Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы


Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы
Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы часто встречается у женщин средних лет. Это заболевание полиэтиологично, его развитию способствуют ношение неудобной обуви и различные биомеханические факторы. Как и при патологии ротаторной манжетки, важно оценить состояние структуры сухожилия. В сухожилии, на расстоянии примерно 40 мм от места его прикрепления к ладьевидной кости существует зона сниженной васкуляризации протяженностью 14 мм. Эта зона соответствует месту наиболее частых разрывов сухожилия. Гистологически при дегенерации сухожилия выявляется увеличение фракции коллагена III типа. Сохраняется доминирование коллагена I типа, однако увеличивается количество коллагена III типа, что приводит к снижению толерантности к обычным нагрузкам. Последние гистологические исследования еще раз подтвердили невоспалительный характер изменения в сухожилии задней большеберцовой мышцы, наличие картины тендиноза, а не тендинита. У пациентов с первичным воспалением при эхографии определяются жидкость и признаки теносиновита. Тендинопатия выявляется также у пациентов с системными воспалительными заболеваниями, например при ревматоидном артрите. Существует ряд предрасполагающих факторов. Так, Holmes и Mann показали, что 60% пациентов с тендинапатией страдают ожирением, артериальной гипертензией, диабетом, в анамнезе могут иметь место травма, хирургическое вмешательство в области медиального края стопы, введение стероидных препаратов. Из этих факторов, способствующих разрыву сухожилия, наибольшее значение имеет ожирение.
Классификация, предложенная Johnson и Strom, объединяет симптоматику и данные физикального обследования. При I типе отмечаются боль по ходу сухожилия и небольшой отек. Признаков плоской стопы нет. При Il типе определяется плоская стопа, однако некоторая подвижность сохраняется. При повреждении III типа наблюдается фиксированная плоская стопа. Некоторые расхождения имеются с аналогичной МРТ-классификацией заболевания сухожилия в определении I, II, III типов. При I типе, по данным МРТ, определяется только небольшое продольное расщепление волокон без выраженных признаков дегенерации или тендиноза. При Il типе имеются продольное расщепление и более выраженная дегенерация. Сухожилие имеет неравномерный диаметр на протяжении, могут выявляться локальные атрофические и гипертрофические изменения. Особенно сложны для диагностики атрофические варианты разрыва Il типа, когда единственным признаком патологии является только существенное уменьшение диаметра сухожилия при сравнении с сухожилием сгибателя пальцев, а внутренних дегенеративных изменений может не быть. При NI типе, согласно MPT-классификации, отмечается диффузный отек сухожилия с его неравномерной дегенерацией и рубцеванием. Корреляции между двумя системами классификации не очевидны, хотя есть предположение, что MPT несколько завышает стадию интерпретации имеющихся дегенеративных изменений внутренней структуры сухожилия, так как они не подтверждаются соответствующей клинической симптоматикой.
Ключевые моменты
Важнейшей задачей визуализации является диагностика теносиновитов без тендинопатии. При наличии теносиновита и нормальной структуры сухожилия показано консервативное лечение, включая инъекции под контролем визуализации.

Несмотря на некоторые разногласия, визуализация играет важнейшую роль в предоперационном обследовании пациентов с патологией сухожилия задней большеберцовой мышцы. Ее важнейшей задачей является диагностика теносиновитов без тендинопатии. При наличии теносиновита и нормальной структуры сухожилия показано консервативное лечение, включая инъекции под контролем визуализации. При неэффективности терапии проводится синовэктомия. Многие исследователи придерживаются мнения, с которым не все соглашаются, что инъекции в сухожильное влагалище могут способствовать разрыву и их следует избегать. Кроме того, многие хирурги считают, что при наличии изменений в самом сухожилии недостаточно провести только синовэктомию, так как подлежащее сухожилие также изменено, необходима дополнительная пластика сухожилия.
Практические рекомендации
Существует повышенный риск разрыва сухожилия после контролируемой инъекции в сухожильное влагалище при наличии изменений в самом сухожилии задней большеберцовой мышцы. Многие исследователи придерживаются мнения, но не все соглашаются с ним, что не следует проводить инъекции в сухожильное влагалище при наличии тендинопатии, так как после инъекции велика вероятность разрыва сухожилия.

Исследование сухожилия задней большеберцовой мышцы проводится в положении пациента лежа на спине. При сгибании в тазобедренном суставе и наружной ротации медиальный край голеностопного сустава и стопы разворачиваются кверху, при этом датчик легко устанавливается на эту область. Как уже отмечалось выше, необходима хорошая техника УЗИ для того, чтобы не спутать сухожилие задней большеберцовой мышцы и прилежащее сухожилие общего сгибателя пальцев. Можно легко визуализировать сухожилие задней большеберцовой мышцы, поместив датчик в аксиальной плоскости по краю медиальной лодыжки и сдвигая его кзади с небольшим наклоном кпереди. Сухожилие задней большеберцовой мышцы существенно толще сухожилия общего сгибателя пальцев и проходит более параллельно контуру лодыжки к месту своего прикрепления к ладьевидной кости. В редких случаях наблюдается врожденное удвоение сухожилия задней большеберцовой мышцы или общее сухожилие двух мышц - задней большеберцовой и общего сгибателя пальцев стопы.
Практические рекомендации
По некоторым признакам можно дифференцировать сухожилие задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, например: сухожилие задней большеберцовой мышцы значительно толще, а ход в большей степени параллелен контуру лодыжки, чем ход сухожилия общего сгибателя пальцев.

Толщина сухожилия задней большеберцовой мышцы составляет примерно 6 мм, хотя она может варьировать в зависимости от возраста. По задней поверхности сухожилия в норме может визуализироваться небольшое количество жидкости сразу ниже медиальной лодыжки. Как и у других сухожилий, визуализируется типичная гиперэхогенная, с параллельным ходом волокон структура. Сложнее визуализировать сухожилие в месте его прикрепления к ладьевидной кости. Это обусловлено эффектом анизотропии, возникающим в результате дивергенции волокон, дающей снижение эхогенности сухожильной ткани. К счастью, типичная зона для фокальной тендинопатии находится намного чаще на уровне лодыжки, чем в месте прикрепления сухожилия. Исключения составляют случаи с добавочной большеберцовой костью, где часто развивается псевдоартроз. В этих случаях при УЗИ хорошо выявляется добавочная кость. Хотя перифокальное воспаление может быть очевидным, MPT может быть полезной для выявления псевдоартроза и межкостного отека, наличие которых определяет клинически значимые дефекты.
Практические рекомендации
В некоторых случаях по переднемедиальному краю большеберцовой кости определяется небольшой костный остеофит, который является причиной развития тендинопатии.

Боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы

Характерными ультразвуковыми признаками тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы являются его утолщение, снижение эхогенности, наличие жидкости и утолщение синовиальной оболочки (рис. 10.22-10.25). В некоторых случаях по переднемедиальному краю большеберцовой кости определяется небольшой костный остеофит, который является причиной развития тендинопатии (рис. 10.23 и 10.26).
Боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы

Наиболее часто (примерно в 50-60% случаев) встречается гипертрофическая тендинопатия, реже - уменьшение объема сухожилия за счет удлинения и сепарации волокон. Атрофическую тендинопатию диагностировать сложно, необходимо тщательное сравнение с контралатеральным сухожилием задней большеберцовой мышцы и с прилегающим сухожилием общего сгибателя пальцев, которое в норме в два раза тоньше сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Как и при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия, встречаются фокальные и диффузные изменения. Чаще наблюдается диффузная тендинопатия, хотя на ранних стадиях преобладает фокальная тендинопатия. Ранние изменения могут быть незначительными и, по мнению автора главы, лучше выявляются в продольном срезе, где на фоне нормальной сухожильной ткани определяется хорошо очерченная гипоэхогенная зона (рис. 10.27-10.29).
Боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы

Полный разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы обычно происходит в результате хронической тендинопатии. В группе пациентов с разрывами сухожилия чаще, чем в общей популяции, наблюдается добавочная большеберцовая кость, хотя наиболее типичным местом разрыва сухожилия является край медиальной лодыжки или сразу ниже ее. У пациентов с разрывами часто прослеживается анамнез длительно текущей хронической тендинопатии с образованием адгезии между сухожилием и сухожильным влагалищем, а также сухожильным влагалищем и поверхностью подлежащей кости. Адгезия может служить причиной отсутствия ретракции сухожилия после его разрыва, а ретракция сухожилия является наиболее важным признаком разрыва сухожилия. При повреждении сухожилия задней большеберцовой мышцы уменьшается высота продольного свода по медиальному краю стопы, свод при этом формируется только за счет пяточно-ладьевидной связки. При разрыве этой связки формируется плоская стопа.
Практические рекомендации
Ретракция сухожилия может отсутствовать при адгезии, которая формируется между сухожильным влагалищем и поверхностью подлежащей кости.

Синдром тарзального канала (синдром сдавления большеберцового нерва) и синдромы сдавления других нервов
На стопе описаны разнообразные синдромы сдавления нервных стволов. Наиболее часто встречается описание синдрома тарзального канала. Большеберцовый канал является аналогом карпального канала на кисти. Расположенные по медиальной стороне голеностопного сустава сухожилия задней большеберцовой мышцы, общего сгибателя пальцев, сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервные стволы находятся в довольно тесном пространстве между медиальной лодыжкой и покрывающим сверху удерживателем сгибателей. Повышение давление в данном канале, обусловленное теносиновитом, ганглием и другими образованиями, может приводить к сдавлению большеберцового нерва при прохождении его через канал. Врожденные аномалии, например заднемедиальное костно-хрящевое сращение или добавочная косточка в толще удерживателя сухожилия, а также травма, ношение тесной обуви могут быть причинами повышения давления в канале. Симптомами сдавления нерва являются нейрогенная боль, покалывание и чувство онемения по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы в среднем и переднем ее отделах.
Локально могут определяться болезненность и напряженность, положительный симптом Tinel. Сдавление заднего большеберцового нерва может происходить также в более дистальных отделах, на уровне медиальной или латеральной ветвей, а также на уровне пяточно-ладьевидного сустава с чувствительными нарушениями по медиальному краю стопы. Описываются симптомы сдавления латерального подошвенного нерва с сенсорными нарушениями в IV и V пальцах стопы.
Типичным местом сдавления является медиальная бугристость пяточной кости. Дифференциальный диагноз сдавления заднего большеберцового нерва проводится со сдавлением икроножного нерва, которое обычно развивается в результате повторной травмы латерального отдела голеностопного сустава с вторичным воспалением и периневральным фиброзом. Клиническая дифференциальная диагностика сдавления икроножного нерва и латерального подошвенного нерва на основании сенсорных расстройств может оказаться затруднительной, однако болезненность и напряженность при сдавлении икроножного нерва будут определяться более латерально.