Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава


Классификация врожденного вывиха по Graf
Ключевые моменты
Метод определения формы и размера вертлужной впадины у маленьких детей, предложенный R.Graf, требует очень правильной укладки пациента для получения срезов строго в коронарной плоскости.

Reinhardt Graf, австрийский хирург-ортопед, предложил метод определения формы и размеров вертлужной впадины у маленьких детей. Технология проведения исследования требует тщательной укладки ребенка для получения срезов строго в коронарной плоскости (рис. 7.1). Младенец находится в мягком лотке, на здоровом боку, с согнутой в тазобедренном суставе на 90° исследуемой ногой. Ультразвуковой датчик помещается в коронарной плоскости параллельно позвоночнику. Срез должен быть сцентрирован на головке бедренной кости по латеральному краю подвздошной кости (рис. 7.2). Во время исследования необходимо, избегая ротации, постоянно соотносить получаемое изображение и положение пациента, стараясь все время удерживать изображение в коронарной плоскости. Для получения нормального изображения необходимы основательные знания анатомии сустава. Если эхограмма выполнена некорректно, поверхность подвздошной кости кажется изогнутой, а хрящ в виде Y-образной структуры в глубине вертлужной впадины не визуализируется. Наклоняя датчик вперед и назад, можно получать искусственно более мелкую или более глубокую вертлужную впадину (рис. 7.3 и 7.4). Технологию исследования сложно излагать, легче показать все практически. Необходима определенная тренировка под наблюдением специалиста.
Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Практические рекомендации
В процессе проведения исследования по методике Graf необходимо избегать смещения от коронарной плоскости, постоянно сопоставляя полученное изображение на экране и положение датчика.
Практические рекомендации
Если исследование проводится некорректно, поверхность подвздошной кости выглядит изогнутой, а в глубине вертлужной впадины не визуализируется Y-образная структура суставного хряща.

При получении адекватного изображения в коронарной плоскости можно приступить к измерениям на твердых копиях или непосредственно на экране. На большинстве ультразвуковых аппаратов возможно проводить линии и измерять углы. В некоторых из них имеется программное обеспечение специальных угловых измерений по Graf, однако наличие подобных программ не принципиально. Первая линия, названная базовой, рисуется по латеральному краю наружного контура подвздошной кости. Вторая линия проходит вдоль крыши вертлужной впадины. Она соответствует латеральному краю крыши вертлужной впадины. Затем проводится линия вертлужной губы от латерального угла вертлужной впадины по касательной линии к головке бедренной кости, вдоль вертлужной суставной губы до ее фиброзно-хрящевого края. Затем измеряются углы между базовой линией (а) и линией вертлужной губы (р) (рис. 7.5).
Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Практические рекомендации
При измерении по Graf угол а является углом между базовой линией, проведенной вдоль латерального края контура подвздошной кости, и линией, соответствующей латеральному краю крыши вертлужной впадины; угол (3 образован базовой линией и линией вертлужной губы, проведенной от латерального угла вертлужной впадины по касательной к головке бедренной кости, вдоль вертлужной губы, до ее фиброзно-хрящевого края.

Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Методика измерения, предложенная R. Graf, имеет массу сторонников и в Центральной Европе используется наиболее часто. Однако она имеет ряд недостатков. Получение точного среза в коронарной плоскости требует хорошего навыка, опыта и тщательности проведения исследования. Разделение на различные диагностические группы зависит от значений измеряемых углов и малейшая неточность или нарушение технологии приводят к неправильному лечению. Исследования показали слабую воспроизводимость проведения линий и большой межиндивидуальный разброс, особенно при проведении линии вертлужной губы и определении угла р. С другой стороны, выполнение требований к особо тщательной укладке ребенка, проведение точных измерений повышают общее качество УЗИ.
Другие методики измерений
Описаны и другие методики измерений. Morin использует тот же коронарный срез, что и Graf, и ту же базовую линию по подвздошной кости. Затем проводятся две линии, параллельные базовой линии, по касательной к наиболее удаленным точкам поверхности головки бедренной кости. Измеряются расстояния между двумя параллельными линиями, ограничивающими головку бедренной кости, затем измеряются части головки ниже базовой линии - «погруженной» части головки. Процент «покрытия» головки определяется в виде соотношения размера «погруженной» части к общему размеру головки (рис. 7.6). Разброс нормальных значений данного соотношения составляет 46-52% (рис. 7.7).
Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Практические рекомендации
В соответствии с методикой измерения Morin определяется коэффициент покрытия головки в виде соотношения диаметра «погруженной» в подвздошную кость части головки к полному диаметру головки, который измеряется между двумя линиями, параллельными базовой, проведенными по касательной в наиболее удаленных точках головки. Коэффициент 46% считается допустимым, 52% - совершенно нормальным.

Некоторые авторы используют поперечный размер вертлужной впадины в качестве количественной характеристики размера вертлужной впадины. Возможно, что эти измерения могут дополнять основные в спорных случаях.
Дислокация по Frank определяется как нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Динамическое УЗИ во время манипуляции с тазобедренным суставом может показать способность головки бедренной кости возвращаться на место в определенных положениях или невозможность ее возвращения на место при наличии препятствия (рис. 7.8 и 7.9).
У некоторых детей с дисплазией имеется выемка по верхнему краю вертлужной впадины. Это может служить признаком тяжелой формы дисплазии (рис. 7.10).
Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Практические рекомендации
У некоторых детей с дисплазией имеется выемка по верхнему краю вертлужной впадины. Это может служить признаком тяжелой формы дисплазии.

Динамические исследования
Ультразвуковое описание формы, глубины, линии вертлужной впадины воспроизводимо, поэтому эти параметры можно сравнивать как у разных пациентов, так и при динамическом исследовании одного и того же ребенка. При этом существуют хорошие предпосылки для динамического исследования стабильности сустава. Подвывих и интермиттирующая дислокация выявляются при динамическом исследовании. Эхография проводится при движении в суставе, а также при специфическом надавливании датчиком в направлении, усиливающем подвывих в суставе. Engesaeter и соавт. показали, что динамическое исследование тазобедренного сустава обладает высокой прогностической ценностью клинического исхода. Применялись разные методы, большинство исследований проводилось в коронарной плоскости, при этом оценивался эффект давления датчика в направлении, при котором происходит вывих головки из полости сустава (рис. 7.11). Оказываемое давление было вполне умеренным и не вызывало дискомфорт у детей. Движения могли быть различными, но при этом удавалось фиксировать небольшие изменения в положении головки (смещение на 1-2 мм) (рис. 7.12). Исследования в динамике проводились в течение нескольких недель. Если нестабильность исчезала в течение первых 1-3 нед, то это расценивалось как норма. При смещении на 1 мм, которое определялось дольше 2-3 нед, рекомендовалось лечение.
Примечательно, что исследователи, проводившие ранее только морфометрические измерения, в настоящий момент добавили в свой арсенал динамическое исследование. Te же, кто пропагандировал только динамическое исследование, стали дополнительно проводить измерения статичного сустава.
Технология ультразвукового исследования врожденных дисплазий тазобедренного сустава

Тщательное измерение и лечение, основанные на классификации Graf, действительно приводят к высокому проценту излечения. Te исследователи, которые возражают против морфометрии, динамических исследований и активного раннего выявления, получают более низкие показатели успешности лечения.
Ошибки
Измерения тазобедренного сустава отчетливо зависят от положения датчика. На рис. 7.13 представлен тот же сустав, что и на рис. 7.2, но при небольшом отклонении среза от коронарной плоскости.