Главная
Диагностика внутрисуставного выпота
Технология УЗИ тазобедренного сустава общепризнана. Визуализация, безусловно, хуже, чем при исследовании у детей; однако переднее пространство сустава можно идентифицировать четко и проводить точные измерения (рис. 8.5-8.7). В тех случаях, когда нога пациента слишком крупная или имеется ее отек, можно пренебречь «золотым стандартом» проведения УЗИ костно-мышечной системы - исследования с помощью высокочастотного датчика и использовать обычный конвексный датчик более низкой частоты (рис. 8.8).
Так же, как и у детей, наличие асимметрии более значимо, чем количественные характеристики для диагностики выпота. В некоторых случаях провести сравнение суставов невозможно (см. рис. 8.7). Например, необходимо исследовать тазобедренный сустав с определенной симптоматикой для выявления растяжения капсулы сустава жидкостью, а с контралатеральной стороны у пациента установлен искусственный сустав (рис. 8.9 и 8.10). Толщина полоски жидкости при измерении на уровне шейки бедренной кости в норме не должна превышать 5 мм по данным Moss и соавт. По данным других авторов, разброс значений расстояния от шейки до капсулы сустава составляет 4-10 мм. Измерения реально проводить только на нативных суставах, так как послеоперационные размеры псевдокапсулы могут существенно различаться. По данным автора главы, расстояние более 5 мм между костной поверхностью и передней поверхностью капсулы сустава является высокочувствительным, однако недостаточно специфичным признаком заболевания. Значение 1 см обладает более высокими дискриминирующими свойствами, особенно для выявления изменений в послеоперационном периоде, когда целостность тканей нарушена, и поэтому трактовка изменений может оказаться затруднительной.
Послеоперационные осложнения
В раннем послеоперационном периоде зоны низкой эхогенности могут быть представлены гематомами или септическими очагами, которые можно дифференцировать с помощью аспирации под ультразвуковым контролем. Проведение биопсии/аспирации крайне нежелательно при подозрении на наличие сепсиса, так как пункция гематомы может привести к ее инфицированию. В поздний послеоперационный период УЗИ может быть использовано для выявления выпота, а также для проведения контролируемой биопсии псевдокапсулы при подозрении на наличие инфекции. He всегда наличие выпота означает появление инфекционных осложнений или нестабильности сустава. В некоторых случаях выпот исчезает на фоне консервативного лечения. Простая аспирация может помочь дифференцировать септические осложнения и асептическую нестабильность, однако биопсия синовиальной оболочки первична в диагностике. Eisler и соавт. при сопоставлении с интраоперационными данными определили, что чувствительность биопсии капсулы составляет 67%, специфичность - 68%, предсказательная ценность положительного теста - 22%, предсказательная ценность отрицательного теста - 94%. По данным Taylor и Beggs, напротив, точность тонкоигольной аспирации была выше и составила 95%. Оптимальным является забор трех аспиратов тремя разными иглами. Это уменьшает вероятность появления ложноотрицательных результатов.
Практические рекомендации
В позднем послеоперационном периоде УЗИ поможет выявить выпот в сустав и осуществить направленную биопсию псевдокапсулы при подозрении на наличие инфекции.
Другими осложнениями после имплантации искусственного сустава являются следующие.
Патология синовиальной оболочки
УЗИ не является идеальным методом для исключения фокальных поражений синовиальной оболочки, хотя подобные изменения могут быть случайно выявлены при проведении УЗИ с другими целями. В тазобедренном суставе часто встречаются синовиальный остеохондроматоз и пигментный виллонодулярный синовит. Виллонодулярный синовит не имеет специфических ультразвуковых признаков, однако при наличии крупного образования с синовиальной структурой, связанного с суставной полостью у 40-60-летних пациентов, диагноз виллонодулярного синовита весьма вероятен. Синовиальный остеохондроматоз - это метаплазия синовиальной оболочки, в результате которой длинные сосочки синовиальной оболочки развиваются изначально в виде хрящевых структур, а затем в них появляются участки оссификации. Оссифицированнные или хрящевые сосочки могут отрываться и становятся хондромными телами или «суставными мышами». Ультразвуковой диагноз устанавливается при наличии множества хондромных тел. Отрицательный результат УЗИ не может исключить данный диагноз, так как в 10% случаев болезни кальцификация синовии отсутствует. Кроме того, не все участки синовиальной оболочки могут быть доступны для проведения УЗИ. К тому же очень мелкие инородные тела могут не давать акустической тени, тогда диагноз вызывает затруднения. Хондромные тела необходимо дифференцировать с пузырьками газа в полости сустава. При движении суставных поверхностей можно успешно дифференцировать пузырьки газа и хондромные тела по различной реакции на движение. Предполагается, что при выявлении внутрисуставного выпота можно использовать УЗИ для скрининга рентгенонегативных внутрисуставных переломов шейки бедра. Однако не все переломы сопровождаются выпотом в сустав.
Бурситы
В области тазобедренного сустава описано около 20 околосуставных сумок. Наиболее важными с точки зрения клинициста являются подвздошно-поясничная, вертельная (рис. 8.11), средняя подъягодичная (рис. 8.12), малая подъягодичная и седалищная сумки. Подвздошно-поясничная сумка имеет сообщение с полостью тазобедренного сустава между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками. Сумка иногда распространяется вперед, в область таза, иногда - в забрюшинное пространство. Исследование в аксиальной плоскости пространства позади бедренных сосудов позволяет выявить перерастянутую сумку. При отсутствии инфекции введение стероидов под ультразвуковым наведением может уменьшить болевые ощущения.
Вертельная сумка расположена глубже подвздошно-большеберцового тракта. При сканировании в сагиттальной или аксиальной плоскости в положении пациента лежа на боку можно выявить воспаленную сумку, расположенную по латеральному и заднелатеральному краю большого вертела. Во время исследования не нужно оказывать излишнее давление на мягкие ткани, так как можно сдавить слабо наполненную сумку и не увидеть ее. Крупные, перерастянутые жидкостью сумки встречаются редко, за исключением случаев с наличием послеоперационных изменений. Чаще появляется слоистость утолщенной синовии без значительного выпота, при этом сумка может плохо дифференцироваться от окружающей клетчатки. В этом случае помогает сравнительное исследование контралатеральной стороны и сопоставление эхографической картины, клинических и пальпаторных данных, при которых может выявляться локальная болезненность.
Бурсит вертельной сумки необходимо дифференцировать с таковым средней подъягодичной сумки, который дает аналогичную клиническую картину. Бурсит средней поъягодичной сумки часто встречается у пожилых пациентов и может быть связан с тендинопатией сухожилия средней ягодичной мышцы. Увеличение сумки, локальная болезненность определяются по переднелатеральному краю большого вертела, что позволяет дифференцировать данное состояние от вертельных бурситов. Работ по сравнению эффективности УЗИ и MPT в диагностике этих состояний нам не встречалось. Низкая воспалительная активность при этих бурситах позволяет предположить, что MPT в режиме подавления сигнала от жировой ткани может иметь более высокую чувствительность (рис. 8.12 и 8.13), однако УЗИ имеет преимущество, так как позволяет сравнивать выявленные изменения с клиническими данными, а также проводить лечение под контролем визуализации. Кальцифицирующая тендинопатия в данной области встречается редко; более подвержены изменениям сухожилия большой и средней ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому вертелу.
Седалищные бурситы встречаются реже, чем остальные бурситы. Клинически болезненность возникает сзади и может сопровождаться симптомами ишиаса. Седалищная кость является отличным ультразвуковым ориентиром для выявления сумки, хотя большая глубина залегания у тучных пациентов может препятствовать нормальной визуализации данных структур. Необходимо тщательно идентифицировать седалищный нерв во время проведения инъекций в сумку для того, чтобы избежать его ятрогенного повреждения.