Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Травматические повреждения руки и кисти


Повреждения запястья и кисти встречаются часто и могут быть следствием бытовой, спортивной или профессиональной травмы. При этом повреждаются множественные структуры, включая кости, суставы, мышцы, сухожилия. Несмотря на то что в основном степень тяжести травмы определяется прежде всего результатами клинического обследования, методы визуализации используются на законных основаниях и прежде всего в тех случаях, когда физикальное освидетельствование затруднительно либо недостаточно информативно (детская травма, множественные переломы, резко выраженный болевой синдром, ограничивающий тщательный осмотр, и т.д.). Оба метода, MPT и УЗИ, могут выявлять повреждения мягких тканей руки и кисти. Тем не менее УЗИ с высоким разрешением имеет преимущества, прежде всего в быстроте и легкости выполнения исследования. Два фактора определяют эффективность ультразвуковой диагностики: хорошее знание нормальной ультразвуковой анатомии и патоморфологии заболевания, а также возможность использования высококлассной аппаратуры.
Переломы костей
Ключевые моменты
Стандартная рентгенография является «золотым стандартом» визуализации костной травмы. УЗИ при наличии показаний к его применению должно выполняться только после рентгенографии.

Стандартная рентгенография является «золотым стандартом» визуализации костной травмы, а УЗИ при наличии показаний к его применению должно выполняться только после рентгенографии. Перелом ладьевидной кости в 20-25% случаев не выявляется при первичной рентгенографии, что проводит к поздней диагностике. УЗИ может выявлять латентную травму, например стрессовые* переломы пястных костей, переломы ребер, ладьевидной кости. Ультразвуковой диагноз перелома ладьевидной кости сначала был основан на увеличении расстояния между кортикальным слоем ладьевидной кости и лучевой артерии. Последние исследования доказали большую эффективность прямых признаков, таких как разрыв гиперэхогенной линии, представляющей кортикальный слой ладьевидной кости и наличие локальной гематомы. УЗИ имеет ряд преимуществ перед обзорной рентгенографией в диагностике кортикальных переломов и переломов со смещением, не видимых при рентгенографии в тех случаях, когда линия перелома не направлена по касательной к плоскости излучения (рис. 6.9). При обсуждении ультразвуковой диагностики перелома ладьевидной кости необходимо подчеркнуть следующие моменты:
• Для достижения хорошей визуализации при проведении УЗИ необходимо выбрать определенные плоскости сканирования и сделать следующие срезы: переднезадний, переднезадний в положении руки со сжатым кулаком, переднезадний с медиальным отведением и прямой латеральный срез.
Травматические повреждения руки и кисти

• Если клиническая симптоматика перелома сохраняется при отрицательном результате первого УЗИ, необходимо его повторить через 2 нед. При повторном исследовании пере лом часто выявляется.
• Выявляемая часто при УЗИ локальная не ровность кортикального слоя может быть обусловлена наличием нормальной бугристости ладьевидной кости (рис. 6.10).
Травматические повреждения руки и кисти

• Наличие «ступеньки» кортикальной поверхности и/или локального выпота в полости сустава является надежным признаком повреждения ладьевидной кости. Появление сопутствующих ультразвуковых признаков гемартроза требует проведения дополнительного KT- или МРТ-исследования.
При УЗИ также возможно выявление осложнений переломов. У пациентов с переломами дистальных эпифизов лучевой или локтевой кости могут иметь место вторичные изменения: разрывы сухожилий, мышц, нервов, образование гематом в результате локального трения о костную мозоль (рис. 6.11).
Травматические повреждения руки и кисти

Повреждения капсулы и связок
Запястье

Обычно три связки заслуживают внимания ультразвукового специалиста: ладьевиднополулунная, полулунно-трехгранная и связка треугольного фиброзно-хрящевого комплекса по локтевому краю лучезапястного сустава. Визуализация последней возможна коронарным срезом по локтевому краю запястья. Связка выглядит треугольной структурой смешанной эхогенности с верхушкой, направленной медиально (рис. 6.12). В силу того что связка прикрыта, травматические повреждения диагностировать с помощью УЗИ сложно. Кроме того, мы выяснили, что даже точно измерить толщину фиброзно-хрящевой структуры сложно. Ладьевидно-полулунная связка и полулунно-трехгранная связка могут быть исследованы в аксиальной плоскости при небольшом сгибании запястья. Тыльная поверхность ладьевидно-полулунной связки всегда определяется в виде толстого гиперэхогенного тяжа, соединяющего тыльную поверхность ладьевидной кости и полулунную кость (рис. 6.13). Динамическое исследование во время локтевой или лучевой девиации кисти не приводит к увеличению расстояния между двумя костями. Диастаз между двумя запястными костями может быть выявлен только при сравнении с контралатеральной стороной. Мы считаем, что реально диагностировать полный разрыв можно только при визуализации оторванных фрагментов или при выявлении одностороннего диастаза костей, хотя данные признаки могут отсутствовать сразу после травмы. В заключение необходимо отметить, что хотя УЗИ и помогает визуализировать тыльную поверхность интактной ладьевидно-полулунной связки, его возможности в диагностике разрывов пока еще обсуждаются, поэтому KT- и MPT-артрография остаются ведущими методами выявления данной патологии.
Травматические повреждения руки и кисти
Травматические повреждения руки и кисти

Практические рекомендации
В силу того что треугольная фибрознохрящевая связка запястья прикрыта, точное измерение толщины и выявление ее травматических повреждений при помощи УЗ И затруднительны.

Кисть
УЗИ связок кисти лучше проводить с помощью маленького высокочастотного датчика, поскольку в данном месте связочно-капсульные структуры расположены очень поверхностно. Связки пястно-фаланговых и межфаланговых суставов склонны к растяжению. В норме существуют две связки, лучевая и локтевая, препятствующие смещению суставных концов во фронтальной плоскости. Ладонный фиброзно-хрящевой апоневроз препятствует переразгибанию запястья. Создается дополнительное впечатление, что периартикулярные сухожилия также играют определенную роль в стабильности сустава. Хотя при УЗИ и могут быть выявлены основные суставные связки, другие структуры, например боковые связки пястно-фаланговых суставов, не визуализируются при УЗИ в силу своих малых размеров.
Травматические повреждения руки и кисти

Растяжение связок I пястно-фалангового сустава наблюдается часто в результате спортивной травмы у игроков в волейбол, бейсбол, при занятиях контактными видами спорта. Наиболее частым механизмом травмы является резкое сгибание с вальгусной стрессовой девиацией, приводящее к дистальному разрыву локтевой боковой связки I пястно-фалангового сустава. Для получения информации о наличии отрыва кортикального фрагмента основания прокисмальной фаланги необходимо проведение рентгенографии. В случае появления дефекта Stener (интерпозиции приводящего апоневроза между сократившимися концами связки) необходимо хирургическое вмешательство с целью уменьшения степени ущемления большого пальца, которое обязательно сопровождается различными дисфункциями. УЗИ проводят в продольных и поперечных срезах в покое и во время острожного пассивного сгибания в вальгусном направлении (рис. 6.14). Дифференциальный диагноз оторвавшегося костного фрагмента и сесамовидной косточки не сложен, так как сесамовидная косточка имеет четкий, ровный контур и округлую форму, кроме того, при рентгенографии сесамовидные кости визуализируются четко. При дефектах Stener сократившаяся связка выглядит как гипоэхогенная узловая структура (рис. 6.15, а, б). Для визуализации смещенной связки оптимально сделать аксиальные срезы на уровне головки пястной кости. Разрыв лучевой боковой связки I пястно-фалангового сустава гораздо менее распространен, это повреждение может сочетаться с дефектом, аналогичным дефекту Stener в результате интерпозиции апоневроза мышцы, отводящей большой палец. Исследование боковых связок других пястно-фаланговых суставов затруднительно из-за невозможности сделать срезы во фронтальной плоскости. Достаточно четко визуализируются только боковые связки Il и локтевая боковая связка V пястно-фаланговых суставов.
Практические рекомендации
При растяжении связок пястно-фалангового сустава УЗИ проводят в продольных и поперечных срезах в покое и при сгибании с осторожным пассивным воздействием в вальгусном направлении.

Травматические повреждения руки и кисти

Травматические повреждения ладонных связок суставов часто наблюдаются при пере-разгибании. На уровне возвышения большого пальца можно выявить два вида повреждений: вывих I фаланги с разрывом ладонной связки проксимального межфалангового сустава и разрыв пястно-суставной связки. При более выраженном растяжении ладонных связок могут визуализироваться пястно-суставная связка и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти травмы требуют проведения высокоразрешающей рентгенографии для определения взаиморасположения костей (особенно сесамовидных) и отломков кортикального слоя костей. УЗИ поможет выявить разрыв ладонной связки, определить его местоположение (проксимальное или дистальное), что важно для прогноза заболевания, поскольку дистальные разрывы приводят к нестабильности сустава (рис. 6.16).
При растяжениях связок проксимальных межфаланговых суставов при рентгенографии выявляются отрывы костных фрагментов, обычно по ладонной поверхности на уровне средней фаланги. Оторванная боковая связка визуализируется в виде гипоэхогенной, с нечетким контуром структуры и при острой травме сочетается с выпотом в полость сустава.
Повреждения сухожилий
Разрывы сухожилий

Сухожилия сгибателей. Сухожилия сгибателей могут повреждаться при прямой и непрямой травме. Полный разрыв выявляется при клиническом обследовании. Ультразвук может уточнить место разрыва и определить место нахождения сократившихся концов разорванного сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв глубоких сухожилий, чуть выше места их прикрепления (рис. 6.17). При полном разрыве при УЗИ выявляется прерывание волоконистой структуры сухожилия и отсутствие движений в нем при динамическом исследовании. Необходимо быть внимательным и не принимать фиброзную ткань, заполняющую сухожильное влагалище, за остатки сухожильной ткани (рис. 6.18). В данной фиброзной ткани отсутствует характерная волокнистость структуры. Сканирование прилежащих отделов выявляет концы разорванного сухожилия в виде неоднородных гипоэхогенных, отечных структур (рис. 6.19, а). Частичные разрывы труднее диагностируются, выглядят как гипоэхогенные участки внутри сухожилия (рис. 6.19, б). MPT является более точным методом диагностики частичного разрыва.
Травматические повреждения руки и кисти

Сухожилия разгибателей. Разрывы сухожилий разгибателей в основном наблюдаются при ревматоидных теносиновитах. Наиболее часто поражается сухожилие длинного разгибателя большого пальца и разгибателя мизинца, в основном из-за их малой толщины и трения о костные выступы (о бугорок Lister и головку локтевой кости соответственно). Сухожилия разгибателей пальцев являются составной частью разгибательного механизма, в который входят сухожилия и сагиттальный апоневроз. Визуализация сухожилий оптимальна при МРТ, кроме того, при MPT визуализируются паратендинозные тяжи между ладонным апоневрозом и сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей. Данные структуры выявляются только в аксиальных срезах, впрочем, как и другие суставные структуры. Дистальный отрыв сухожилия разгибателя легко диагностируется с помощью УЗИ.
Послеоперационные изменения
Исследования в послеоперационном периоде необходимы в трех случаях:
• для определения эффективности лечения: УЗИ в подостром периоде дает возможность оценить внутреннюю структуру сухожилия;
• при клинических подозрениях на наличие нового разрыва;
• для выявления спаечного процесса. Хотя нам не встречались публикации на эту тему, однако мы считаем, что при УЗИ можно вы явить утолщение синовиальной оболочки и импинджмент на уровне суставов пальцев. Можно дополнительно выявить движения паратендинозных тканей во время скольжения сокращающегося сухожилия.
Разрывы удерживателя сухожилий
В большинстве случаев даже при мощном натяжении сухожилия не рвутся, в то время как связочная структура, удерживающая сухожилие в определенном месте (retinaculum), может быть разорвана, что приводит к нестабильности сухожилий.
Разрывы удерживателя ульнарных разгибателей запястья наиболее часто происходят у спортсменов (теннисистов), нередко наблюдаются у людей с предшествующими тендинитами, однако могут возникать и при интактных сухожилиях.
При УЗИ выявляется медиальное смещение сухожилия, при этом сухожилие будет располагаться ближе к разгибателю мизинца или медиальней головки локтевой кости. При исследовании фиброзно-костного сегмента выявляется «пустая» борозда (рис. 6.20). При подвывихе при УЗИ можно четко определить взаимоотношение борозды и смещенного сухожилия. При интермиттирующем подвывихе в покое сухожилие находится в борозде, однако при сгибании и разгибании запястья сухожилие будет значительно смещаться. При динамическом УЗИ можно легко уловить смещение сухожилия при изменении положения кисти.
Травматические повреждения руки и кисти

Разрывы латерального тяжа по тыльной поверхности пястно-фалангового сустава (дорсальной поддерживающей связки) могут происходить в результате прямой травмы или пункции либо при хронических воспалительных процессах, например при PA. В обоих случаях сухожилие разгибателя перемещается в межпястный промежуток. Необходимо тщательно исследовать пястно-фаланговые суставы как во время сгибания, так и при разгибании, так как дислокация сухожилия, отчетливо определяемая во время сгибания, может значительно уменьшаться при разгибании. Если проводить исследование сухожилий разгибателей при обычном положении рук(руки на столе ладонями вниз), этот вид повреждения может быть не диагностирован.
Практические рекомендации
Для исключения разрыва дорсальной поддерживающей связки необходимо динамическое исследование, так как при разгибании сухожилие может находиться в своем обычном месте, а смещение будет выявляться только при сгибании.

Травма связочного аппарата пальцевых фаланг
Выделяют два вида связок фиброзных влагалищ пальцев. Круговые связки (А1-А5) формируют переднюю часть костно-фиброзного канала, по которому скользят сухожилия сгибателей. Перекрестные связки (С1-СЗ) идут крест- накрест по ладонной поверхности фаланг. Круговые связки препятствуют палогическому смещению сухожилий, тем самым позволяя пальцам нормально функционировать. В функциональном плане очень важны связка А2, которая располагается в проксимальной трети проксимальной фаланги, и связка А4, которая находится на средней фаланге. В обычных условиях визуализация связки А2 зависит только от качества ультразвуковой аппаратуры. В сагиттальной плоскости эта структура представлена тонкой гипоэхогеннои полоской, расположенной кпереди от сухожилий сгибателей на уровне верхней и средней трети I фаланги. Повреждения связки обычно наблюдаются у спортсменов на IN и IV пальцах, у которых основная нагрузка приходится на сухожилия сгибателей (это в основном скалолазы, виндсерферы), либо в результате прямой травмы. УЗИ может диагностировать травму связки при выявлении переднего смещения сухожилия сгибателя с его провисанием, при этом оно не возвращается на свое обычное место по передней поверхности кортикального слоя фаланги (рис. 6.21). Наиболее часто повреждаются связки А2 и А4 с возможным вовлечением АЗ. При форсированном сгибании при разрыве связок увеличивается расстояние между сухожильными стволами и подлежащей костной поверхностью фаланги. Для связки А2 при наличии расстояния менее 3 мм вероятно наличие неполного разрыва связки, при увеличении расстояния свыше 3 мм - вероятен полный разрыв. Увеличение зазора свыше 5 мм означает комбинированный разрыв связок А2 и АЗ. Провисание сухожилия при разрыве связки А4 при наличии увеличения расстояния до 2,5 мм, означающего полный разрыв, не столь выражено. Хотя многие из этих повреждений клинически очевидны, боль и отек мягких тканей могут затруднять клиническое обследование. В тех случаях, когда повреждается только одна связка, выраженность провисания сухожилий клинически не столь очевидна. При повреждении связок обычно можно определить провисание сухожилий даже при статичном УЗИ с прямыми пальцами. Степень провисания увеличивается, если проводить УЗИ при сгибании с пассивным сопротивлением. Самым сложным является диагностика дистального разрыва связки А4, так как исследование должно проводиться при согнутом пальце. KT и MPT могут также диагностировать провисание сухожилий, однако до тех пор, пока разрыв связок не сочетается с другими травмами, УЗИ остается основным методом диагностики. Клинически с разрывами связок сложно дифференцировать теносиновиты. Если разрывы лечатся консервативно, фиброзная ткань может образовываться между сухожилием и полежащей фалангой, в результате чего нарушается сгибание пальцев. Изолированный разрыв А2 может лечиться консервативно, однако при комбинированном разрыве связок А2 и АЗ требуется хирургическое вмешательство.
Травматические повреждения руки и кисти

Повреждения боковых связок пястно-фаланговых суставов встречаются редко. Наиболее часто травмируется указательный палец, реже - мизинец. Повреждение лучевой боковой связки встречается значительно чаще, чем локтевой. На V пальце смещение оторванного конца локтевой связки через дорсальный удерживатель сухожилий может симулировать синдром Stener. Повреждения боковых связок наблюдаются также при дегенеративных изменениях в суставах.
Другие повреждения
Эхографически подкожные и мышечные гематомы выглядят в виде жидкостных коллекторов. При УЗИ посттравматический интраартикулярный выпот легко диагностируется в любом суставе кисти по наличию жидкости в полости сустава и синовиальных заворотах. Абсцессы после пенетрирующей травмы имеют негомогенную структуру с нечетким и неровным контуром и гиперваскулярным ободком. Инфицированный теносиновит определяется по выраженному отеку за счет утолщенной с гиперэхогенными включениями синовиальной оболочки, неравномерному утолщению сухожилия и неровности его контура. При сопоставлении подобной картины с клиническими данными можно легко поставить диагноз инфицированного теносиновита. Инородные тела при открытых ранениях обычно хорошо выявляются при клиническом обследовании. При подозрении на наличие инородного тела в первую очередь необходимо провести обычную рентгенографию, так как большинство инородных тел являются рентгеноконтрастными (например, металлические фрагменты). При рентгенонегативных инородных телах (инородные тела растительного происхождения или пластиковые осколки) УЗИ является методом выбора (рис. 6.22). При эхографии инородные тела выявляются в виде гиперэхогенных структур с разнообразными акустическими артефактами (дистальная акустическая тень либо артефакт «хвоста кометы») в зависимости от акустических свойств инородного тела. УЗИ поможет точно определить размеры инородного тела, взаимоотношение с анатомическими структурами (нервы, сосуды); наметить оптимальную точку для хирургической манипуляции или осуществить удаление инородного тела под ультразвуковым контролем. Дифференциальный диагноз включает наличие грануляций или посттравматических фиброзных рубцов, которые выглядят как гиперэхогенные включения без дорсальных артефактов. Посттравматические пузырьки газа могут симулировать инородные тела. Подострый или хронический воспалительный процесс, возникающий вокруг инородного тела, может давать гипоэхогенный ободок. Абсцессы вокруг инородного тела имеют эхографическую картину, которая уже была описана в данной главе. Внутри абсцесса может выявляться гиперэхогенный фрагмент - инородное тело.
Практические рекомендации
УЗИ выявляет инородное тело в виде гиперэхогенной структуры с различными дорсальными артефактами (дорсальная акустическая тень или «хвост кометы») в зависимости от акустических свойств инородного тела, поможет уточнить размеры инородного тела и взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами (нервы, сосуды); наметить точку для манипуляций или удалить инородное тело непосредственно под ультразвуковым контролем.

Травматические повреждения руки и кисти