Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Повреждение мышц


Добавочные мышцы
В организме существует целый ряд добавочных мышц, которые могут быть ложно интерпретированы клиницистами и радиологами как мягкотканные образования. Решение проблемы усложняется еще и тем, что некоторые из них могут давать определенную клиническую симптоматику.
Ключевые моменты
Добавочная мышца, например добавочная камбаловидная мышца, может быть ошибочно принята как клиницистами, так и радиологами за мягкотканную опухоль. Она расположена глубже камбаловидной мышцы и ахиллова сухожилия и прикрепляется по верхнему краю пяточной кости кпереди и медиальней от ахиллова сухожилия.

Добавочная камбаловидная мышца является ярким примером этого. Эта мышца расположена глубже камбаловидной мышцы и ахиллова сухожилия и прикрепляется по верхнему краю пяточной кости спереди и медиальней ахиллова сухожилия (рис. 12.7). Дистальное сухожилие этой мышцы выражено минимально, поэтому брюшко мышцы практически доходит до верхнего края пяточной кости. Клиническая симптоматика может появляться после физических упражнений, при этом по задней поверхности голеностопного сустава пальпируется мягкотканное образование. Вероятно, что имеет место разновидность компартмент-синдрома, когда увеличенный приток крови к мышце вызывает увеличение объема мышцы в ограниченном преахиллярном пространстве.
Повреждение мышц

При УЗИ мышца выглядит в виде мягкотканного образования, расположенного глубже ахиллова сухожилия, тем не менее в данном образовании, заполняющем преахиллярное пространство, выявляется нормальная мышечная эхоструктура (см. рис. 12.7).
Другой добавочной мышцей является добавочный длинный сгибатель пальцев, который проходит через канал предплюсны близко к длинному сгибателю пальцев. Ниже медиальной лодыжки сухожилие добавочной мышцы сливается с сухожилием длинного сгибателя пальцев, однако иногда добавочная мышца создает локальный масс-эффект и является причиной синдрома канала предплюсны.
Лечение при наличии добавочных мышц с клинической симптоматикой включает фас-циотомию или хирургическое высвобождение мышцы.
Острая травма мышц
Мышечная травма встречается часто в общей популяции и у профессиональных спортсменов, составляя более трети всех случаев острой травмы. Травмы разделяются на прямые (контузии, рассечения) и непрямые (отсроченная мышечная боль, растяжения и разрывы).
Прямая травма мышц
Мышечная контузия. Мышечная контузия развивается вторично за счет прямой травмы, вызывающей разрыв мышечных волокон и гематому при придавливании мышцы к поверхности кости. При патоморфологическом исследовании преобладает гематома, процесс организации в которой начинается в первые 2-3 дня. Выздоровление начинается с мышечной регенерации и/или фиброзирования, объем которого пропорционален обширности повреждения. Мышечная контузия часто выявляется у людей, занимающихся контактными видами спорта («dead -leg») или как составляющая политравмы, чаще нижней конечности. В основном это клинический диагноз, основанный на анализе истории заболевания. При исследовании мышечная функция обычно не нарушена, однако движения в той или иной степени болезненны. Клинически тяжесть контузии определяется степенью ограничения движения в ближайшем к месту повреждения суставе. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени ограничения движений в суставе; при этом при легкой степени движение в суставе осуществляется на 2/3 возможной амплитуды, при средней степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая степень ограничения дает амплитуду движении менее 1/3 от возможной.
Ключевые моменты
Клинически мышечная контузия может быть разделена на легкую, среднюю и тяжелую степени, при этом при легкой степени движение в суставе происходит на 2/3 возможной амплитуды, при средней степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая степень ограничения дает амплитуду движений менее 1/3.
Практические рекомендации
При эхографии мышечная контузия (в течение первых 48 ч) определяется в виде зоны повышенной эхогенности, с нечетким неровным контуром, с утолщением мышечных волокон и мышцы в целом.

При эхографии мышечная контузии в течение первых 48 ч определяется в виде зоны повышенной эхогенности, с нечетким неровным контуром, с утолщением мышечных волокон и мышцы в целом (рис. 12.8). В клинически выраженных случаях динамическое исследование подтверждает отсутствие полного разрыва и определяет распространенность повреждения мышцы (рис. 12.9). В течение 48-72 ч после травмы поврежденный участок становится более очерченным, с гиперэхогенным контуром и гипоэхогенным за счет гематомы центром (рис. 12.9 и 12.10). В процессе организации гематомы гипоэхогенный центр становится более эхогенным (см. рис. 12.10). В последующие недели необходимо проводить исследование с целью определения степени мышечной регенерации, рубцевания или возможного выявления оссифицирующего миозита. При спортивной травме большинство контузий заканчивается полной мышечной регенерацией, хронические осложнения контузии встречаются редко.
Повреждение мышц
Повреждение мышц

Ключевые моменты
При спортивной травме большинство контузий заканчивается полной мышечной регенерацией, хронические осложнения контузии встречаются редко.

Рассечение мышцы. Повреждение мышцы происходит в результате прямой травмы с рассечением кожи, подкожной клетчатки и подлежащей мышцы. Поверхностные рассечения обычно легко заживают; более глубокие повреждения сопровождаются высоким риском формирования рубца (рис. 12.11). Образование рубца в толще мышцы не дает мышце укорачиваться и соответственно снижает ее сократительную способность.
Рассечения мышц обычно наблюдаются при травмах, однако могут иметь место и при занятиях определенными видами спорта, например хоккеем на льду. Хотя в большинстве случаев снижение функции поврежденной мышцы клинически незначимо, однако при специфических физических нагрузках или спортивных упражнениях ограничения амплитуды движений или мышечной силы могут быть выраженными.
Повреждение мышц

При эхографии рубец визуализируется в виде гиперэхогенной линейной структуры с сохранением нормальной эхоструктуры в окружающей рубец мышечной ткани (см. рис. 12.11). Рубец, как правило, не проходит в одной анатомической плоскости и является более толстой, неровной и протяженной структурой, чем обычная мышечная фасция (см. рис. 12.11). В настоящее время проводятся многочисленные исследования с целью оценки эффективности препаратов с антиколлагеназной активностью, подавляющих излишнее фиброзирование у пациентов с мышечными разрывами.
Непрямая травма мышц
Непрямая травма мышц является наиболее частым повреждением при занятиях спортом. У профессиональных атлетов частота травмы и специфика поражения определенной группы мышц зависят от вида спорта. У хоккеистов мышечные травмы составляют 30-38% от общего количества травм. Повреждение мышц встречается и при других видах спорта, при этом чаще травмируются нижние конечности.
Отсроченная мышечная боль. Отсроченная мышечная боль наблюдается в ситуации, когда определенные мышечные группы выполняют не характерную для них чрезвычайно интенсивную работу. Обычно это случается с непрофессиональными атлетами, занимающимися спортом непостоянно. Наблюдается это, однако, и у профессиональных спортсменов в тех случаях, когда дается интенсивная нагрузка на группы мышц, которые обычно не задействованы в их профессиональной деятельности, либо в случаях интенсивных тренировок. Патоморфология процесса до конца не изучена. При микроскопии выявляется разрыв мышечных волокон, в основном на уровне мышечно-сухожильного перехода, где находится большое количество болевых рецепторов. В некоторых исследованиях приводятся данные о повышении через 24 ч после физической нагрузки уровня мышечных энзимов, причем неизвестно, связано ли это с прямым повреждением мышечных волокон либо с вторичным лизосомальным релизингом.
Ключевые моменты
Синдром отсроченной мышечной боли наблюдается через 12-24 ч после физической нагрузки. Боль ощущается в конечностях и усиливается при эксцентрическом сокращении мышц.

Синдром отсроченной мышечной боли наблюдается через 12-24 ч после физической нагрузки. Боль ощущается в конечностях и усиливается при эксцентрическом сокращении мышц. Эти симптомы позволяют дифференцировать синдром отсроченной мышечной боли от разрывов и растяжений, при которых боль ощущается сразу же и усиливается при концентрическом сокращении мышц. Кроме того, синдром отсроченной мышечной боли проходит самостоятельно в течение 7 дней без какого-либо специфического лечения.
Ключевые моменты
Синдром отсроченной мышечной боли проходит самостоятельно в течение 7 дней без какого-либо специфического лечения.

Этот диагноз обычно устанавливается клинически и в большинстве случаев нет необходимости в применении методов визуализации. Однако в тех случаях, когда синдром отсроченной мышечной боли возникает у атлетов, которые увеличивают физические нагрузки после перенесенной травмы, обследование было бы полезно для исключения других причин сильной боли, особенно при нечетких анамнестических данных и клинической симптоматике. При MPT может выявляться отечность многих мышц, однако это не является чувствительным или специфичным признаком, поскольку подобные изменения сохраняются до 82 дней после исчезновения клинической симптоматики. Эхография обычно не выявляет каких-либо изменений, однако она помогает исключить мышечные растяжения или разрывы, которые требуют соответствующего лечения.
Мышечные растяжения и разрывы. Разрывы и растяжения мышц происходят в результате непрямой травмы, вызванной чрезмерным усилием, воздействующим на мышцу, гораздо большим, чем при прямой травме. Мышцы с увеличенным количеством быстрых Т2-волокон, проходящие через два сустава и сокращающиеся в интенсивном эксцентрическом режиме, более чувствительны к этому виду травмы, так как способны развивать большее внутреннее напряжение (как уже упоминалось выше). Чаще, чем другие синергичные мышцы, поражаются прямая мышца и двуглавая мышца бедра. Травма мышц подколенной группы встречается особенно часто при определенных видах спорта, поскольку эта группа мышц соединяет два сустава - тазобедренный и коленный и дает мощное эксцентрическое сокращение, препятствуя переразгибанию колена, например во время спринта.
Ключевые моменты
Мышцы с увеличенным количеством быстрых Т2-волокон, соединяющие два сустава, при интенсивном эксцентрическом сокращении более чувствительны к разрывам и растяжениям, так как они способны развивать большее внутреннее напряжение (как уже упоминалось выше). Чаще, чем другие синергичные мышцы, поражаются прямая мышца и двуглавая мышца бедра.

Как уже говорилось выше, мышечно-сухо-жильный переход является наиболее уязвимой областью повреждения у атлетов, однако место соединения мышечных волокон и эпимизиума также подвержено травме. Необходимо помнить, что мышечно-сухожильный переход при гистологическом исследовании может иметь гораздо большую протяженность, чем можно выявить с помощью методов визуализации, и порой занимает до 60% всей длины мышцы. При превышении лимита эластичности мышечные волокна и пучки разрываются, что в первые 24 ч сопровождается кровотечением из разорванных фасциальных прослоек, содержащих сосуды. Одновременно появляется мышечный отек и воспалительный инфильтрат. Через 48 ч начинается процесс организации и ранней мышечной регенерации. Последующая регенерация мышцы занимает от 3 до 16 нед в зависимости от протяженности разрыва. Способность миоцитов к регенерации путем дифференциации клеток прилежащего эндомизиума достаточно высока. Однако если травма довольно обширная, всегда существует шанс формирования фиброзного рубца.
Ключевые моменты
Клинические степени повреждения мышцы (разрыв/растяжение):
I. Мышечное растяжение/разрыв с поте рей менее 5% функции с формированием небольшой гематомы и отеком.
II. Более выраженное повреждение с относительно сохранной функцией.
III. Полный мышечный разрыв с полной потерей функции и иногда с пальпируемым «провалом» в брюшке мышцы.

Клинически мышечное растяжение или разрыв характеризуется острой болью и снижением функции, которая может быть обусловлена как самим разрывом, так и сопутствующим реактивным спазмом прилежащих мышц. Иногда развивается подкожный кровоподтек, но обычно это происходит через 12-24 ч. Существует весьма распространенная клиническая классификация, согласно которой выделяют три степени тяжести мышечного повреждения. При I степени растяжения/разрыва определяется нарушение функции в объеме не более 5% от исходной с формированием небольшой гематомы и отеком. В тех случаях, когда имеется соответствующий анамнез, эти изменения могут трактоваться как мышечная контузия. Il степень сопровождается более выраженными изменениями, однако функция мышцы сохраняется. При III степени наблюдается полный разрыв с объективным отсутствием мышечной функции, при этом в брюшке мышцы определяется пальпаторный «провал». Часто дифференциация клинических степеней затруднена, в таких случаях УЗИ играет важную роль в диагностике тяжести повреждения.
В связи со сложностями установления клинической степени делаются попытки провести корреляции между клинической классификацией и изменениями, выявляемыми лучевыми методами. При УЗИ структурные изменения I степени тяжести могут не выявляться либо может определяться небольшая зона локального разрыва (захватывающего менее 5% объема мышцы) с гематомой и перифасциальным скоплением жидкости (рис. 12.5 и 12.12).
Повреждение мышц

Il степень соответствует частичному разрыву мышечных волокон (более 5%) без разрыва всего брюшка мышцы. Изначально гематома имеет достаточно высокую эхогенность, однако через 24 ч в результате отека и присоединения воспалительного процесса эхогенность гематомы снижается (рис. 12.13). Последующая организация гематомы сопровождается образованием грануляционной ткани по периферии (см. рис. 12.13). Часто наблюдается повторный разрыв содержащей большое количество сосудов мышечной фасции; в этом случае могут визуализироваться перифасциальные скопления жидкости по краю мышцы. Эта форма внутримышечной гематомы встречается относительно часто при повреждении мышц подколенной группы, однако этот вид повреждения менее значим клинически, чем истинная внутримышечная гематома, которая появляется в случаях более тяжелой травмы. Отек и гематома могут скрывать детали мышечной структуры при МРТ, что ведет к установлению более тяжелой степени повреждения, чем есть на самом деле. При динамическом УЗИ хорошо выявляются объем поврежденных волокон, сепарация разорванных концов мышечных фибрилл при сокращении мышцы либо при надавливании датчиком на область повреждения (так называемый симптом языка колокола). Этот симптом характерен как для частичного, так и для полного разрыва (рис. 12.14).
Повреждение мышц

Ключевые моменты
Ультразвуковая классификация в зависимости от степени тяжести мышечного повреждения:
I степень - определяется нормальная эхографическая картина либо визуализируется небольшая зона локального разрыва (захватывающего менее 5% объема мышцы) с гематомой и перифасциальным скоплением жидкости.
II степень - соответствует частичному разрыву мышечных волокон (более 5%) без разрыва всего брюшка мышцы.
III степень - полный разрыв с расхождением краев разорванного брюшка с образованием мышечного бугра при динамическом сокращении.

Травмы III степени тяжести сопровождаются полным разрывом с расхождением краев разорванного брюшка с образованием мышечного бугра при динамической сокращении (см. рис. 12.14). Жидкость может изливаться в межмышечное пространство и располагаться по ходу сосудисто-нервных стволов через дефект мышечной фасции (рис. 12.15). Клиническая картина становится спутанной, так как сдавление нервных стволов вызывает появление специфических симптомов при любой степени мышечной травмы. При УЗИ хорошо выявляются осложнения подобного рода, особенно при раздражении седалищного нерва гематомой вследствие разрыва мышц поколенной группы (рис. 12.15 и 12.16). Седалищный нерв легко идентифицируется при УЗИ, при этом качество визуализации нерва на фоне отека не ухудшается, как при МРТ.
Повреждение мышц

УЗИ зарекомендовало себя как хороший метод динамического наблюдения за процессом репарации мышцы и планирования реабилитации. Как уже упоминалось выше, тяжелые разрывы сопровождаются образованием гипоэхогенной гематомы, вокруг которой в процессе организации формируется гиперэхогенный ободок, со временем распространяющийся к центру и в течение нескольких недель заполняющий всю гематому (рис. 12.17). Исследования показали, что если спортсмен на данном этапе увеличивает нагрузку, то риск повторного разрыва достаточно велик. Если гематома крупная и вызывает появление локального масс-эффекта, показана аспирация (при необходимости под ультразвуковым наведением) с целью уменьшения симптоматики. Однако дренировать маленькие гематомы не следует, так как повышается риск повторного кровотечения, а процесс репарации в данном случае не ускоряется.
Повреждение мышц

При последующем наблюдении нормальная эхоструктура мышечной ткани восстанавливается в течение нескольких недель (см. рис. 12.17). Если наблюдается подобная картина, процесс реабилитации может быть более интенсивным, если процесс заживления идет с формированием рубца, методики реабилитации должны тщательно подбираться (см. ниже). Динамический MPT-контроль за процессом репарации не имеет смысла из-за отсутствия однотипности сигнальных характеристик на разных стадиях заживления.
Ключевые моменты
Растяжение апоневроза как специфический вариант повреждения мышц II степени тяжести происходит на уровне апоневроза двух синергичных мышц. Растяжение медиальной головки икроножной мышцы называется «ногой теннисиста».

Растяжение апоневроза как специфический вариант повреждения мышц II степени тяжести происходит на уровне апоневроза двух синергичных мышц. Наиболее часто подобному повреждению подвергаются медиальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца, камбаловидная мышца и длинный сгибатель большого пальца или полуперепончатая и полусухожильная мышцы (см. рис. 12.16). Растяжение медиальной головки икроножной мышцы называется «ногой теннисиста» (рис. 12.18). И вновь мышца подвергается риску разрыва из-за того, что она имеет отношение к двум суставам, состоит из быстрых Т2-волокон и подвергается нагрузке при форсированном эксцентрическом сокращении при разгибании голени с одновременным тыльным сгибанием в голеностопном суставе. Апоневроз между двух мышц является действительно слабым местом, так как камбаловидная мышца состоит преимущественно из волокон Т1-типа и менее эластична по сравнению с икроножной мышцей. Само ахиллово сухожилие обычно не затронуто.
Повреждение мышц

При УЗИ определяется повреждение Il степени тяжести с разрывом части мышечных волокон вблизи апоневроза и наличием пери-фасциальной жидкости и гематомой (см. рис. 12.18). Эти повреждения хорошо поддаются консервативному лечению, хотя в области апоневроза может формироваться рубец (рис. 12.19).
Повреждение мышц

Рабдомиолиз
Рабдомиолиз редко развивается вторично в результате травмы или у соматически здоровых людей. Мышечный некроз происходит в результате целого ряда причин, включая инфекции, воспалительные заболевания, инфаркты или пролонгированное сдавление у коматозных пациентов (точно так же при лекарственной передозировке). Анализ анамнестических и клинических данных помогает дифференцировать эти состояния от других типов мышечных повреждений.
Эхографические признаки неспецифичны и заключаются в отеке мышцы с относительным повышением эхогенности волокон и снижением эхогенности септ вследствие отека (рис. 12.20). Это особенно заметно при сравнении со здоровой мышечной тканью той же или контралатеральной конечности. Если повреждение ткани продолжается, появляются гиперэхогенные участки, которые могут прогрессировать до полного некроза или абсцедирования (рис. 12.21). При необходимости под ультразвуковым контролем проводится аспирация или дренирование очага.
Повреждение мышц