Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Внутрисуставная патология


Внутрисуставной выпот
Практические рекомендации
Активные или пассивные движения во время исследования вызывают перераспределение всей имеющейся в суставе жидкости в области, доступные для ультразвуковой визуализации.
Ключевые моменты
Жидкость в суставе является высокочувствительным признаком патологии сустава, однако крайне неспецифичным.

УЗИ исключительно чувствительно в выявлении даже малейших скоплений жидкости в полости сустава. Активные или пассивные движения во время исследования вызывают перераспределение всей имеющейся в суставе жидкости в области, доступные для УЗИ. Простой выпот обычно анэхогенный, без внутренних отраженных сигналов (рис. 13.3). Жидкость сжимаема и может перемещаться при давлении датчиком, имеет дистальное акустическое усиление, аваскулярна (рис. 13.4). Иногда бывает трудно дифференцировать простой выпот от суставного хряща, который также анэхогенен, однако в большинстве случаев можно различить тонкую гиперэхогенную полоску - поверхность раздела жидкости и хряща. Неоднородная жидкость в суставе содержит внутренние отраженные сигналы. Это наблюдается при повышении содержания протеина, наличии фибринозного экссудата, кристаллической взвеси или клеточного осадка. При хорошем акустическом доступе к суставу дифференцировать эхогенную жидкость и мягкотканные образования несложно, так как при надавливании датчиком частицы в жидкости будут перемещаться. С появлением цветовых методик (цветового и энергетического картирования) стало возможным реально дифференцировать эхогенную жидкость и синовиты с помощью допплерографии (рис. 13.5). Появление жидкости в суставе обладает высокой предсказательной ценностью наличия патологии сустава, однако, к сожалению, этот признак крайне неспецифичен. Основное прогностическое значение имеет именно отсутствие жидкости в суставе, так как в этом случае наличие болезни маловероятно. Так, отсутствие жидкости в полости сустава при подозрении на септический артрит позволяет абсолютно точно исключить заболевание. Необходимо помнить, что в организме с незавершенным остеогенезом инфекция часто поражает область метафизов, поэтому эта зона должна быть тщательно обследована для исключения периостальной реакции или субпериостального абсцедирования.
Внутрисуставная патология
Внутрисуставная патология

В некоторых случаях УЗИ не позволяет поставить точный диагноз и вместе с тем играет важную роль в качестве средства наведения для получения аспирата из суставной полости и дифференциальной диагностики синовита, эхогенной жидкости или септического выпота.
Синовит
Ключевые моменты
Синовит может иметь разную степень активности, при этом изменяется клеточный состав жидкости в полости сустава. В соответствии с этим эхогенность жидкости может меняться от гиперэхогенной до практически анэхогенной.

Практические рекомендации
Дифференциация синовитов от выпота бывает достаточно сложной. В этих случаях проба с компрессией датчиком может быть полезной, поскольку жидкость с частицами перемещается быстрее, чем деформируются мягкие ткани при надавливании.

Синовиальная оболочка при эхографии не визуализируется до тех пор, пока не появляется ее утолщение, при этом она выглядит гипоэхогенной внутрисуставной тканью (рис. 13.6, а). Эхогенность синовии обусловлена количеством и локализацией жидкости в ее клетках. Жидкость, являясь превосходным проводником ультразвуковых колебаний и обладая низким ультразвуковым импедансом, практически не содержит отражающих поверхностей. Она может располагаться свободно в полости сустава, находиться в клетках или в межклеточном пространстве синовиальной оболочки. Чем выше экстрацеллюлярное содержание жидкости в синовиальной оболочке, тем меньше ее эхогенность. Активность синовитов варьирует, поэтому изменяется и количество экстрацеллюлярной жидкости. В соответствии с этим эхогенность синовиальной оболочки представлена весьма широким спектром - от гиперэхогенной до практически анэхогенной. Синовиты при воспалительных заболеваниях имеют излюбленную локализацию, например лучевой или локтевой края пястно-фаланговых суставов или супрапателлярная сумка коленного сустава. Дифференциация синовита от выпота в суставе бывает сложной; в этих случаях помогают компрессионные пробы, поскольку при надавливании датчиком жидкость смещается в гораздо большей степени и быстрее, чем мягкие ткани.
Внутрисуставная патология

Авторы предлагают использовать васкуляризацию синовиальной оболочки при цветовом или энергетическом картировании в качестве дифференциально-диагностического теста, однако результаты исследований пока еще носят предварительный характер и иногда достаточно противоречивы (рис. 13.6, б). Сравнительное исследование контралатеральной стороны с целью выявления малого количества жидкости в суставах может не дать информации, так как очень часто артропатии мелких суставов носят двухсторонний и симметричный характер.
В настоящее время появляется все больше доказательств малой чувствительности клинического обследования при сравнении с УЗИ и MPT. Ostergaard и соавт. сравнивали эффективность УЗИ и MPT в выявлении патологии коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом. При использовании MPT в качестве «золотого стандарта» было установлено, что в выявлении жидкости в суставе и кист Бейкера УЗИ имеет 100% чувствительность, синовиальной гипертрофии -ниже. Rubaltelli и соавт. сравнивали толщину синовии, измеренную при УЗИ, с результатами артроскопии у 13 пациентов с ревматоидным артритом и 14 пациентов с псориатическим артритом коленного сустава и установили высокие корреляции для супрапателлярного и медиального заворотов.
Энергетическое картирование диагностирует синовиты с большей чувствительностью, чем клиническое обследование, так как выявляет усиление кровотока по воспаленной синовиальной оболочке. Исследования показали, что чаще синовиты локализуются по лучевому краю сустава, там же визуализируется большее количество эрозий. Опубликованные данные говорят о существенной частоте субклинических форм патологии синовии у пациентов с воспалительными и механическими артритами. Существуют действительно полярные мнения авторов, занимающихся проблемами ревматологии, о первичности синовитов в патогенезе воспалительной артропатии. Мнения ученых разделились: одни считают, что имеется прямая связь между синовитом и повреждением сустава, другие утверждают, что это - два независимых процесса. Авторы придерживаются точки зрения первых исследователей, так как определение степени выраженности синовита является важнейшим условием для оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода воспалительных артропатии. В плане прогнозирования течения УЗИ является высокочувствительным методом, но менее специфичным, чем при выявлении костных эрозий. УЗИ имеет громадное преимущество в визуализации патологических процессов при консервативном лечении. Это преимущество заключается в меньшей, чем МРТ, стоимости обследования, возможности проведения повторных исследований и получения согласия пациента.
Введение в практику энергетического картирования, по данным некоторых авторов, обеспечивает принципиально новые возможности диагностики. Энергетическое картирование при воспалительном процессе выявляет гиперваскуляризацию синовиальной оболочки вокруг выпота. При наличии выпота без воспаления гиперваскуляризация отсутствует. По мнению авторов главы, гиперваскуляризация синовиальной облочки особенно часто встречается при выпоте инфекционной этиологии (рис. 13.7). Энергетическое картирование хорошо зарекомендовало себя в определении активности процесса при сравнении с клиническими данными и результатами традиционного УЗИ в серой шкале, с патоморфологическими данными при исследовании коленного сустава при ревматоидном артрите и остеоартритами. Имеются также корреляции с результатами MPT при исследовании мелких суставов при ревматоидном артрите. В различных исследованиях показана ценность энергетического картирования в оценке активности ревматоидного артрита и в мониторинге эффективности лекарственного лечения.
Внутрисуставная патология

В настоящее время широкое применение данного метода в ревматологической практике ограничивается отсутствием стандартного протокола проведения исследования с указанием технологии исследования и параметров настройки. В имеющейся литературе технология исследования у разных авторов значительно варьирует. Большой проблемой является воспроизводимость подобных исследований и, безусловно, критике подвергаются сохраняющиеся межиндивидуальные (между специалистами) и внутрииндивидуальные (при повторных исследованиях одного и того же пациента одним специалистом) различия получаемых результатов. Специалисты, проводящие исследование, имеют различный опыт, уровень практических навыков и разную по классу аппаратуру. Движение датчика или пациента приводит к появлению «flash»-apтeфактов (артефактов вспышки), которые могут затруднять интерпретацию результатов. Минимизировать эти артефакты можно увеличивая частоту повторения импульса (PRF), понижая общую чувствительность и изменяя время накопления информации в кадре (persistence). Кортикальный слой кости также создает артефакты в зонах, расположенных глубже от границы раздела мягкие ткани -кость. Излишнее давление на датчик может приводить к сдавлению сосудистых структур и вызывать уменьшение объемного кровотока, снижать количество и интенсивность отраженных допплеровских сигналов при энергетическом картировании. Этот нежелательный эффект устраняется проведением исследования через специальную гелевую подушку или в водной среде. Самым простым способом устранения эффекта давления является использование очень толстого слоя геля. Все эти факторы необходимо учитывать при проведении энергетического допплеровского картирования.
Патология суставного пространства и суставного хряща
Ключевые моменты
Костные эрозии, являющиеся кортикальными повреждениями, служат краеугольным камнем в диагностике воспалительных артропатий и считаются важнейшим лучевым прогностическим признаком заболевания.

Костные эрозии, являющиеся кортикальными повреждениями, служат краеугольным камнем в диагностике воспалительных артропатий и считаются важнейшим лучевым прогностическим признаком заболевания (рис. 13.8). УЗИ способно выявлять эрозии и некоторые исследования убедительно доказывают это. При сравнении эффективности обзорной рентгенографии и ультразвукового мультипланарного высокоразрешающего исследования в реальном времени было установлено, что УЗИ выявляет эрозии в 6,5 раза чаще у пациентов на ранних стадиях ревматоидного артрита, в 7,5 раза чаще позволяет установить диагноз раннего ревматоидного артрита; у пациентов с ревматоидным артритом на поздних стадиях диагноз при УЗИ устанавливается в 2,7 раза чаще, а выявляемость костных эрозий - в 3,4 раза выше, чем при обзорной рентгенографии.
Внутрисуставная патология

Проводились исследования и более крупных суставов при воспалительных артропатиях. Alasaarela и соавт. проводили сравнение стандартной рентгенографии, KT и MPT в выявлении эрозий головки плечевой кости у пациентов с длительным течением ревматоидного артрита. Было установлено, что МРТ, KT и УЗИ более чувствительны, чем рентгенография, причем MPT и УЗИ имеют преимущества перед KT в диагностике мелких эрозий.
Считается, что эхоструктура и место расположения эрозий не имеют клинического значения. He дифференцируются эрозии при серопозитивном или серонегативном ревматоидном артрите, а также микрокристаллических артропатиях. Специальные исследования в этой области не проводились.
УЗИ при остеоартрозе выявляет ряд определенных изменений, а при механических артритах применяется ограниченно. Выявляемые изменения включают: сужение суставной щели, снижение высоты суставного хряща, изменения менисков, остеофиты, кисты Бейкера и синовиты. По данным УЗИ при выявлении воспалительного компонента у больных с механическим артритом могут быть определены показания к внутрисуставным инъекциям стероидов. Кроме того, УЗИ может уточнить диагноз. Например, при боли в коленном суставе ультразвук может выявить дегенеративные изменения в менисках или воспалительные изменения около менисков, что является показанием к локальной стероидной терапии независимо от наличия или отсутствия остеоартроза (рис. 13.9, а,б).
У пациентов с хондрокальцинозом (псевдоподагра) УЗИ выявляет кристаллические отложения в хряще, которые создают гиперэхо-генную линейную структуру, параллельную костной поверхности (рис. 13.10). Эту линию необходимо дифференцировать с линией, возникающей на границе раздела сред хрящ-жидкость при наличии синовита или скопления пузырьков газа внутри микротрещин хряща в результате дегенеративных изменениий (рис. 13.11). Подагрические кристаллы в суставной полости не видны до тех пор, пока не происходит их кальцификация (см. рис. 3.11), хотя определенная неоднородность, «крапчатость» внутренней структуры может выявляться и раньше. Клиническое значение визуализации в диагностике микрокристаллических артропатий не доказано, за исключением безусловной эффективности контролируемой аспирации с последующим морфологическим исследованием.
Внутрисуставная патология

Энтезопатии
Энтезис - это область между костной поверхностью и сухожилием, связкой или капсулой в месте их прикрепления к кости. Воспаление этой зоны называется энтезитом. Энтезит является характерным признаком ряда ревматологических заболеваний, объединенных в группу спондилоартропатий, однако встречается и при других патологических процессах, таких как подагра, либо в результате вторичных изменений при механических нагрузках. Исход спондилоартропатий в основном более благоприятный, чем при ревматоидном артрите, при этом ранняя диагностика имеет прогностическое значение.
В литературе имеются ссылки на возможность выявления энтезопатии в крупных структурах, например подошвенной фасции, ахиллова сухожилия и сухожилия надколенника.
Ключевые моменты
Типичные ранние признаки энтезопатии могут выявляться либо в сухожилии, либо в прилежащей кости.

Типичные ранние признаки энтезопатии могут выявляться либо в сухожилии, либо в прилежащей кости. Выявляемые изменения аналогичны характерным для тендинопатий. Это процесс невоспалительного генеза, связанный с разрывом волокон сухожилия. Увеличение объема гликопротеинового матрикса в сухожилии приводит к увеличению содержания в нем жидкости, к пролиферации фибробластов и теноцитов и неоваскуляризации. При эхографии данные изменения проявляются потерей нормальной организованной структуры сухожилия и его утолщением. Сухожилие становится гипоэхогенным (за счет увеличения количества жидкости), васкуляризация его повышается, в основном в зонах, близких к паратенону. Эти изменения обусловлены адаптивной реакцией на стресс и чаще выявляются в зонах биомеханической стрессовой нагрузки.
В зоне поражения сухожилия может наблюдаться воспалительный инфильтрат. Воспаление развивается при макротравмах (частичном или полном разрыве) или при прямом распространении воспаления из паратенона на сухожилие.
Ключевые моменты
Дифференцировать остеофит и энтезофит несложно, так как остеофит образуется в основном в полости сустава, близко к суставной поверхности, в то время как энтезофиты находятся на определенном расстоянии от полости сустава в месте прикрепления сухожилия, связки или капсулы к кости.

Изменения также происходят и на костной поверхности энтезиса. Здесь определяются костные эрозии и неоостеогенез (рис. 13.12). Дифференцировать остеофит и энтезофит несложно, так как остеофит образуется в основном в полости сустава, близко к суставной поверхности. Костные новообразования обычно хорошо сформированы и находятся немного в стороне от воспалительного очага. Суставная щель, как правило, сужена. Энтезофиты развиваются на некотором расстоянии от полости сустава в месте прикрепления сухожилия, связки или капсулы сустава к кости. Вокруг часто определяются перифокальные воспалительные изменения, которые дают снижение эхогенности и гиперваскуляризацию окружающих тканей и эрозии кортикального слоя кости. Эрозии энтезиса чаще наблюдаются в местах компрессии, например в области глубоких отделов подошвенной фасции, ахиллова сухожилия, сухожилия надколенника. Ранними находками энтезопатии являются неровность костной поверхности и нежные периостальные костные разрастания (рис. 13.13). Эти находки являются ультразвуковым эквивалентом периостита, выявляемого при обычной рентгенографии.
Внутрисуставная патология

При эхографии периостальные изменения при инфекциях и опухолях выявляются чаще, чем при рентгенографии, поэтому вполне справедливо считать, что ранняя ультразвуковая диагностика поможет при определении энтезопатии. Другими частыми находками при спондилоартропатии являются бурситы, например инфрапателлярный или преахиллярный.
Диагностика энтезопатии кисти сложна, так как при серонегативных спондилоартритах у пациентов выявляется дактилит, или «сосискообразные» пальцы. Большинство исследователей соглашаются с мнением, что наиболее частой находкой при УЗИ является теносиновит сгибателей с неспецифичным отеком подкожной клетчатки.
Ключевые моменты
У пациентов с серонегативными спондилоартритами часто обнаруживается дактилит, или «сосискообразные» пальцы, при этом наиболее частой находкой УЗИ, по мнению многих авторов, является теносиновит сгибателей с неспецифическим отеком подкожных тканей.