Главная
Как уже говорилось ранее, миоциты обладают хорошей способностью к регенерации, при этом от типа и обширности повреждения зависит, будет ли происходить заживление посредством рубцевания или нет. Рассечение мышцы с высокой вероятностью будет заживать рубцеванием, при других травмах рубец формируется только в тяжелых случаях. Рубец начинает формироваться через 2 нед после травмы, обычно близко кэпимизиуму.
Клинически формирование рубца снижает мышечную функцию и вероятность возвращения атлета к прежнему уровню физической активности. Уменьшается сократительная способность мышцы, увеличивается риск повторной травмы. В рубцовую ткань могут вовлекаться нервные окончания, при этом могут возникать иррадиирующие боли (рис. 12.22).
При эхографии фиброзный рубец определяется в виде хорошо очерченной гиперэхогенной линейной структуры в тех случаях, когда при травме происходит дистракция мышцы (например, при рассечении или мышечном растяжении/разрыве; рис. 12.22 и 12.23). При компрессионных травмах (например, при контузиях) рубец обычно имеет звездчатую конфигурацию. Динамический тест при проведении УЗИ поможет выявить относительное снижение эластичности ткани и спайки с окружающими структурами (см. рис. 12.23).
Оссифицирующий миозит
Оссифицирующий миозит является редким осложнением мышечных повреждений и обычно развивается при травмах с образованием крупных гематом или контузий. Тем не менее имеются сообщения, что до 40% пациентов не имеют анамнестических указаний на наличие значительной мышечной травмы. Патоморфология процесса представлена гетеротопической анеопластическои оссификацией. Образование костной ткани происходит в виде пластинчатой структуры внутри продуктов деградации свежей гематомы. Периферическая кальцификация появляется в сроки от 6 до 8 нед с созреванием костной ткани в течение 6 мес. В большинстве случаев рассасывание кальцификата происходит без лечения.
Клинически оссифицирующий миозит можно заподозрить при долгом сохранении болезненности и отека мягких тканей, не пропорциональных объему первичного повреждения.
В классических случаях в сроки, когда боль после контузии должна прекращаться, наблюдается ее усиление вплоть до появления выраженного болевого синдрома. Чаще всего данные изменения происходят в четырехглавой мышце бедра, так как контузия этой мышцы наиболее распространена.
До появления признаков кальцификации или оссификации эхографическая картина имеет признаки, схожие с таковыми организующейся гематомы. Преимущество УЗИ заключается в возможности четкого определения границ образования с окружающими мягкими тканями. Это особенно важно для клиницистов при исключении неопластического процесса. При MPT картина на этой стадии может быть совершенно гетерогенной с отеком по периферии, что может быть неверно интерпретировано как проявление злокачественного процесса.
УЗИ раньше, чем обзорная рентгенография и МРТ, выявляет кальцификацию и оссификацию. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с периостальной опухолью; при этом при УЗИ вокруг кальцифицированного или оссифицированного участка (рис. 12.24) определяются сохранные по эхоструктуре мягкие ткани, что свидетельствует в пользу неопухолевого процесса. Иногда при слишком плотной структуре оссификата ультразвуковым методом невозможно оценить периост подлежащей кости (см. рис. 12.24), что важно для исключения неопластического процесса. В данном случае проводится KT для более четкого выявления взаимоотношений ос-сифицированной структуры и подлежащей кости (см. рис. 12.24, в).
Другими редкими причинами появления оссификатов и кальцификатов в мышцах являются воспалительный миозит, тяжелые ожоги и неврологические заболевания.
Мышечная атрофия / гипертрофия
Атрофия развивается спустя 5-10 дней после травмы. Если работа мышцы не восстанавливается, к 4 мес атрофия становится необратимой (рис. 12.25). Объективно атрофия при травмах развивается редко, однако если при относительно нетяжелом повреждении она присутствует, следует заподозрить повреждение питающего нерва или окружающей фасции.
Мышечная гипертрофия часто развивается в синергичных мышцах, расположенных рядом с поврежденной, что обусловлено необходимостью сохранения функции в целом. Псевдогипертрофия с увеличением объема поврежденной мышцы наблюдается при жировом перерождении атрофированной мышцы.
Мышечная грыжа
Мышечная грыжа образуется при протрузии мышечной ткани через дефект окружающего эпимизиума (фасции). Это часто наблюдается в передней и латеральной группах мышц нижней конечности (особенно часто в передней большеберцовой мышце) (рис. 12.26), но может происходить в прямой мышце бедра и мышцах подколенной группы (рис. 12.27). Предполагается, что наиболее частое поражение передней большеберцовой мышцы связано с наличием точки анатомической слабости фасции в месте выхода малоберцового нерва и сосудов.
Клинически в анамнезе могут быть сведения о предшествующих травмах или хирургическом вмешательстве, однако это необязательно. Грыжа выявляется в виде опухолевидного выпячивания, которое может проявляться только при физических упражнениях или в ортостазе. При сокращении мышцы грыжа бывает болезненной; в большинстве же случаев грыжа является косметическим дефектом, при этом необходимо помнить, что оперативное вмешательство может давать осложнения. Дифференциальный диагноз проводится с расширенными несостоятельными перфорантными венами.
Для диагностики рекомендуется положение пациента стоя, чтобы датчик не уменьшал объем грыжевого выпячивания при надавливании. При УЗИ фасция выглядит толстой гиперэхогенной линейной структурой, при этом любой дефект фасции определяется в виде гипоэхогенного дефекта в ней (см. рис. 12.26). При самостоятельном вправлении грыжи можно провести динамические манипуляции для воспроизведения грыжевого выпячивания (см. рис. 12.26 и 12.27). При образовании острой грыжи она может быть гиперэхогенной в результате сдавления фасциальных прослоек. При присоединении отека или некроза хроническая грыжа визуализируется гипоэхогенной. Из-за малых размеров грыж и вариабельности размеров при движении MPT считается несколько менее эффективной в их диагностике.
Компартмент-синдром
Компартмент-синдром развивается при резком повышении внутримышечного давления в результате ограниченности замкнутого объема внутри фасциального влагалища. Нормальное давление внутри мышцы составляет 0-4 мм рт. ст. При его повышении свыше 15 мм рт. ст. кровоток в мышце прекращается и развивается некроз.
Этот синдром развивается после непрямой травмы, но намного чаще при прямой травме или внутримышечной гематоме в результате костных переломов (особенно это касается большеберцовой кости). В таких случаях диагноз почти всегда клинический, так как ситуация экстренная и требуется срочная хирургическая декомпрессия.
В спортивной практике напряженный ком-партмент-синдром может развиваться остро при резком увеличении кровотока при физической активности, вызывающем увеличение объема мышцы и выраженное повышение внутрифасциального давления. Этот синдром тоже чаще встречается на нижней конечности, поражая мышцы передней и глубокой задней групп. Клинически у пациента выявляется боль и парастезия после физической нагрузки. Признаки лучевой диагностики неспецифичны, их нельзя использовать для постановки диагноза. При эхографии мышца выглядит гиперэхогенной с относительно сохранными перисептальными зонами, кровоснабжающимися из прилежащей фасции. При сравнении поперечного среза мышцы до и после физической нагрузки можно выявить два типа возможных при компартмент-синдроме эхографических изменений. У некоторых людей с клинической симптоматикой компартмент-синдрома относительно ригидная фасция не может растягиваться (для сравнения: в норме после физической нагрузки объем мышц должен увеличиваться на 10-15%), у других с аналогичными симптомами мышечная фасция все же немного растягивается во время упражнений, однако после нагрузки объем мышцы увеличивается в значительно меньшей степени, чем в норме.
Практические рекомендации
Эхографически при компартмент-синдроме мышца выглядит гиперэхогенной с относительно сохранными перисептальными зонами, кровоснабжающимися из прилежащей фасции. Тем не менее основные лучевые признаки неспецифичны и не дают дополнительной информации.
Лечение напряженного компартмент-синдрома заключается в проведении фасциотомии, которая, однако, дает осложнения в виде мышечной дисфункции, герниации и рубцевания.