Главная
Наиболее часто встречается синдром карпального канала и синдром канала Guyon.
Синдром карпального канала
Задней стенкой карпального канала являются кости запястья, спереди канал формирует удерживатель сухожилий сгибателей (поперечная связка запястья), который прикрепляется к ладьевидной кости и кости-трапеции с лучевого края запястья и к гороховидной кости и крючку крючковидной кости по локтевому его краю. В карапальном канале проходят восемь сухожилий и срединный нерв, который лежит сразу за удерживателем сухожилий сгибателей. Любое состояние, приводящее к повышению давления внутри канала, может сопровождаться сдавлением нерва. При наличии хронического сдавления развивается моторная и сенсорная дисфункция. Независимо от причин, приводящих к сдавлению нерва, срединный нерв претерпевает морфологические изменения, которые начинаются с отека и заканчиваются фиброзом.
Ультразвуковые изменения при синдроме карпального канала хорошо известны. Их обычно делят на изменения, влияющие на состояние срединного нерва, удерживателя сухожилий сгибателей и на содержимое канала.
Изменения срединного нерва
Размеры. При синдроме карпального канала срединный нерв утолщен за счет отека в проксимальной части карпального канала и уплощен в дистальной. Увеличение площади сечения свыше 10 мм2 диагностически значимо. Дистальное уплощение сухожилия (определяемое в виде отношения поперечного и переднезаднего размера в поперечном срезе) также может подтвердить диагноз синдрома карпального канала (рис. 6.23 и 6.24).
Эхоструктура срединного нерва. Общая эхогенность ткани нерва снижается, волокнистость внутренней структуры сглаживается. В более выраженных случаях при допплерографии отмечается повышение васкуляризации внутри нервного ствола (рис. 6.25).
Патологические изменения удерживателя сгибателей (поперечной связки запястья). Наиболее часто выявляется ладонное выбухание удерживателя сгибателей, возникающее в результате повышения давления внутри канала. Наличие выбухания оценивается обычно на уровне дистального отдела карпального канала. На этом уровне проводится условная линия между кончиком крючка крючковидной кости и бугорком кости-трапеции. Определяется наибольшее расстояние между этой линией и удерживателем сгибателей. Увеличение этого расстояния свыше 4 мм считается патологическим.
Содержимое карпального канала
Наиболее частой причиной развития синдрома карпального канала является теносиновит сухожилий сгибателей. УЗИ выявляет воспалительные изменения сухожильного влагалища в виде гипоэхогенного ободка вокруг сухожилий, которые на этом фоне лучше дифференцируются от окружающих тканей (рис. 6.26). В редких случаях выпот в сухожильном влагалище определяется в виде анэхогенного скопления жидкости. Количество допплеровских сигналов при цветовом картировании зависит от степени гипертрофии паннуса и его биологической активности. Приобретенные мягкотканные фокальные образования также могут легко диагностироваться с помощью УЗИ. Наиболее распространенными находками являются ганглии, которые представлены типичной полицикличной анэхогенной структурой без отраженных допплеровских сигналов внутри. Другими мягкотканными образованиями являются гигантоклеточные опухоли оболочки сухожильного влагалища или амилоидные отложения. Врожденные дефекты могут также приводить к сдавлению срединного нерва. Описан тромбоз срединной артерии как причина развития синдрома карпального канала. Аномальные мышцы с характерной мышечной структурой, идущие рядом с сухожилиями, могут симулировать опухолевое образование.
В силу того что обычно при синовитах срединный нерв в большинстве случаев не смещается, контролировать ультразвуком инъекции в карпальный канал нет необходимости. У отдельных пациентов с отеком ладонной поверхности кисти ультразвуковой контроль при пункции необходим для того, чтобы не повредить нерв. Мы предпочитаем маркировать ход срединного нерва под ультразвуковым наведением, а не контролировать процесс инъекции. Оценка послеоперационных изменений достаточно сложна. Удерживатель сухожилий сгибателей выглядит утолщенным и гипоэхогенным, в то время как срединный нерв смещается более поверхностно и к середине (рис. 6.27). Врач УЗИ должен быть информирован о том, какое оперативное вмешательство было произведено. Выявление частично рассеченного ограничителя не может быть признано неадекватным рассечением, так как при некоторых видах операций связка рассекается двумя параллельными разрезами (проксимальным и дистальным). Выявление гипоэхогенной зоны вокруг нерва после оперативного вмешательства может быть обусловлено развитием фиброзной ткани, но все-таки при этом необходимо проводить клинико-эхографические корреляции. Аналогичные ультразвуковые изменения могут выявляться без клиники синдрома карпального канала.
Синдром канала Guyon
Канал Guyon располагается по медиальному краю ладони и образован удерживателем сухожилий, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В канале располагаются локтевой нерв и локтевая артерия. Эхография хорошо дифференцирует анатомические структуры -пульсирующую локтевую артерию, расположенную по латеральному краю, и локтевой нерв. Высокочастотные датчики с высоким разрешением делают возможной визуализацию терминальных ветвей разделившегося локтевого нерва.
При наличии туннельного синдрома локтевой нерв может быть сдавлен в результате различных патологических процессов, например при наличии опухолевого образования, переломов или в результате хронической наружной компрессии, как, например, бывает при частой езде на велосипеде. Объемные образования, вызывающие компрессию нерва, могут быть выявлены при УЗИ. Основными причинами сдавления могут быть аномально расположенные мышцы внутри канала Guyon, тромбоз локтевой артерии и ганглии. Все это доступно для визуализации при эхографии. Аномально расположенные мышцы определяются в виде гипоэхогенных мышечных пучков с характерной «мышечной» эхоструктурой. Такой вид аномалии встречается часто, поэтому для диагностики туннельного синдрома необходимо наличие клинических признаков. Тромбоз локтевой артерии дает увеличение диаметра локтевой артерии и наличие гиперэхогенных структур в просвете сосуда. При цветовом картировании допплеровские сигналы в сосудистой структуре отсутствуют. Ганглии определяются в виде небольших анэхогенных структур, вызывающих смещение локтевого нерва и артерии.