Главная
Импинджмент-синдромы голеностопного сустава
Известно пять импинджмент-синдромов голеностопного сустава. Основным методом диагностики является MPT, хотя УЗИ в некоторых случаях более информативно.
Передний импинджмент-синдром
Передний импинджмент-синдром описывается в основном у атлетов, наиболее часто -у спринтеров и футболистов; в профессиональной сфере - у людей, работающих на лестнице. Диагноз легко устанавливается при обзорной рентгенографии, где в боковых проекциях отчетливо визуализируются характерные костные «шипы» - остеофиты, исходящие из передненижнего края большеберцовой кости. Нередко одновременно выявляется неровность дорсальной поверхности таранной кости.
Ключевые моменты
Диагноз переднего импинджмента легко устанавливается при обзорной рентгенографии, при этом в боковых проекциях отчетливо визуализируются характерные костные «шипы» - остеофиты, исходящие из передненижнего края большеберцовой кости.
При УЗИ костные остеофиты также легко выявляются, кроме того, можно визуализировать выпот и утолщение синовиальной оболочки, типичные для переднего импинджмента. Изменения лучше диагностируются при исследовании в сагиттальных срезах. При этом можно видеть переднее смещение жирового треугольника, который в норме заполняет пространство между большеберцовой и таранной костями, а также гипоэхогенную жидкость, окружающую остеофит. В редких случаях можно наблюдать гипертрофированную синовиальную оболочку без костных включений. В этих случаях УЗИ имеет преимущество перед рентгенографией.
Практические рекомендации
Синдром переднего импинджмента оптимально диагностировать на сагиттальных срезах. При этом можно видеть переднее смещение жирового треугольника, который в норме заполняет пространство между большеберцовой и таранной костями, а также гипоэхогенную жидкость, окружающую типичный большеберцовый остеофит.
Этим пациентам показано удаление остеофита, при этом иногда встречаются рецидивы, которые могут не иметь клинических проявлений.
Задний импинджмент-синдром
Ключевые моменты
Задний импинджмент-синдром наиболее часто развивается у пациентов с чрезмерным подошвенным сгибанием стопы, например у танцоров балета и гимнастов.
Синдром треугольной кости возникает в результате импинджмента мягких тканей и треугольной кости между задней поверхностью большеберцовой кости и таранной костью при подошвенном сгибании стопы. Мягкие ткани включают соединительнотканные структуры вокруг треугольной кости, отростка таранной кости и иногда вокруг хорошо развитого или смещенного задненижнего края большеберцовой кости. Дополнительная треугольная кость наблюдается примерно у 10% населения, но сама по себе она не дает клинической симптоматики. Задний импинджмент-синдром наиболее часто развивается у пациентов с чрезмерным подошвенным сгибанием стопы, например у танцоров балета и гимнастов. Боль обычно появляется по задней или латеральной поверхности голеностопного сустава, пальпаторно может определяться отечность в данной области. Подошвенное сгибание обычно вызывает и усиливает боль. При более серьезном поражении и вовлечении длинного сгибателя большого пальца боль при сгибании пальца может быть очень выраженной. Может также наблюдаться раздражение заднего большеберцового нерва при воспалении или продольном неполном разрыве задненижней большеберцово-мало-берцовой связки.
Практические рекомендации
Изменения структуры треугольной кости при заднем импинджмент-синдроме лучше выявляются при МРТ.
При УЗИ визуализируется высокоотражающая поверхность треугольной кости. Изменения структуры треугольной кости при заднем импинджмент-синдроме лучше выявляются при MPT (рис. 10.40). Задний импинджмент-синдром может быть связан с теносиновитом длинного сгибателя большого пальца стопы. При этом в сухожильном влагалище визуализируется жидкость, однако необходимо помнить, что у значительного числа здоровых людей имеется связь между таранно-больше-берцовым суставом и сухожильным влагалищем длинного сгибателя большого пальца, поэтому в норме в нем может визуализироваться небольшое количество жидкости.
Переднелатеральный импинджмент
Переднелатеральный импинджмент - синдром неясной этиологии, при котором в области переднелатеральной суставной борозды определяется мягкотканная, с хроническим воспалением синовиальная структура. Иногда этот синдром связан с формированием хрящевидной менископодобной структуры. Ультразвуковая визуализация переднелатеральной суставной борозды может быть неадекватной, однако сохранность передней таранно-болыиеберцовой связки свидетельствует против диагноза импинджмента. Магнитно-резонансная артрография является методом первого выбора для диагностики и классификации патологии таранно-большеберцового сустава.
Практические рекомендации
Сохранность передней таранно-большеберцовой связки (отсутствие в ней фиброзных изменений) свидетельствует против диагноза переднелатерального импинджмента.
Переднемедиальный импинджмент
Этот синдром описан совсем недавно, по своей сути аналогичен переднелатеральному импинджменту. Магнитно-резонансные изменения включают утолщение синовиальной оболочки, капсулы спереди от таранно-большеберцовых связок и сопутствующие нарушения костной структуры. Описаний ультразвуковых изменений при этом синдроме автору главы не встречалось.
Дистальный большеберцовомалоберцовый импинджмент
Это состояние также может иметь название импинджмента синдесмоза и характеризуется наличием утолщенной синовиальной оболочки в области болыиеберцового-малоберцового заворота таранно-большеберцового сустава. Ультразвуковые признаки не описаны. Диагноз обычно устанавливается артроскопически при наличии экструзии утолщенной синовиальной оболочки из дистального таранно-большеберцового сустава с ущемлением ее между большеберцовой и малоберцовой костями. Предположительно визуализация импинджмента возможна при динамическом УЗИ.