Главная
Технология исследования ахиллова сухожилия достаточно широко известна. Пациент лежит на животе со свешенными с кушетки ногами. Врач, проводящий исследование, сидит у нижнего края кушетки для получения оптимального доступа к ахилловым сухожилиям и подошвенной фасции. В этом положении ахилловы сухожилия могут быть исследованы на всем протяжении - от мышечно-сухожильного перехода до места прикрепления к пяточной кости. Ширина ахиллова сухожилия в месте прикрепления варьирует от 1,2 до 2,5 см. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц сливаются в единое сухожилие на 5-6 см выше места прикрепления к пяточной кости. Выше места полного слияния волокна сухожилия камбаловидной мышцы начинают вплетаться в ахиллово сухожилие с поворотом линии вплетения по спирали на 90°.
Тендинопатия ахиллова сухожилия Наиболее частой причиной хронической боли в области пятки является тендинопатия ахиллова сухожилия, причиной развития которой в большинстве случаев является бег, однако почти треть пациентов с данной патологией не занимаются спортом или другой физически активной деятельностью. Необходимо учитывать анатомические факторы. Обычно сухожилие формируется при сближении краев икроножной и камбаловидной мышц на уровне 12 см от места его прикрепления. Дисбаланс индивидуальных пропорций сухожилий икроножной и камбаловидной мышц в составе ахиллова сухожилия приводит к неправильному распределению нагрузки по сухожильным волокнам и травматизации сухожилия при нагрузках, значительно более низких, чем та, которая обычно вызывает разрыв сухожилия. Волокна ахиллова сухожилия закручиваются по спирали на 90° от проксимального конца к дистальному, что увеличивает способность сухожилия к растяжению. Гиперпронация в результате ударов по медиальному краю пятки с компенсаторной пронацией стопы также может приводить к тендинопатии. У пациентов с изменениями ахиллова сухожилия выявляется варусная деформация переднего отдела стопы. К другим факторам относятся: возраст, масса тела, конституциональные особенности, сосудистая патология и связанная с ней асимметрия конечности, патология голеностопного сустава. Тендинопатия ахиллова сухожилия может быть также связана с приемом фторхинолонов. Необычная нагрузка на сухожилие может привести к воспалительным изменениям или дегенерации сухожильных волокон. Термины «тендинит» и «тендиноз» используются для характеристики процессов дегенерации и воспаления, хотя с точки зрения гистолога наиболее приемлемым является термин «тендинопатия». После травмы заживление сухожилия происходит путем рубцевания или регенерации. Последний процесс более благоприятен, однако в некоторых случаях характер травмы, образ жизни пациента не способствуют регенерации. Клинически тендинопатию и паратенопатию можно различить по тому, каким образом смещается уплотненный и утолщенный участок при тыльном или подошвенном сгибании. Патологические дефекты сухожилия будут смещаться при смещениях сухожилия, однако точная диагностика бывает затруднительной. Целью УЗИ ахиллова сухожилия является дифференциальный диагноз следующих состояний: паратенопатии, фокальной или диффузной тендинопатии с или без частичного разрыва или расщепления волокон, полного разрыва, энтезопатии, бурситов преахиллярной и ретроахиллярной сумок. Эхографическими признаками диффузной тендинопатии являются утолщение сухожилия и снижение его общей эхогенности (рис. 10.1 и 10.2). В поперечном срезе сухожилие приобретает более округлую форму, утрачивая свою уплощенность или даже небольшую вогнутость переднего контура.
Практические рекомендации
Паратенопатия может быть очень незначительной и иногда сложно дифференцировать измененное сухожилие от измененного паратенона.
Тендинопатия ахиллова сухожилия может быть диффузной или фокальной, острой или хронической. При фокальной тендинопатии в толще сухожилия, обычно по его дорсальной поверхности, определяется участок сниженной эхогенности (рис. 10.3 и 10.4). Наружный контур сухожилия может быть неровным, при этом визуализируется утолщенный паратенон. Паратенопатия бывает выражена незначительно и иногда сложно дифференцировать изменения в самом сухожилии от изменений паратенона (см. рис. 10.3). Внутри сухожилия зона фокальной тендинопатии представлена участком сниженной эхогенности (рис. 10.5 и 10.6), гипоэхогенные участки -мукоидной дегенерацией, фокальным расщеплением сухожильных волокон или сосудами. При проведении дифференциальной диагностики эффективно цветовое допплеровское картирование.
Чаще в процесс вовлекается большая часть сухожилия, в этом случае оно становится утолщенным, его эхогенность диффузно снижена. Иногда низкое прикрепление камбаловидной мышцы симулирует его утолщение в ткань икроножной мышцы имеет характерную, более однородную типичную «мышечную» эхо-структуру и спутать ее с сухожильной тканью сложно. При допплерографии определяется гиперваскуляризация сухожилия (рис. 10.7), хотя значение признака гиперваскуляризации пока остается не определенным. По передней поверхности могут визуализироваться пенетрирующие капсулу и разветвляющиеся в толще сухожилия сосуды. Локальный гиперваскулярный участок может определяться внутри зоны сухожильной дегенерации, на это необходимо обращать внимание прежде всего, так как предполагается, что данная зона впоследствии может стать местом разрыва, хотя убедительных доказательств этого пока нет.
Хроническая тендинопатия ахиллова сухожилия имеет двоякую природу: воспалительную и механическую в результате травматизации. Наиболее часто в процесс микротравматизации вовлекаются две верхние трети сухожилия, медиальная сторона поражается чаще, чем латеральная. Хотя этиология до конца не ясна, предполагается, что тендинопатия развивается в результате нарушения биомеханики при гиперпронации стопы во время ходьбы с небольшой ротацией большеберцовой кости в голеностопном суставе. Эти изменения обычно билатеральны.
Реже встречается воспалительная тендинопатия с вовлечением дистальной трети сухожилия близко к месту прикрепления к пяточной кости. Этот тип может встречаться при генерализованной энтезопатии, например при псориазе, синдроме Рейтера или анкилозирующем спондилите. При этих заболеваниях часто наблюдается сопутствующий подошвенный фасциит. Его также необходимо не пропустить при данных заболеваниях. Тендинопатия дистальной трети встречается и при других воспалительных процессах, включая преахиллярный бурсит, энтезопатию (рис.10.8-10.11).
УЗИ ахиллова сухожилия имеет высокую предсказательную ценность положительного теста в диагностике тендинопатии, однако могут быть получены отрицательные результаты даже при клинически выраженной тендинопатии. Предсказательная ценность УЗИ в прогнозе исхода заболевания пока не оценена, однако замечено, что пациенты с тендинопатией и отрицательным результатом УЗИ восстанавливаются быстрее, чем те пациенты, у которых при УЗИ были выявлены изменения.
Напротив, выявляемые при УЗИ гипоэхо-генные участки в толще сухожилия не обязательно сопровождаются симптоматикой тендинопатии, однако есть большая вероятность присоединения клинических симптомов в более поздние сроки. Пациенты могут обращаться к врачу уже с разрывом сухожилия и, вероятно, у них имелась предшествующая фокальная тендинопатия, повышающая риск разрыва сухожилия, однако четких корелляций пока нет. Истории болезни пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия весьма разнообразны и около четверти пациентов нуждаются в хирургическом лечении. После хирургического лечения восстанавливается обычная физическая активность и исчезает боль, но у многих пациентов отмечено развитие тендинопатии с контралатеральной стороны.
Синдром Haglund
Необходимо учитывать механические факторы в патогенезе развития тендинопатии ахиллова сухожилия в нижней трети. В некоторых случаях по задневерхней поверхности пяточной кости развиваются остеофиты, при этом в состоянии подошвенного сгибания стопы может происходить компрессия сухожилия (рис. 10.12). Развивается синдром Haglund, или остеохондропатия с вовлечением апофиза пяточной кости. Наиболее частой причиной является длительная микротравматизация мягких тканей по задней поверхности пяточной кости жестким задником низких туфель. Проявляется этот синдром припухлостью и болью в области прикрепления пяточного сухожилия. Основным методом лечения является смена неудобной обуви или подкладывание специальных ортопедических подпяточников с целью поднятия пятки и коррекции чрезмерного тыльного сгибания. При неэффективности терапевтических мероприятий пациенту предлагается оперативное лечение.
Практические рекомендации
При MPT ширина сумки ахиллова сухожилия (преахиллярной сумки) не превышает 1 см, верхненижний размер - 7 мм. Наличие слоя жидкости в сумке толщиной более 1 мм считается патологией.
Практические рекомендации
Ультразвуковая тканевая дифференциация утолщенной синовиальной оболочки и жировой клетчатки является более сложной, чем дифференциация жидкости и жировой клетчатки, поэтому для выявления небольших бурситов требуется особенно тщательное исследование.
Спереди от ахиллова сухожилия расположен жировой треугольник Kager, в нижнем углу которого находится преахиллярная сумка. При наличии оборудования с высоким разрешением в данном месте удается визуализировать незначительное количество жидкости. При MPT ширина сумки ахиллова сухожилия (преахиллярной сумки) не превышает 1 см, верхненижний размер - 7 мм. Наличие прослойки жидкости в сумке толщиной более 1 мм считается патологией. Кроме растяжения сумки жидкостью можно выявить клинически более значимое утолщение синовиальной оболочки сумки. Ультразвуковая тканевая дифференциация утолщенной синовиальной оболочки и жировой клетчатки является более сложной, чем дифференциация жидкости и жировой клетчатки, поэтому для диагностики небольших бурситов требуется особенно тщательное исследование (см. рис. 10.8 и 10.9). В острых случаях может определяться крупное синовиальное образование с гиперваскуляризацией, выявляемой при цветовом картировании. Реже встречается ретроахиллярное скопление жидкости как проявление ретроахиллярного бурсита (см. рис. 10.10). В обоих случаях, но все же чаще при преахиллярном бурсите, при хроническом течении может развиваться кальцификация.
Более редкими вариантами тендинопатий являются кальцифицирующие тендинопатий и тендинопатий, связанные с ксантоматозным процессом, который наблюдается у пациентов с наследственными дислипидемиями. Редко встречается оссификация сухожилия, приводящая к его разрыву.
Разрыв ахиллова сухожилия
Ключевые моменты
Разрыв ахиллова сухожилия может происходить в трех местах, наиболее часто -в средней трети, примерно в 5-6 см от места его прикрепления.
Обычно разрыв ахиллова сухожилия встречается у пациентов на четвертом - пятом десятке жизни. В 75% случаев пациенты занимаются игровыми или атлетическими видами спорта. Второй пик травматизации приходится на восьмой десяток жизни; встречается в основном у мужчин, соотношение с женщинами 1:5. Разрывы чаще происходят на левой ноге и ассоциируются с I группой крови.
При разрывах в толще сухожилия часто выявляются гипоэхогенные участки, поэтому предполагается, что этот признак действительно связан с разрывом волокон. Однако у многих пациентов с полным разрывом ахиллова сухожилия в анамнезе нет никакой клинической симптоматики, связанной с предшествующей патологией сухожилия. Дегенерация сухожилия может происходить бессимптомно, поэтому изменения, выявляемые при УЗИ, могут не сопровождаться клиническими проявлениями. Боль в области ахиллова сухожилия очень распространена среди элитных игроков в бадминтон и по приводимым за последние пять лет данным встречается в 30% случаев у данного контингента, по данным, приводимым на текущий момент, - в 17%. Выявлены корреляции со степенью недельной тренировочной нагрузкой спортсменов.
Разрыв сухожилия происходит в одном из трех типичных мест, наиболее часто - в средней части, примерно на 5-6 см выше места его прикрепления. Разрыв сухожилия данной локализации обычно связан с предшествующей хронической тендинопатией. Предрасполагающим фактором может являться также повышение сывороточных липидов. Возраст пациентов обычно от 30 до 50 лет, начало заболевания - острое, травма связана с игрой ракеткой, в основном у игроков в бадминтон. Больные описывают резкую боль и ощущение «удара» в области сухожилия. Нередко пациенты слышат треск разрываемого сухожилия. Вскоре после травмы появляется характерная гематома, которая распространяется вниз от места разрыва в виде расширяющегося книзу на область лодыжек кровоподтека.
Вторым по частоте встречаемости местом разрыва является мышечно-сухожильный переход. Клиническая симптоматика и начало заболевания аналогичны первому варианту разрыва, однако болезненность определяется выше. У пациентов с низким прикреплением камбаловидной мышцы дифференциальный диагноз при клиническом обследовании может быть сложным (рис. 10.13). Комбинированные разрывы мышечно-сухожильной и сухожильной ткани встречаются в 95% случаев травмы. Наиболее неблагоприятным вариантом является апоневротический разрыв целого брюшка (обычно медиального) икроножной мышцы (рис. 10.14). Третьим типом повреждения является изолированный отрыв сухожилия от места его прикрепления либо отрыв сухожилия с костным фрагментом (рис. 10.15). В этих случаях костная ткань часто повреждена в результате воздействия предрасполагающих факторов, например стероидной терапии, диабета, ревматоидного артрита, метаболических костных заболеваний или хронической почечной недостаточности.
Практические рекомендации
Клинически бывает сложно увидеть место разрыва ахиллова сухожилия из-за организовавшейся внутри дефекта гематомы и плохой демаркации концов разорванного сухожилия на фоне хронической тендинопатии; динамическое исследование во время сокращения сухожилия поможет подтвердить диагноз.
Ультразвуковой диагноз разрыва ахиллова сухожилия основывается на основании полного отсутствия визуализации нормальной сухожильной ткани на определенном отрезке. Этот промежуток обычно заполнен кровью или жидкостью (рис. 10.16) и взвесью (рис. 10.17). В некоторых случаях организующаяся гематома и плохая демаркация концов сухожилий на фоне хронической тендинопатии существенно затрудняют клиническое обследование. В таких случаях динамическое УЗИ сухожилия во время его сокращения помогает эффективно подтвердить диагноз разрыва (см. рис. 10.17, б). При осторожном тыльно-подошвенном сгибании выявляется дискоординация движений концов сухожилия, при этом зазор между ними, ранее не определяемый, становится видимым. Динамическое исследование также поможет дифференцировать массивный неполный и полный разрывы. Во многих случаях, когда при статическом УЗИ ставится диагноз массивного неполного разрыва, при динамическом исследовании выявляется полный разрыв. Полезным признаком может служить гипоэхогенная краевая тень (ультразвуковой артефакт), идущая от конца разорванного сухожилия. На аксиальных срезах визуализируется фрагментированное сухожилие, но паратенон обычно интактен (рис. 10.18).
Для планирования лечения очень важно точно определить место разрыва и размер зазора между концами сухожилия. Разрывы мышечно-сухожильного перехода обычно лечатся консервативно. Хирургический метод показан при разрывах самого ствола сухожилия с использованием как открытой, так и чрескожной техники. Чрескожная пластика проводится «слепым» методом, поэтому при УЗИ намечаются точки на коже, соответствующие концам разорванного сухожилия (рис. 10.19). Если планируется консервативное лечение, на ногу пациента накладывается гипсовая повязка в эквинусном положении. В этих случаях необходим динамический контроль, чтобы определить, не появится ли вновь зазор между концами сухожилия. Иногда гипс оказывает давление на икроножную мышцу, что вызывает сокращение и ретракцию проксимального конца и увеличение зазора между его концами.
Практические рекомендации
Чрескожная пластика сухожилия проводится «слепым» методом, поэтому при УЗИ намечаются точки на коже, соответствующие концам разорванного сухожилия. Если планируется консервативное лечение, нога пациента помещается в гипс в положение «конской стопы». В этих случаях необходим динамический контроль, чтобы определить, не появился ли вновь зазор между концами сухожилия.
У определенной части пациентов при разрыве ахиллова сухожилия сухожилие подошвенной мышцы остается интактным (рис. 10.20). Неясно, насколько сохранность сухожилия подошвенной мышцы влияет на ограничение степени ретракции концов разорванного ахиллова сухожилия, а также на выбор хирургического метода лечения, но, по мнению автора главы, это влияние незначительно.
Подошвенный фасциит
Клинически подошвенный фасциит проявляется болью по нижней поверхности пятки. Обычно пациент жалуется на кинжальную боль в стопе, в области пятки, возникающую чаще после отдыха, в момент начала движения, постепенно утихающую в процессе движения по мере растяжения подошвенной фасции. В патогенезе подошвенного фасциита имеют значение несколько факторов, включая механическое перенапряжение и мышечный дисбаланс.
Ключевые моменты
Эхографическое изображение подошвенной фасции аналогично изображению любой связочной структуры; в норме подошвенная фасция представлена эхогенной волокнистой структурой.
Подошвенную фасцию лучше исследовать в продольном срезе. Эхографическое изображение подошвенной фасции аналогично изображению любой связочной структуры; в норме подошвенная фасция представлена линейной эхогенной волокнистой структурой. Толщина этой структуры в норме не превышает 4 мм. Подошвенную фасцию можно проследить от места отхождения по нижней поверхности пяточной кости по всей подошвенной поверхности стопы, где волокна ее расходятся и сливаются с волокнами глубокой фасции, лежащей под головками плюсневых костей. Подошвенная фасция делится на два основных пучка - медиальный и латеральный. Медиальный пучок обычно толще и чаще поражается при подошвенном фасциите. Провоцировать возникновение фасциита могут остеофиты, хотя в большинстве случаев они сами по себе бессимптомны.
Ключевые моменты
Эхографическими признаками подошвенного фасциита являются утолщение фасции свыше 4 мм и снижение ее эхогенности.
Эхографическими признаками подошвенного фасциита являются утолщение фасции свыше 4 мм и снижение ее эхогенности (рис. 10.21). Дифференциальный диагноз подошвенного фасциита проводится с фиброматозом, при котором наблюдается безболезненное при пальпации утолщение фасции в месте ее отхождения. При таких результатах клинического обследования необходимо тщательное УЗИ для исключения подошвенного фиброматоза. В более тяжелых случаях фасциита вокруг подошвенной фасции определяется патологическое скопление жидкости, а на подлежащей костной поверхности - неровности периостального слоя, обусловленные сопутствующим энтезитом.
При сохраняющихся значительных физических нагрузках подошвенный фасциит прогрессирует, что приводит к разрыву. В этих случаях боль резко усиливается, может ощущаться специфический треск рвущегося сухожилия, появляется выраженный отек. У трети пациентов с разрывом подошвенной фасции в анамнезе отмечены стероидные инъекции.
Лечение подошвенного фасциита включает сочетание консервативных мероприятий, включающих покой, холод, нестероидную противоспалительную терапию, исключение специфических спортивных занятий, особенно бега по твердой поверхности и упражнений на растяжение ахиллова сухожилия. Некоторые ортопеды предлагают специальные ортопедические стельки, приподнимающие пятку и поддерживающие свод стопы. При подошвенном фасциите наблюдается патологическая пронация заднего отдела стопы, поэтому желательно ношение специальной ортопедической обуви для коррекции этого состояния. Инъекции в перифасциальные ткани могут облегчить клиническую симптоматику, однако в качестве монотерапии они малоэффективны.
Болезнь Sever
Пяточный апофизит у детей, известный как болезнь Sever, вызывает многочисленные споры. При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях мультифрагментарный пяточный апофизит встречается часто, при этом подобные находки не означают наличие болезни. Считается, что предрасполагающим фактором в возрастной группе 8-12 лет является хроническое растяжение, которое может наблюдаться на фоне «тугого» ахиллова сухожилия, вальгусной деформации заднего отдела с варусной деформацией переднего отдела стопы и чрезмерной внутренней ротации бедра. Лечение обычно консервативное, направлено на поднятие пятки для уменьшения натяжения ахиллова сухожилия и активацию его растяжения.
Реже встречается боль как проявление синдрома жировой подушки пятки, возникающего в результате ее повторяющейся травмы. В диференциальный диагноз необходимо включить также синдром синуса плюсны и стрессового перелома* пятки. Обсуждается синдром болезненной пяточной шпоры. Аналогичную симптоматику дает пяточный периостит, при котором боль локализуется в области медиальной бугристости пяточной кости. Клинически дифференциальный диагноз вызывает затруднения.