовый тракт -при перемещении через большой вертел. В обоих случаях при динамическом УЗИ патология выявляется хорошо. Сухожилие во время щелчка как бы передергивается через костный выступ.
В области подколенной ямки пациенты могут ощущать щелчки в результате аномальных резких движений полусухожильной и полуперепончатой мышц при сгибании и разгибании колена. Эти резкие перемещения сухожилий также могут быть зафиксированы во время щелчка при динамическом УЗИ. Между двух сухожилий может визуализироваться сумка.
Подобные симптомы определяются также при перемещении подвздошно-большеберцового тракта через латеральный мыщелок бедренной кости. В данной области обнаруживается синдром трения подвздошно-большеберцового тракта, наиболее часто встречающийся у атлетов и известный под названием "колено бегуна". Симптоматика обусловлена воспалением подвздошно-большеберцового тракта и окружающих мягких тканей в результате трения связки о выступающий латеральный мыщелок бедра. Изменения более четко регистрируются сразу после физической нагрузки. Подвздошно-большеберцовый тракт обычно утолщен, эхогенность его снижена; между связкой и латеральным мыщелком часто визуализируется растянутая жидкостью сумка.