Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Аспирационная техника УЗИ тазобедренного сустава


Ввиду того что практически невозможно, с точки зрения авторов, дифференцировать простой синовит от более серьезных заболеваний, сопровождающихся выпотом в сустав, необходимо проводить аспирацию любой внутрисуставной жидкости. Технология аспирации выпота в тазобедренном суставе у детей хорошо известна, занимает достаточно мало времени, малоинвазивна. Местно используется крем с анестетиком сразу по прибытии пациента в госпиталь. Требуется немного времени для обучения сестры приемного покоя навыкам нанесения крема с анестетиком на нужное место. Оптимальное время между нанесением анестетика на кожу и проведением манипуляции зависит от вида крема и в среднем составляет 20-90 мин. Успех проводимой манипуляции зависит от точности выбора точки по передней поверхности капсулы, где определяется максимальное растяжение капсулы жидкостью. Затем проводится аспирация «вслепую», но с точным знанием места максимального скопления аспирата.
Практические рекомендации
Требуется немного времени для обучения сестры приемного покоя навыкам нанесения крема с анестетиком на нужное место.

Для определения точки пункции существует несколько приемов. В любом случае необходимо держать датчик вертикально к поверхности кожи. При строго вертикальном положении датчика относительно жидкостного слоя игла также идет в вертикальном направлении. Угол, под которым производится пункция, должен совпадать с углом проведения аспирации. Отклонение от угла в 90° нежелательно.
Согласно первой методике производится разметка центральных отделов переднего и заднего краев датчика в его положении над слоем жидкости. Середина линии между двумя этими крайними точками и будет точкой введения иглы. В модификации Berrman отмечается точка и линия посередине боковых теней от поверхности датчика. Пункционная точка должна находиться на этой линии. Более точно произвести разметку можно надавливая каким-либо маленьким предметом (например, скрепкой) на кожу под датчиком. В том месте, где тень от скрепки пересечет выпот в самой объемной его части, и следует производить пункцию. Другим полезным приемом является легкое надавливание маленьким датчиком на место максимального скопления жидкости. Затем датчик быстро удаляется. На коже остается след от поверхности датчика. В центре отметки и будет находиться точка для пункции. Если суммировать эти методики, можно добиться очень точного определения оптимальной для пункции точки. «Золотым стандаром» должно стать следующее положение: датчик нельзя убирать до тех пор, пока не будет намечена точка для пункции в месте максимального скопления жидкости. После удаления датчика обрабатывается поверхность кожи, пункция производится в намеченной точке под углом 90° без ультразвукового наведения. Аспирация должна быть максимально полной, что позволяет добиться быстрого уменьшения симптомов и сокращает сроки пребывания в клинике. Имеются данные о наличии высокой степени корреляции между объемом выпота, интенсивностью боли, ограничением движений в суставе и внутрисуставным давлением.
Практические рекомендации
Еще одним эффективным техническим приемом определения точки пункции сустава является прием с легким надавливанием датчика на поверхность в области максимального скопления жидкости. Если затем быстро убрать датчик, на коже останется след от основания датчика, при этом точка в центре следа будет соответствовать точке проведения пункции.

Транзиторный синовит
Ключевые моменты
Диагноз транзиторного синовита можно поставить только методом исключения других, более серьезных заболеваний, при этом признаки и симптомы синовита должны исчезнуть без каких-либо осложнений.

Диагноз транзиторного синовита можно поставить только методом исключения других, более серьезных заболеваний, при этом признаки и симптомы синовита должны исчезнуть без каких-либо осложнений. Дети обычно жалуются на боль и ограничения движения в суставе в течение 1-7 дней. В 0,2-25% случаев заболевание имеет рецидивный характер. Описываются сезонные колебания частоты заболеваний, в основном связанные с респираторными инфекциями, хотя исследования в Оксфорде это не подтверждают. Примерно в 75% случаев у детей выявляется внутрисуставной выпот. Выпот встречается чаще у мальчиков, при этом соотношение частоты его встречаемости у мальчиков и девочек составляет 2,5:1. Нет предпочтительного поражения какой-либо стороны. Процесс обычно разрешается у 75% заболевших в течение 2 нед. Более длительное существование воспалительного процесса предполагает наличие более серьезного заболевания, в первую очередь необходимо исключать болезнь Пертеса.
Ключевые моменты
Транзиторный синовит обычно проходит у 75% заболевших в течение 2 нед. Более длительное существование воспалительного процесса предполагает наличие серьезного заболевания, при этом в первую очередь необходимо исключать болезнь Пертеса.

Септический артрит
Из-за крайне негативного, разрушительного воздействия бактериальной инфекции на сустав необходима как можно более ранняя диагностика. Обычно выпот в сустав имеет повышенную эхогенность, синовиальная оболочка утолщена. Выявление взвеси в полости, при условии что у пациента не было травмы и в полости сустава не должно быть крови, очень подозрительно на наличие септического артрита; утолщение капсулы по передней поверхности встречается в 50% случаев. Последний признак может выявляться и при транзиторном синовите. Хотя в большинстве случаев выпот в полости сустава при септическом артрите имеет высокую эхогенность, иногда встречаются случаи анэхогенного выпота. Четких разграничивающих клинических и ультразвуковых признаков септического и транзиторного синовита нет, поэтому всегда наличие выпота в суставе является показанием к проведению диагностической аспирации. В тех случаях, когда клинически септический артрит весьма вероятен, а ультразвуковые исследования не информативны, следует проводить МРТ.
Болезнь Пертеса
Практические рекомендации
Разница значений толщины суставного хряща между двумя тазобедренными суставами 3 мм значима для постановки диагноза болезни Пертеса.

При УЗИ при болезни Пертеса выявляются: выпот, утолщение хряща головки бедренной кости, фрагментация эпифиза и увеличение передней антеверзии бедра. Разница показателей толщины суставного хряща между двумя тазобедренными суставами более чем 3 мм значима для постановки диагноза болезни Пертеса. Учитывается только толщина хряща головки бедренной кости. Измерения лучше проводить спереди, где головка бедренной кости не экранируется вертлужной впадиной. Отсутствие асимметрии не исключает диагноз, так как болезнь может быть двусторонней. Выпот обычно бывает на ранних стадиях болезни.
Болезнь Пертеса необходимо дифференцировать с дисплазией Meyer, болезнью неизвестной этиологии. Эта болезнь более известна как эпифизарная дисплазия головки бедренной кости. Основной рентгенологической находкой является неровность поверхности эпифиза головки бедренной кости. Выпота обычно нет. Мальчики болеют в пять раз чаще девочек, у некоторых выявляются разнообразные симптомы, но «утиная походка» наблюдается не всегда. Признанным звеном патогенеза является гипоплазия хряща проксимального эпифиза с замедленным появлением единичных или множественных центров окостенения. Процесс обычно доброкачественный, часто билатеральный и симметричный. Тазобедренный сустав развивается нормально, таким образом, в возрасте 5-6 лет у детей определяются круглые эпифизы немного уменьшенной высоты.
Эпифизеолиз бедренной кости
Эпифизеолиз бедренной кости встречается у детей более старшего возраста, чем транзиторный синовит или болезнь Пертеса: средний возраст, по данным многих исследований, составляет 11 лет, в то время как средний возраст при болезни с транзиторным синовитом или с болезнью Пертеса составляет 6-7 лет. Ультразвуковыми признаками болезни являются: «ступенька» по передней поверхности кости и уменьшение расстояния между передней губой вертлужной впадины и метафизом бедренной кости. Выпот наблюдается примерно в половине случаев и чаще встречается при остром начале заболевания. Рентгенография в прямой проекции не выявляет смещение в 14% случаев, поэтому необходима укладка в положение «лягушки». УЗИ позволяет аккуратно измерить эпифизарное смещение, определить степень укорочения метафиза при остром эпифизеолизе, причем без использования ионизирующего излучения. При хроническом эпифизеолизе бедренной кости измерение эпифизарного смещения неинформативно из-за метафизарного ремоделирования.
Практические рекомендации
При хроническом эпифизеолизе бедренной кости измерение эпифизарного смещения неинформативно из-за метафизарного ремоделирования.

Роль MPT в диагностике хронического эпифизеолизе бедра до конца не установлена. В T1-взвешенном изображении в аксиальном срезе по шейке бедра очень хорошо определяются степень смещения и объем формирующейся новой костной ткани в периостальнои зоне. В простых случаях MPT может не давать дополнительной информации, однако в сложных случаях может играть определенную роль.
Другие заболевания
УЗИ может выявлять травматический разрыв проксимального, бедренного и плечевого эпифиза во время родовой травмы. Эхография может также использоваться для диагностики хронического ювенильного артрита, особенно для определения степени выраженности синовита перед синовэктомией. У детей старшего возраста при наличии щелчка в тазобедренном суставе при УЗИ может выявляться патологическое толчкообразное движение подвздошно-большеберцового сухожильного тракта поверх большого вертела или большой ягодичной мышцы и сопутствующее утолщение и снижение эхогенности подвздошно-большеберцового тракта. Щелчок при патологическом смещении пояснично-подвздошной мышцы может быть получен при изначальном сгибании и наружной ротации в тазобедренном суставе, а затем при возвращении конечности в нормальное анатомическое положение. Для воспроизведения щелчка сухожилия пояснично-подвздошной мышцы пациент укладывается на бок, на здоровую сторону. Осуществляется отведение щелкающего сустава, активное его сгибание и разгибание до тех пор, пока не начнет визуализироваться сухожилие. Причину данной патологии при УЗИ выявить невозможно, требуется комплексное обследование; особенно эффективна в данном случае MPT.
Протокол визуализации при патологии тазобедренного сустава у детей
При обзорной рентгенографии плохо выявляется выпот в суставе, поэтому у детей до 8-летнего возраста для скрининга обычно используется УЗИ. У детей после 8 лет для выявления эпифизеолиза бедренной кости может быть полезной рентгенография. В некоторых центрах применяются срезы только при укладке пациента в положение «лягушки» на спине, при которой возможна диагностика большинства значимых патологических процессов, в том числе и болезни Пертеса. При наличии выпота производится аспирация жидкости с целью исключения сепсиса. После аспирация, если симптоматика исчезает и не возникает вновь, необходимость в повторных исследованиях отпадает. В случаях сохранения симптомов необходимы активное наблюдение и повторные исследования для исключения болезни Пертеса или асептического остеомиелита.
В случаях отсутствия выпота при УЗИ необходимо искать другую причину боли в тазобедренном суставе, исключать дискоз, другую патологию позвоночника или коленного сустава. Клинически боль в тазобедренном суставе все же наиболее часто подразумевает поражение именно тазобедренного сустава, поэтому если имеется устойчивая симптоматика, а диагностическая проблема не решена, необходимо проведение МРТ.