Главная
Обычная рентгенография по-прежнему остается основным методом диагностики артритов коленного сустава. В настоящее время это исследование дополняется MPT и УЗИ. Ультразвуковые изменения, однако, не специфичны для какого-либо определенного вида артрита.
Ревматоидный артрит
Эхографические изменения касаются как внутрисуставных, так и парартикулярных структур.
Наиболее частыми находками при УЗИ внутри сустава являются: выпот, синовиальная гипертрофия, синовиальные кисты, краевые эрозии и субхондральные кисты. Выраженность воспалительного процесса может быть оценена при помощи цветового или энергетического картирования (рис. 9.38). При исследовании параартикулярных мягких тканей могут быть выявлены тендинозы, теносиновиты, повреждения сухожилий, бурситы. Мелкие фиброзные узелки («рисовые зерна»), выявляемые при хроническом процессе, также визуализируются при эхографии обычно на фоне жидкости в супрапателлярной сумке (рис. 9.39) либо в кисте Бейкера, появление которой связано с основным процессом. Необходимо отметить, что иногда дифференциальный диагноз «рисовых зерен» и «суставных мышей» при УЗИ затруднителен.
Остеоартрит
Молодые пациенты с остеоартрозом являются преимущественно спортсменами. При эхографии можно оценить толщину синовиальной оболочки, наличие или отсутствие выпота в полость сустава, выявить компрессию синовиальной складки, остеохондральные повреждения (пателлофеморальное и тибиофеморальное), исследовать мениски, найти остеохондромные тела - «суставные мыши». У пациентов старшего возраста УЗИ используется для выявления остеохондральных дефектов, образованных в результате остеонекроза.
Практические рекомендации
У спортсменов-атлетов, обратившихся для исследования, УЗИ может быть использовано для оценки толщины синовии, определения объема внутрисуставного выпота, наличия компрессии синовиальной складки, выявления костно-хрящевых повреждений (пателлофеморальных или тибиофеморальных); при УЗИ можно исследовать мениски и выявлять «суставные мыши» - остеохондромные тела.
Подагра
УЗИ при подагре выявляет утолщение синовиальной оболочки, выпот в полости сустава. При хроническом заболевании могут визуализироваться костные эрозии. Подагрические тофусы редко выявляются в коленных суставах.
Хондрокальцинозы
При хондрокальцинозе поражается гиалиновый хрящ или мениски. Эхографическая картина поражения менисков обсуждалась ранее. При исследовании гиалинового хряща может выявляться гиперэхогенная линейная структура кальцификации, расположенная параллельно костной поверхности. Эти находки могут сочетаться с истончением хряща, выпотом в полость сустава и синовиальной пролиферацией. УЗИ в диагностике патологии гиалинового хряща может быть более чувствительно, чем обзорная рентгенография.
Пигментный виллонодулярный синовит (PVNS)
Эта патология может быть представлена локальным солитарным мягкотканным внутрисуставным образованием (рис. 9.40), а при наличии внутрисуставного выпота можно визуализировать узловые разрастания синовиальной оболочки.
Ганглии
Ключевые моменты
Ганглии покрыты соединительнотканной оболочкой, обычно содержат муцинозную жидкость, редко соединяются с полостью сустава. Ганглии могут образовываться в результате мукоидной дегенерации соединительной ткани. В отличие от ганглия оболочка синовиальных кист содержит синовиальные клетки, внутри определяется жидкость; кисты могут сообщаться и не сообщаться с полостью сустава.
Ганглии покрыты соединительнотканной оболочкой, обычно содержат муцинозную жидкость, редко соединяются с полостью сустава. Ганглии могут образовываться в результате мукоидной дегенерации соединительной ткани. В отличие от ганглий оболочка синовиальных кист содержит синовиальные клетки, внутри определяется жидкость; кисты могут сообщаться и не сообщаться с полостью сустава. Они могут образовываться из отрогов синовиальной оболочки суставов или околосуставных сумок. Клинические проявления кист и ганглиев одинаковы и обусловлены масс-эффектом.
Ганглии вокруг коленного сустава обычно развиваются из верхнего большеберцово-малоберцового сустава и вызывают сдавление мышц, сухожилий и нервных стволов. В большинстве случаев ганглии существуют бессимптомно, в редких случаях у пациентов развивается парез стопы или «хлопающая стопа» в результате сдавления малоберцового нерва. Нередко ганглии исходят из полости сустава из волокон передней или задней крестообразных связок. Обычно они располагаются в межмыщелковом пространстве рядом с крестообразными связками. Клинически у таких пациентов могут наблюдаться отек в области коленного сустава, ограничения движения, связанные с болью в результате ущемления ганглия между крестообразными связками. Ганглии могут развиваться из жирового тела Гоффа, располагаться вокруг сухожилия надколенника, создавая припухлость в области передней поверхности коленного сустава или симулируя опухоль мягких тканей (рис. 9.41).
При эхографии ганглии всегда визуализируются в виде дольчатого, с четким контуром гипоэхогенного образования с или без внутренних перегородок. Образование может иметь связь с проксимальным малоберцовобольшеберцовым сочленением в виде тонкой ножки внутри длинной малоберцовой или передней большеберцовой мышц.
В клинически неясных случаях можно провести диагностическую тонкоигольную аспирацию под ультразвуковым контролем. Аспират обычно содержит очень густую, вязкую жидкость с высокой концентрацией гиалуроновой кислоты.
Опухоли костей
Опухоли костей лучше выявляются при МРТ. Ультразвук тем не менее может быть полезен для уточнения взаимоотношений мягкотканных образований, хрящевых экзостозов, костных образований и сосудисто-нервных стволов или прилежащих суставных поверхностей. Кроме того, УЗИ может исключить тромбоз глубоких вен, особенно подколенной вены, развившийся на фоне хронического сдавления.
«Суставные мыши» (хондромные тела)
«Суставные мыши», или хондромные тела, при эхографии определяются в виде гиперэхо-генных структур различного размера и обычно визуализируются в синовиальных заворотах (рис. 9.42) или в кистах Бейкера. Наиболее четко «суставные мыши» выявляются при наличии выпота в полости сустава, при этом возможно уловить перемещение хондромных тел над костной поверхностью. Подвижность «суставных мышей» легко увеличить градуированным давлением датчика на исследуемую область. «Суставные мыши» образуются в результате фрагментации остеофитов при остеоартрозе, костно-хрящевых переломах или повреждениях хряща в денервированном суставе, а также могут ассоциироваться с синовиальным остеохондроматозом.
